Сравнительная оценка разных методов рекруитмента легочных альвеол при остром респираторном дистресс-синдроме

Гаджимурадов К.Н., Аббасова Е.А.

Азербайджанский Государственный Институт Усовершенствования Врачей имени А.Алиева и отделение реанимации Центральной Клинической Больницы СпецМедСлужбы Президента АР

В статье представлены результаты лечения 94 больных с острым респираторным дистресс-синдромом. С целью лечения дыхательной недостаточности 45 больным первой группы применялся стандартный режим искусственной вентиляции легких. Во 2-ой группе 23 больным  применялась протективная вентиляция легких. В 3-ю группу вошли 26 больных, которым применялась протективная вентиляция легких в интенсивном режиме. Сравнительные данные эффективности различных методов респираторной терапии показали, что повышение ДИ у больных с ОРДС наблюдается только при использовании всех положительных сторон протективной вентиляции. Интенсивный режим методики рекруитмента используемый у больных с ОРДС по сравнению со стандартным режимом ведет к более быстрому и значительному повышению дыхательного индекса.

Ключевые слова: острый респираторный дистресс-синдром, искусственная вентиляция легких.

 

Актуальность

Респираторные методы лечения, активно применяемые в последнее время у больных с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), значительно снизили смертность данной группы [1, 4]. Основная цель респираторного метода лечения заключается в обеспечении кислородной потребности, уменьшении дыхательной нагрузки и создании условий  для восстановления легочной ткани обреченной на ателектаз и воспалительные изменения [1, 2, 6]. Чтобы добиться этой цели в респираторной терапии применяют современные методики протективной вентиляции легких [3, 4, 5]. С целью улучшения результатов лечения больных с острым респираторным дистресс-синдромом необходимо тщательное изучение возможностей  протективной вентиляции легких в решении данной проблемы.

В данной исследовательской работе нами была проведена сравнительная оценка эффективности различных методов респираторной терапии у больных с ОРДС.

Материал и методы

Клинический материал составили 94 больных с острым респираторным дистресс-синдромом проходивших лечение в отделении общей реанимации Центральной Клинической Больницы Спецмедслужбы АР. Среди этой группы больных причинами возникновения ОРДС являлись сепсис (21%), контузии легких (14%), острое нарушение мозгового кровообращения (9%), хроническая почечная недостаточность (8%), пневмонии (7%), больные после тяжелых абдоминальных операций (10%), ортопедических операций (9%). Больные с острым респираторным дистресс-синдромом, которым проводилось лечение методами респираторной терапии, были разделены на 3 группы.

1-ая группа составила 45 больных. Эта группа больных проходила лечение в больнице до 2007 года. С целью лечения дыхательной недостаточности у них применялся режим вентиляции с контролем по объему аппарата искусственной вентиляции легких. При этом были использованы стандартные параметры искусственной вентиляции легких (дыхательный объем (ДО) = 10-15 мл/кг, положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) = 0 см.вод.ст. и т.д.)

Во 2-ую и 3-ю группу составили больные, прошедшие лечение в клинике после 2007-го года.

Во 2-ой группе 23 больным  применялась вентиляция с контролем по давлению, помимо этого использовались и другие ресурсы современной протективной вентиляции. К ним относятся: малый ДО (6 мл/кг), ПДКВ=10-15 см.вод.ст, давление Plato ≤35 см.вод.ст., FiO2 ≤60%, методика рекруитмента - подача дыхания короткими промежутками в течение короткого времени с высоким давлением тем самым позволяя удерживать легкие в расправленном состоянии под высоким давлением. Эта методика выполнялась с помощью нажатия и удержания кнопки “inspiration hold”. В литературе методика рекруитмента описана в следующем виде: повышение ПДКВ до 40 см.вод.ст. через каждые 8 часов и времени удерживания в этом состоянии 40 секунд.

В 3-ю группу вошли 26 больных. В лечении этих больных были использованы те же способы протективной вентиляции, как и во 2-ой группе больных. Методика рекруитмента в данной группе была выполнена  в предложенной нами модификации (интенсивного режима). Интенсивный режим методики рекруитмента проводился в течение 1-ых суток через каждые 1-2 часа, у части больных в зависимости от показателей этот режим проводили в течение 2-х суток.

Клинико-лабораторное обследование проводилось в 4 этапа: 1 этап - при поступлении в отделение реанимации; 2 этап –через 1 сутки; 3 этап –через 3-ое суток; 4 этап –в день перевода из отделения реанимации. Исследование газов артериальной и венозной крови проводилось с помощью аппарата «ABL 5-Radiometr» при этом определяли парциальное давление кислорода(РаО2), парциальное давление углекислого газа(РаСО2), количество бикарбоната(НСО3), анионный интервал (АВЕ), сатурация в артериальной крови (SaO2), сатурация в венозной крови (SvO2). Кроме того, с помощью анализаторов крови определялась фракция кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2), фракционная концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе (EtCO2), вычислялось отношение PaO2/FiO2 (респираторный индекс) и проводился мониторинг сатурации артериальной крови с помощью пульсоксиметра. За состоянием легких следили с помощью рентгенографии, компьютерной томографии «Siemens-Polymobil plus», «Siemens-Somatome Balance». С помощью инвазивных методов измеряли в динамике систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление, центральное венозное давление. Для дифференциации с кардиогенным отеком легких определяли давление заклинивания легочной артерии с помощью катетера Svan-Hans. Кроме этого больным проводился мониторинг гемодинамических показателей, температуры, EKQ, а также показателей объема, давления и частоты различных режимов искусственной вентиляции легких.

Результаты данных исследований вводили в специальные карты, для проведения статистического анализа параметрическим методом. С этой целью в группах вычислена средняя цифра (М), стандартная ошибка (+/- m), для точной оценки разницы в вариационных рядах использовали показатель Student “t”.

Результаты и обсуждение

Результаты исследованияуказаны в таблицах 1, 2 и 3.

Табл. 1.

Динамика показателей в первой группе (n-45).

Показатели

Стадии

I

II

III

IV

FiO2 (%)

70,8±2,3

-

50,0±1,3

p<0,001

43,9±0,8

p<0,001

44,5±1,1

p<0,001

PaO2 (mmHg)

71,7±1,6

-

81,4±2,3

p<0,001

74.3±2.1

p*

105,3±2,8

p<0,001

PaO2/FiO2

106,5±4,5

-

163,5±3,1

p<0.001

169,6±4,2

p<0,001

236,5±3,7

p<0.001

PaCO2 (mmHg)

41,2±1,3

-

37,2±1,5

P*

38,6±1,4

p*

39,5±0,7

p*

HCO3 (mmol/L)

21,8±0,5

-

21,5±0,7

p*

21,5±0,6

p*

21,5±0,5

p*

SvO2 (%)

79,9±0,6

-

81,0±0,6

p*

81,3±0,4

p*

81,2±0,4

p*

ABE (mmol/L)

-1,80±0,49

-

-2,26±0,65

p*

-1,8±0,6

p*

-1,73±0,52

p*

pH

7,338±0,012

-

7,384±0,015

P<0,05

7,400±0,010

p<0,01

7,415±0,005

p<0,001

ЦВД (cm H2O)

3,58±0,43

-

6,19±0,40

p<0,001

5,90±0,5

p<0.001

7,68±0,41

p<0,001

  • p – достоверность по сравнению с показателем на 1-м этапе в той же группе
  • р1 – достоверность по сравнению с показателем на том же этапе с первой группой
  • р2 –достоверность  по сравнению  с показателем на том же этапе с 2-й группой
  • * - результаты сравнения не достоверные (р*, р1*, р2*).

 Табл. 2

Динамика показателей во второй группе (n-23).

Показатели

Стадии

I

II

III

IV

FiO2 (%)

66,1±2,2

-

р1*

44,0±1,1

р<0,001

р1<0,01

45,3±1,2

р1<0,001

р1*

44,4±1,3

p<0,001

р1*

PaO2 (mmHg)

75,9±2,7

-

р1*

75,7±2,2

р*

р1*

81,4±2,4

р*

р1<0,05

113,9±3,9

p<0,001

р1*

PaO2/FiO2

117,0±5,0

-

р1*

172,0±3,5

p<0,001

р1*

179,9±3,1

p<0,001

р1*

257,5±7,6

p<0,001

р1*

PaCO2 (mmHg)

41,4±1,6

-

р1*

40,3±1,5

р*

р1*

39,6±1,2

р*

р1*

38,9±0,8

р*

р1*

HCO3 (mmol/L)

22,3±0,9

-

р1*

22,2±0,8

р*

р1*

21,5±0,8

р*

р1*

20,7±0,5

р*

р1*

SvO2 (%)

77,9±1,1

-

р1*

78,8±1,0

р*

р1<0,05

78,6±1,1

р*

р<0,01

76,5±1,3

р*

р<0,01

ABE (mmol/L)

-1,87±1,00

-

р1*

-2,81±0,76

р*

р1*

-2,1±0,8

р*

р1*

-2,38±0,55

р*

р1*

pH

7,336±0,017

-

р1*

7,375±0,017

р*

р1*

7,400±0,011

р<0,05

р1*

7,416±0,007

р<0,001

р1*

ЦВД (cm H2O)

4,76±0,58

-

р1*

6,33±0,50

р<0,05

р1*

6,70±0,4

р<0,05

р1*

6,94±0,43

р<0,05

р1*

  • p – достоверность по сравнению с показателем на 1-м этапе в той же группе
  • р1 – достоверность по сравнению с показателем на том же этапе с первой группой
  • р2 –достоверность  по сравнению  с показателем на том же этапе с 2-й группой
  • * - результаты сравнения не достоверные (р*, р1*, р2*).

Табл. 3

Динамика показателей в третьей группе (n-26).

Показатель

Стадии

I

II

III

IV

FiO2 (%)

71,9±2,5

-

р1*

р2*

44,8±1,1

р<0,001

р1<0,05

р2*

44,6±1,0

р1<0,001

р1*

р2*

44,0±1,1

p<0.001

р1*

р2*

PaO2 (mmHg)

68,5±2,6

-

р1*

р2*

78,4±2,1

р<0,001

р1*

р2*

85,6±1,7

р<0,001

р1<0,001

р2*

132,1±3,2

p<0,001

р1<0,001

р2<0,001

PaO2/FiO2

95,3±6,5

-

р1*

р2*

175,5±3,9

p<0,001

р1*

р2*

198,5±4,9

p<0,001

р1<0,001

р2<0,05

301,7±6,8

p<0,001

р1<0,001

р2<0,001

PaCO2 (mmHg)

42,1±1,2

-

р1*

р2*

40,0±1,2

р*

р1*

р2*

38,7±1,5

р*

р1*

р2*

39,1±1,0

р*

р1*

р2*

HCO3 (mmol/L)

23,0±0,8

-

р1*

р2*

22,2±0,7

р*

р1*

р2*

21,2±0,8

р*

р1*

р2*

20,4±0,6

р*

р1*

р2*

SvO2 (%)

78,4±0,9

-

р1*

р2*

77,5±0,9

р*

р1<0,01

р2*

78,1±1,0

р*

р<0,01

р2*

77,8±1,1

р*

р<0,01

р2*

ABE (mmol/L)

-0,92±0,83

-

р1*

р2*

-1,78±0,74

р*

р1*

р2*

-2,7±0,8

р*

р1*

р2*

-3,35±0,59

p<0,05

р1<0,05

р2*

pH

7,371±0,009

-

р1*

р2*

7,397±0,011

р*

р1*

р2*

7,400±0,009

Р*

р1*

р2*

7,416±0,009

р<0,001

р1*

р2*

ЦВД (sm H2O)

4,65±0,51

-

р1*

р2*

6,70±0,32

р<0.01

р1*

р2*

6,20±0,5

р<0,05

р1*

р2*

7,25±0,28

р<0,001

р1*

р2*

  • p – достоверность по сравнению с показателем на 1-м этапе в той же группе
  • р1 – достоверность по сравнению с показателем на том же этапе с первой группой
  • р2 –достоверность  по сравнению  с показателем на том же этапе с 2-й группой
  • * - результаты сравнения не достоверные (р*, р1*, р2*).

В первую очередь необходимо отметить, что анализ, проведенный на первом этапе, не выявил среди показателей никакой статистической разницы. Таким образом, можно прийти к выводу, что отсутствие видимой разницы среди групп больных с ОРДС на начальных стадиях вызвано тем, что сравнительные данные показателей, полученные в дальнейших этапах исследования являются объективными. Кроме того, необходимо отметить, что несмотря на близкие к норме значения показателя PaCO2 (выявленные на первом этапе), показатель ДИ  ниже 200, что подтверждает наличие у этих больных ОРДС.

Как видно из результатов исследований (табл.1-3), в отличие от 1-го этапа на последующих этапах во всех группах мы наблюдали статистически достоверное снижение FiO2 (29%-39%). Как известно у больных, которым проводится оксигенация, уровень PaO2 зависит от FiO2 . Убирая эту зависимость, мы используем дыхательный индекс (ДИ), чтобы объективно оценить роль респираторных методов в обеспечении организма кислородом. Анализ результатов исследований показал, что у больных 1-ой и 2-ой групп по сравнению с первым этапом в последующих этапах наблюдается динамическое повышение ДИ. Таким образом, ДИ на 2-ом, 3-ем и 4-ом этапах в 1-ой группе соответственно 53,4%, 59,2% и 122%, во 2-ой группе 47%, 53,8% и 120%. В 3-ей группе наблюдается более интенсивное повышение ДИ: по сравнению с первым этапом на 2-ом, 3-ем и 4-ом этапах соответственно 84,2%, 108,2% и 216,6%. Резкое повышение динамики ДИ в 3-ей группе заметно в сравнении с другими группами. Итак, ДИ у больных в 3-ей группе на 2-ом этапе на 7,4% выше, чем в 1-ой группе, на 3-ем и 4-ом этапах выше на 17% и 10,3%, чем у больных в 1-ой группе, по сравнению же со 2-ой группой выше - 27,5% и 17,2%.

Надо отметить, что показатели парциального давления углекислого газа во всех 3-х группах на всех этапах близки к норме. Это указывает на то, что выбранный минутный объем искусственного дыхания во всех группах был оптимальным. Что же касается показателей кислотно-основного состояния то необходимо отметить, что изменения показателей HCO3, ABE и pH совсем незначительны. Наряду с этим, СVР (центральное венозное давление) повышено во всех группах по сравнению с 1-ым этапом (в 1-ой группе 66-114,7%; во 2-ой 24,4-30%; в 3-ей 32,7-55,8%). Мы считаем, что динамика показателей СVР у этих больных в зависимости от первичной причины ОРДС снижена на первом этапе и повышена в последующем из-за нормализации волемических показателей в результате проводимого патогенетического лечения. Сравнительные же данные показателей СVР в группах незначительны.

Заключение

  1. Данные показателей газообмена у больных с ОРДС указывают на то, что ДИ является информативным показателем для оценки функциональных нарушений дыхания и эффективности проводимых респираторных методов лечения.
  2. Сравнительные данные эффективности различных методов респираторной терапии показали, что повышение ДИ у больных с ОРДС наблюдается только при использовании всех положительных сторон протективной вентиляции.
  3. Интенсивный режим методики рекруитмента используемый у больных с ОРДС по сравнению со стандартным режимом ведет к более быстрому и значительному повышению ДИ.

 

Литература

  1. Голубев A.M., Мороз В.В., Лысенко Д.В. и др. ИВЛ-индуцированное острое повреждение легких // Общая реаниматология, 2006, том 2, № 4, с. 8-12.
  2. Eichacker P.Q., Gerstenberger E.P., Banks S.M. et al. Meta–analysis of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome trials testing low tidal volumes // Am J Respir Crit Care Med., 2002, v. 166, p. 1510-1514.
  3. Herridge M.S., Diaz-Granados N, Al-Saidi F, et al. The Canadian Critical Care Clinical Trials Group. One-year outcomes in survivors of the acute respiratory distress syndrome // N. Eng J Med., 2003, v. 348, p. 683-693.
  4. Lapinsky S.E., Mehta S. Bench-to-bedside review: Recruitment and recruiting maneuvers // Crit. Care. - 2005, v. 9, № 1, p. 60-65.
  5. Meade M.O., Cook D.J., Guyatt G.H. et al. Ventilation strategy using low tidal volumes, rekruitment manevrs, and high positiv end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome // JAMA, 2008, v.299, No.6, p.637-645.
  6. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Syndrome Network // N. Engl. Med., 2002, v.342, p. 1301-1308.

Метки и направления этого материала: