DAMADE CONTROL SURGERY - концепция лечения пострадавших с тяжелой абдоминальной травмой

 

Р.Н. Гареев, И.М. Ярмухаметов, Х.К. Нгуен

ГБУЗ РБ "Больница скорой медицинской помощи", г. Уфа

В статье авторы предприняли попытку обобщить мировой опыт по ведению пострадавших с тяжелой травмой живота с применением тактики этапного лечения – Damage Control Surgery.

Ключевые слова: damage control, травма живота, сочетанная травма, этапное лечение.

В 80-е годы была предложена концепция немедленной тотальной помощи «early total care», которая подразумевала одномоментное хирургическое лечение всех повреждений, как полостных, так и ортопедических, в первые 24 часа после травмы. Данная концепция показала высокую эффективность – уменьшились количество легочных осложнений (пневмония, респираторный дистресс-синдром взрослых) и продолжительность шока, ввиду чего стала золотым стандартом оказания помощи пострадавшим с политравмой [5]. Дальнейшее развитие хирургии травм и повреждений поставило под сомнение данную тактику, так как длительные оперативные процедуры в раннем периоде политравмы приводили к летальному исходу, особенно при значительных торакальных, абдоминальных и черепно-мозговых повреждениях [8]. Оценка пограничных состояний дала толчок следующему этапу развития тактики хирургического лечения пострадавших с политравмой – «damage control surgery» (DCS) – тактики этапного лечения повреждений и их контроля [30, 41, 48]. Сравнительная характеристика вышеописанных тактик показала, что при тактике DCS в 10 раз меньше операционная кровопотеря, меньше травмирующее влияние операции и меньше послеоперационных осложнений [27].  Было доказано, что в группе пострадавших при использовании протокола DCS дистресс-синдром взрослых и сепсис развиваются реже, чем при оказании помощи по принципу «early total care» [17]. Дополнительным основанием для введения системы DCS послужили иммунологические исследования, проведенные у пострадавших с политравмой в 80-90-е годы XX века, согласно которым повреждение, т.е. разрушение тканей, вызывает местный воспалительный ответ с повышением общей концентрации провоспалительных цитокинов, уровень которых коррелирует со степенью повреждения мягких тканей и костей. Местный воспалительный ответ активирует полиморфноядерные лейкоциты, которые прикрепляются к капиллярным эндотелиальным клеткам и стимулируют высвобождение свободных кислородных радикалов и протеаз, результатом чего является повреждение стенки сосуда, что ведет к интерстициальному отеку. Все эти процессы известны за рубежом как синдром множественной органной дисфункции, а в нашей стране как синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). Высвобождение провоспалительных цитокинов и продуктов поврежденных клеток формирует системные воспалительные изменения, чему способствует наличие ишемизированных, мертвых и инфицированных тканей. Этим объясняется высокая частота инфекционных осложнений (прежде всего пневмоний) у пострадавших с политравмой и специфических осложнений типа респираторного дистресс-синдрома взрослых, ранней полиорганной недостаточности и т. п. [8].

На 37-м Всемирном конгрессе хирургов в 1997 г. было определено, что DCS – это осуществление сокращенной лапаротомии и временной интраабдоминальной тампонады для сохранения жизни пострадавшему, находящемуся в критическом состоянии, с последующим выполнением специализированной реконструктивно-восстановительной операции и окончательным устранением последствий тяжелой сочетанной травмы [3].

Известно, что еще Pringle в 1908 г. предложил методику тугого тампонирования брюшной полости при тяжелой травме печени, а D. Feliciano и соавт. в 1981 г. применили временное тампонирование у 10 пострадавших с массивными повреждениями печени, 9 из которых выжили [1].

Кроме того, следует отметить, что марлевая тампонада печени при обширных ее повреждениях и тяжелом состоянии пострадавших применялась во время  Великой Отечественной  войны советскими  хирургами, а в методических указаниях Минздрава СССР от 1984 г., составленных в  НИИ  Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, содержатся указания на использование временной тампонады брюшной полости и прекращение хирургических манипуляций с целью стабилизации гемодинамики у пострадавших с тяжелой  травмой живота. Та же концепция отражена  в «Руководстве по неотложной  хирургии органов брюшной полости» под редакцией академика В.С. Савельева (1986 г.) [1].

Положительная сторона концепции – выживаемость до 70%, отрицательная – послеоперационные осложнения, связанные главным образом с временным закрытием брюшной полости [20].

Считается, что термин DCS впервые был использован в хирургии повреждений живота М. Rotondo и соавт. в 1993 г. [32], которые доложили о выживаемости 77% пострадавших с тяжелой травмой сосудов брюшной полости в сочетании с повреждениями других органов. Сам же термин DCS был заимствован из терминологии специалистов военно-морского флота и относился к тактике спасения серьезно поврежденного в бою судна,  стремящегося самостоятельно дойти до своей гавани [3]. В буквальном переводе DCS означает «прекращение повреждения». Слово «повреждение» здесь следует понимать в широком смысле (поражение или расстройство функций организма) [1]. Согласно солидному словарному изданию [4], устойчивое словосочетание DCS означает "ремонтно-восстановительные работы". В нашей стране часто используется термин «запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение» [3].

При хирургической травме тактика DCS первоначально включала проведение экстренных мероприятий у пострадавших с тяжелым повреждением органов и магистральных сосудов брюшной полости. Реальными моделями таких травм служили: 1) повреждения магистральных сосудов брюшной полости в сочетании с множественными висцеральными травмами; 2) ишемия органов брюшной полости в сочетании с сопутствующими висцеральными повреждениями; 3) множественные повреждения органов брюшной полости в сочетании с конкурирующими по тяжести приоритетными травмами. Перечисленные повреждения возникали при закрытой травме туловища при высокой энергии повреждающего фактора, а также при множественных и сочетанных приникающих ранениях с развитием крайне тяжелого состояния, В настоящее время рассматриваемый подход распространен на тяжелые травмы других локализаций и успешный опыт военных хирургов, травматологов-ортопедов Московского НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского показывает его перспективность [3].

Лечебная тактика DCS делится на три этапа [3, 5, 47]:

  • Первый этап заключается в выполнении «сокращенной» экстренной операции для диагностики катастрофических повреждений с применением простейших методов гемостаза, быстрым устранением выявленных повреждений с использованием современных аппаратов. Окончательная реконструкция при этом отсрочена.
  • Второй этап предусматривает продолжение проведения мероприятий интенсивной терапии специалистами-реаниматологами с целью максимально быстрой стабилизации гемодинамики, контроля температуры тела, коррекции коагулопатии, проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ); продолжается также идентификация имеющихся повреждений.
  • Третий этап, наступающий после достижения стабильности физиологических показателей организма, заключается в выполнении релапаротомии, удалении временных устройств, примененных при экстренном вмешательстве (тампоны, сосудистые шунты и пр.), повторной ревизии и проведении восстановительной операции. Кроме того, может возникнуть необходимость в хирургических вмешательствах для устранения последствий других ранений, выявленных при лечении пострадавшего в отделении реанимации и интенсивной терапий.

 

Все подходы четко регламентированы, предусматривают проведение сортировки раненых с определением характера ранения, развившихся осложнений, оценкой критических патофизиологических показателей организма, а также соблюдение технических требований к экстренной тактике в случаях хирургического гемостаза и предупреждения генерализации раневой инфекции. Такая строгая регламентация всех действий специалистов направлена, на максимальное сокращение тактических и технических ошибок, каждая из которых может приводить к непоправимым последствиям.

Успех лечебной тактики поставлен в зависимость от правильной сортировки пострадавших, основанной на оценке патофизиологических нарушений, развивающихся вследствие глубокой гипоперфузии. В процессе исследований был идентифицирован ряд важных условий при проведении сортировки, определены строгие критерии и критические факторы. Обязательными являются определение характера ранения или травмы, установление тяжести развившихся осложнений, оценка патофизиологических критических показателей организма. Данный подход включает также технические требования к экстренной тактике остановки опасного для жизни кровотечения из магистральных сосудов и паренхиматозных органов, а также требования по предупреждению генерализации раневой инфекции.

Выделяются критические патофизиологические факторы,которые прогностически свидетельствуют о возникновении крайней опасности для жизни пострадавшего. К этим факторам относятся:

  • тяжелый метаболический ацидоз (рН<7,30);
  • гипотермия (температура тела менее 35°С);
  • коагулопатия, как свидетельство развития немеханического кровотечения, которая фиксируется при повышении протромбинового времени и частичного тромбопластинового времени, при развитии тромбоцитопении, при проведении массивных гемотрансфузий (более 10 упаковок эритроцитной массы).

Эта «летальная триада» определяет физиологический предел организма, при котором даже наиболее технически успешная операция обречена на неудачу [29, 52].

Гипотермия и ацидоз могут быть диагностированы быстро, в то время как коагулопатия не раньше 20-30 минут, поэтому хирург не должен ждать всех трех (гипотермия, ацидоз, коагулопатия) критериев для применения тактики DCS, достаточно одного критерия [15].

Согласно установленным этапам проводятся следующие мероприятия.

Первый этап – первичная экстренная операция.

Установлено, что в условиях декомпенсированного гиповолемического шока единственным фактором, существенно влияющим на исход лечения, является продолжительность первичной операции [12], поэтому  на первом этапе используются наиболее простые методики, позволяющие максимально сократить время вмешательства и выполнить только жизненно необходимые операции, заключающиеся при «сокращенной» лапаротомии в остановке кровотечения и устранении загрязнения брюшной полости содержимым поврежденных полых органов [1]. Учитывая тяжелое не стабильное состояние пострадавших некоторые авторы в рамках концепции DCS неотложные лапаротомии выполняют в условиях палаты интенсивной терапии (Bedside laparotomy) [18].

Остановка кровотечения является главной задачей хирурга при выполнении неотложной операции при политравме. Основное внимание уделяется остановке внутриполостных кровотечений, а время, затрачиваемое на обработку некровоточащих повреждений максимально сокращается. Используются следующие подходы.

1. Начальный контроль повреждений сосудов. Заключается в наложении на кровоточащий сосуд лигатуры, зажимов, применении сосудистого шва (бокового), а также временного шунтирования (стентирования). Сложная реконструкция сосудов обычно невыполнима и к ней не рекомендуется прибегать на этом этапе. Перевязывать можно только сосуды, нарушение кровоснабжения по которым не приведет к тяжелой ишемии органа. Так, без выраженных функциональных повреждений могут быть перевязаны селезеночная артерия (имеется анастомоз с левой желудочно-сальниковой артерией), левая и правая желудочные артерии, верхняя и нижняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии, кишечные ветви верхней брыжеечной артерии (кроме средней толстокишечной артерии) и даже основной участок чревного ствола. Относительно безопасна перевязка правой и левой печеночных артерий, верхней брыжеечной артерии (после отхождения от нее хотя бы одной кишечной ветви и в самом ее начале за поджелудочной железой). Но при выполнении релапаротомии проходимость верхней брыжеечной артерии должна быть восстановлена. При повреждении нижней полой вены у больных в тяжелом состоянии по концепции DCS следует лигировать вену, не смотря на высокие показатели летальности [46]. Впрочем, во всех случаях лучше прибегать к временному шунтированию или стентированию поврежденных сосудов.

2. Остановка кровотечения из поврежденного органа (печень, селезенка, почки) с помощью простых методов (резекция, тампонада, применение гелей, тромбина). Повреждения селезенки и почки устраняются с помощью быстро выполненной резекции, тяжелые повреждения печени – тампонадой с использованием многослойных марлевых тампонов, гемостатических средств (например, препаратов фактора VIа), тампонирование областей брюшной полости большими полотенцами, различных гемостатических губок – Тахокомб, Флосеаль и т.д.. [26, 49].

При повреждении печени авторы, использующие DCS, рекомендуют в первую очередь сжать паренхиму органа руками, а затем после мобилизации связочного аппарата плотно большими полотенцами тампонировать рану со всех сторон. Если кровотечение продолжается, возможно наложение сосудистых зажимов в области печеночно-двенадцатиперстной связки [21].

Не следует прибегать к анатомической резекции печени, комплексной хирургической обработке ран, ушиванию ран. При повреждении селезенки и невозможности ушивания ран почки следует максимально быстро выполнить спленэктомию и нефрэктомию [11]. Доступ к брюшной аорте наилучшим образом достигается с помощью мобилизации брюшины по левому боковому каналу и отодвигания медиально нисходящей ободочной кишки, левой почки и селезенки (прием по Mattox). Нижняя полая вена ревизуется аналогичным образом справа. При повреждении нижней полой вены возможно наложение сосудистого шва. Временный контроль за кровотечением достигается пальцевым прижатием или используется гемостатическая губка. В случае при ранения подвздошных сосудов выполняется временное протезирование (восстановительная операция через 3-4 суток) [11]. При наличии забрюшинной гематомы в зоне перелома костей таза необходимо плотно тампонировать малый таз марлевыми салфетками. Перелом должен быть стабилизирован с использованием аппаратов внешней фиксации или с помощью больших полотенец, обернутых вокруг больших вертелов и лобковой кости [7, 11, 40, 54].

В случае повреждения легкого вместо ушивания рекомендуется выполнять атипичные резекции с использованием сшивающих аппаратов [13].

3. Первостепенное значение для выявления источников кровотечения имеет инвазивная радиология. Ангиография и эмболизация с целью гемостаза должна включаться в данную стратегию, особенно у больных с внутрибрюшным и забрюшинным кровоизлиянием, повреждением почек или продолжающемся кровотечением [28, 59]. Ангиография до лапаротомии должна использоваться у гемодинамически неустойчивых больных с незначительной внутрибрюшной кровопотерей, чтобы объяснить неустойчивость гемодинамики, а после лапаротомии, когда при операции найдена не растущая забрюшинная гематома у больных с коагулопатией [56].

Прекращение бактериального загрязнения ран – вторая по приоритетности хирургическая задача при травме органов живота. В процессе сокращенной лапаротомии предотвращается дальнейшее загрязнение брюшной полости кишечным содержимым, мочой, желчью с целенаправленным отказом от реконструкции полых органов, отнимающей много времени.

Ранения полых органов устраняются наложением лигатуры, аппаратной резекцией, закрытием степлером. При незначительном повреждении тонкой кишки показано ушивание ран [36, 51]. Гастроинтестинальное восстановление откладывается. При необходимости формирования колостомы, по мнению иностранных хирургов, необходимо: вывести ее отверстие на брюшную стенку как можно латеральнее. Хотя "боковая" колостома обусловливает больший, чем обычно, дискомфорт для пациента, при таком положении свища проведение последующей релапаротомии в случае необходимости технически более удобно [37]. Часть авторов не рекомендует выводить стомы  на первом этапе следуя тактике DCS.

При повреждении общего желчного протока осуществляется дренирование или формирование концевой холедохостомы или простое дренирование. В случае повреждения поджелудочной железы возможно выполнение простой резекции, но решающим условием контроля над выделением панкреатического секрета является формирование широкого закрытого аспирационного дренажа [3].

Первую стадию операции DCS завершают временным закрытием брюшной полости тем или иным способом, чтобы избежать излишней потери белка [1].

В случае наличия ожогов кожных покровов лапаротомную рану ушивают до кожи [11].

Послойное ушивание лапаротомной раны занимает много времени, а из-за явлений интраабдоминальной гипертензии, которая возникает у большинства пострадавших с травмой  живота после  лапаротомии [38], возможно развитие прогрессирующего некроза апоневроза, что в последующем приводит к эвентрации внутренних органов.

Доказано, что после первичного ушивания лапаротомной раны у 50% пострадавших с тяжелой травмой  живота развивается возвратный синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) [50].

Для быстрого закрытия брюшной полости используется ряд методов. Наиболее предпочтительно ушивание только кожи.  В то же время другие авторы предпочитают оставлять брюшную полость открытой для профилактики развития СИАГ и обеспечения возможности быстрого повторного доступа без дополнительной травмы апоневроза [14, 55].

При «открытом» ведении живота примерно в 25% случаев возникают осложнения, такие как нагноение, свищи [23].

В ряде случаев, когда из-за массивного висцерального отека закрытие кожи становится невозможным, применяется наложение на переднюю брюшную стенку многослойных клеящихся повязок, тонкой адгезивной пластиковой пленки, импрегнированной йодопироном, или подшивание к краям кожи сетки типа Gоге-tех, Маг1ех. Для защиты кишки широко используется мягкий полиэтиленовый пакет для инфузионных растворов (Bogota bag), который прикладывается к краям кожи лапаротомного разреза и прошивается непрерывным обвивным швом.

По мнению ряда авторов, близка к идеалу техника временного закрытия брюшной полости с использованием принципа "сэндвича", при котором в качестве покрытия на внутренние органы укладывают стерильную полимерную пленку и полотенца. Пленка должна достигать своими краями боковых отделов живота. Между полотенцем и полимерной пленкой следует расположить толстую дренажную трубку с целью наблюдения за возможным кровотечением и эвакуации экссудата, а также для профилактики СИАГ [53].

Второй этап – реаниматологическая помощь.

На втором этапе проводят следующие мероприятия.

  1. Стабилизация гемодинамики с целью восстановления адекватной перфузии тканей. Осуществляется мониторинговый контроль, при возможности используется оксиметрический катетер Svan Ganz с катетеризацией легочной артерии для получения постоянной информации о доставке и потреблении кислорода. Кроме того, определяется клиренс молочной кислоты, являющийся косвенным предсказателем выживаемости пострадавшего.
  2. Восстановление внутренней температуры тела, что способствует улучшению перфузии тканей и уменьшает проявления коагулопатии. Применяется плевральный и желудочный лаваж теплыми жидкостями, принимаются меры по повышению температуры окружающей среды, используются внешние устройства нагревания, подогревание инфузируемых растворов, а также экстракорпоральные варианты рециркуляции – веновенозные и артериовенозные шунты. Характерно, что невозможность осуществить согревание пострадавшего коррелирует с увеличением летальности, так как послеоперационная гипотермия – независимый предиктор смертности у тяжелых больных [45].
  3. Коррекция коагулопатии. Известны факторы, вызывающие коагулопатию: гипотермия, метаболический ацидоз, гемодидюция при вливании кристатлоидных растворов или эритроцитной массы, лишенной факторов свертывания и тромбоцитов, агрегация тромбоцитов, изменение фибринолитической активности крови. Стандартная терапия коррекции коагулопатии включает устранение гипотермии и вливание свежезамороженной плазмы, богатой факторами V и VIII, в случае необходимости вводят криопреципитат.
  4. ИВЛ в режиме А/С (assistant/control) – вспомогательно-принудительный режим или VCV (volume control ventilation) – вентиляция с контролем по объему. Обязательна седатация пострадавшего для его обездвиживания и полной синхронизации с аппаратом ИВЛ.
  5. Осуществляется окончательная диагностика травм и ранений.
  6. Обращается внимание на ряд типичных ошибок, усугубляющих состояние пострадавшего:
  • Правильная трактовка повышения интраабдоминального давления. Оно может быть определено на основании клинических данных, но, более показательно его измерение путем оценки давления в мочевом пузыре, что повторяется каждые 6 ч. Превышение уровня 30 мм рт. ст. неизбежно осложняется нарушением перфузии органов брюшной полости и развитием ишемии. При таких показателях и наличии клинической картины выполнение релапаротомии считается обязательным, но при этом следует помнить об опасности летального реперфузионного синдрома.
  • Своевременное определение показаний для релапаротомии при продолжающемся неконтролируемом кровотечении. Ухудшение показателей гемодинамики, потребность в трансфузии двух упаковок эритроцитной массы в час для стабилизации состояния пострадавшего ставят перед хирургом, реаниматологом задачу принятия нелегкого решения для выполнения повторной операции.

Третий этап – восстановительная (вторая) операция.

Рекомендованные сроки выполнения релапаротомии по данным  различных авторов  колеблятся от  12 до 96 часов [1]. По мнению большинства авторов  релапаротомия после первой операции должна выполняться через 24-48 ч, после коррекции метаболических нарушений и до начала развития системного воспалительного синдрома – сепсиса. Этого времени достаточно и для окончательной идентификации всех повреждений, устанавливаемых при консультации других специалистов. Всегда существует дилемма: преждевременное возвращение пострадавшего в операционную для проведения второй (восстановительной) операции может вызвать коагулопатию и кровотечение, а упущение оптимального срока реоперации приводит к увеличению риска внутрибрюшной инфекции и несвоевременному, восстановлению анатомической целостности поврежденных органов и систем. Е.А. Войновский и соавт. [11] предлагают выполнять релапаротомию не ранее чем через сутки при ЧСС не более 100, при АД не менее 100, при уровне гемоглобина крови не менее 100.

Релапаротомия включает тщательную ревизию брюшной полости, реконструкцию сосудов (в первую очередь) и восстановление желудочно-кишечного тракта. Извлекаются тампоны, удаляются временные, шунты и накладывается циркулярный сосудистый шов. Наложение колостомы считается предпочтительнее толстокишечных анастомозов, так как вероятность несостоятельности последних достаточно высока. Проводится анатомическая резекция печени. После тщательной санации антисептическими растворами рану брюшной стенки следует ушить [5]. Закрытие передней брюшной стенки представляет определенные сложности, не исключающие в последующем формирования послеоперационной грыжи.

По данным D. Feliciano и соавт. [35], тампоны удалялись в сроки от 8 ч до 10 дней (в среднем 5,2 дня), причем только у 4 из 10 пациентов была предпринята повторная операция. У остальных пострадавших тампоны были успешно удалены в реанимационном отделении через контрапертуры и срединную рану постепенным подтягиванием. Если сведение краев раны невозможно, нужно использовать синтетические сетки для предотвращения формирования грыжи [16].

При выполнении программированных санационных релапаротомии для профилактики СИАГ лапаротомную рану ушивают только на уровне кожи и подкожной клетчатки, без апоневроза [23, 57].

В процессе второй операции считается необходимым планировать использование 6-8 упаковок: эритроцитарной массы с соответствующим количеством свежезамороженной плазмы.

В послеоперационном периодечастота осложнений достигает 35%. Развиваются внутрибрюшные абсцессы, свищи, некроз печени, несостоятельность анастомозов, панкреатический свищ, некроз передней брюшной стенки, а также традиционные общие осложнения – сепсис, пневмония, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром взрослых, множественная дисфункция органов или полиорганная недостаточность [3, 5].

Следует отметить, что E. Moore к трем описанным этапам добавил еще один – повторную оценку гемостаза. По его мнению, после 30-минутного наблюдения пациента необходимо вновь открыть брюшную полость и удалить некоторые тампоны, не вывозя его из операционной. При этом иногда становится возможным удалить все тампоны и зашить брюшную стенку наглухо. В то же время часто удается найти дополнительные источники кровотечения и нераспознанные ранее повреждения полых органов [1]. С 2001 г. J. Johnson и соавт. [34] начали выделять еще один этап – «ground zero», принципы которого включали быструю транспортировку пострадавшего в больницу и фокусирование внимания хирургов и реаниматологов на раннем принятии решения о необходимости прямого гемостаза, коррекции гипотермии и использования массивных трансфузий в то время, когда гемостаз еще не достигнут. 

В определении показаний к применению тактики DCS мнения хирургов  разнятся. Так, D. Feliciano и соавт. [35] привели 4 показания к временному тампонированию брюшной полости при травме печени: 1) коагулопатия, возникающая после гепатотомии или селективной перевязки ветви печеночной артерии; 2) коагулопатия, развившаяся до того, как решено сделать лобэктомию; 3) быстро нарастающая субкапсулярная гематома; 4) обширные повреждения обеих долей печени. В то же время E. Moore [44] выделил 6 показаний к операции сокращенного объема: 1) невозможность добиться гемостаза из-за прогрессирующей коагулопатии (главное показание); 2) недостижимое повреждение крупных вен (ретрогепатические разрывы); 3) необходимость обширной операции у пациента, состояние которого нестабильно (например, при тяжелой травме головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки); 4) необходимость эндоваскулярного гемостаза (эмболизация артерий при кровотечении из зоны перелома костей таза); 5) невозможность ушить лапаротомную рану из-за отека внутренних органов (синдром реперфузии после длительного шока); 6) необходимость повторной ревизии (сомнения в полноценности кровоснабжения кишки после ушивания разрывов ее брыжейки).

На сегодняшний день основными показаниями для применения DCS являются [3, 8, 24, 25, 43, 55]:

  • сложности при реанимации и стабилизации состояния пострадавших, когда период нестабильной гемодинамики продолжается более 2 ч;
  • невозможность остановить кровотечение прямым способом, особенно при наличии многоочаговых и многополостных источников геморрагии (повреждения печени, нижней полой вены, вен малого таза и др.);
  • сочетанные и множественные повреждения нескольких анатомических областей, равноценные по тяжести и приоритетности;
  • повреждения, при которых требуются сложные реконструктивные вмешательства (панкреатодуоденальная резекция, сложные сосудистые операции);
  • большой объем повреждений внутренних органов, при которых радикальная коррекция превышает физиологические пределы пострадавшего;
  • черепно-мозговая травма с оценкой по шкале комы Глазго менее 8 баллов либо внутримозговая гематома;
  • нестабильность гемодинамики (артериальное давление менее 90 мм рт. ст.), электрическая нестабильность миокарда;
  • наличие острой массивной кровопотери (2-4 л);
  • тяжелые расстройства гомеостаза с развитием гипотермии (температура тела менее 35°С), тяжелого метаболического ацидоза (рН менее 7,3), выраженной коагулопатии (показатель активированного частичного тромбопластинового времени более 60 с, тромбоцитопения ниже 90х109/л);
  • наличие дополнительных отягощающих факторов у пациента в критическом состоянии: время оперативного вмешательства более 90 мин, объем проведенной гемотрансфузии более 10 доз эритроцитной массы;
  • ожидаемая продолжительность операции более 6 часов;
  • системный воспалительный ответ (интерлейкин-6 более 80 пг/мм3);
  • массовое поступление раненых во время боевых действий.

Ключевые моменты концепции DCS в абдоминальной хирургии заключаются в определении необходимости неотложной операции, а во время операции – в максимально быстрой остановке продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и устранении возможности микробного обсеменения брюшной полости [19, 33].

Авторы, использующие тактику DCS, отмечают увеличение процента выживаемости и улучшение отдаленных результатов хирургического лечения пострадавших с тяжелой травмой живота [2, 10, 25, 31, 42, 58].

По данным Е.К. Гуманенко и соавт. [9], использование тактики DCS позволило снизить летальность при ранениях живота с 14,7 до 10,2%. Ю.К. Усольцев и соавт. [6, 13] указывают, что тактика DCS определяет перспективу снижения летальности при торакоабдоминальных ранениях с тяжелым травматическим шоком. F. Nathan и соавт. [26], используя данную тактику, в 60% наблюдений добились положительных результатов при крайне тяжелой травме живота и декомпенсированной кровопотере. Вместе с тем, несмотря на снижение  летальности по сравнению с традиционной тактикой, количество осложнений при DCS выше (сепсис, внутрибрюшные абсцессы, желудочно-кишечные свищи, инфекции дыхательных и мочевых путей) [22, 39].

Таким образом, тактика DCS при хирургическом лечении раненых и пострадавших представляет собой жизненно необходимую стратегию ведения пациентов с тяжелой сочетанной травмой живота.

Литература

  1. Абакумов, М.М. Damage control: что нового? / М.М. Абакумов, П.М. Богопольский // Хирургия. – 2007. - № 11. – С. 59-62.
  2. Богомолов, Н.И. Тактика DAMAGE CONTROL при травме и гнойных висцеральных процессах живота и груди / Н.И. Богомолов, Н.В. Белинов, Н.Н. Томских // Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 581-582.
  3. Брюсов, П.Г. Многоэтапная хирургическая тактика («damage control») при лечении пострадавших с политравмой / П.Г. Брюсов // Военно-медицинский журнал. – 2008. - № 4. – С. 19-24.
  4. Мюллер, В.К. Англо-русский словарь / В.К. Мюллер. – М.: Русский язык, 1988. – 844 с.
  5. Особенность хирургической тактики «damage control» при тяжелой травме живота / Е.А. Войновский, П.И. Колтович, С.А. Курдо [и др.] // Хирургия. - 2007. - № 11. – С. 55-58.
  6. Перспективы снижения летальности у пострадавших с торакоабдоминальными ранениями / Ю.К. Усольцев, К.А. Апарцин, А.П. Зайцев [и др.] // Новые технологии в хирургии: сборник трудов Международного хирургического конгресса, Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005 г. – Ростов н/Д, 2005. – С. 38.
  7. Современные подходы к лечению пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца / Е.К. Гуманенко, В.М. Шаповалов, А.К. Дулаев, А.В. Дыдыкин // Военно-медицинский журнал. – 2003. - № 4. – С. 17-24.
  8. Соколов, В.А. «DAMAGE CONTROL» - современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой / В.А. Соколов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2005. - № 1. – С. 81-84.
  9. Тактика "Damage control" при боевых повреждениях живота / Е.К. Гуманенко, В.В. Бояринцев, С.В. Гаврилин [и др.] // Новые технологии в хирургии: сборник трудов Международного хирургического конгресса, Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005 г. – Ростов н/Д, 2005. – С. 16.
  10. Хирургическая тактика "damage control" при лечении тяжелых боевых ранений и травм / А. Г. Кощеев, А. А. Завражнов, П. Г. Алисов, А. В. Семенов // Военно-медицинский журнал. - 2001. – Т. 322, № 10. -  С. 27-31.
  11. Хирургическое лечение раненных с ведущими тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями живота и таза / Е.А. Войновский, А.С. Ковалев, А.А. Кукунчиков [и др.] // Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 584-585.
  12. Этапная коррекция хирургической патологии живота ("damage control") в условиях декомпенсированного гиповолемического шока / К.А. Апарцин, А.В. Стифуткин, Р.И. Расулов, Е.Г. Григорьев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2002. – Т. 161, № 2. - С. 102-105.
  13. «Damage control surgery» (DCS) при осколочных торакоабдоминальных ранениях / Е.А. Войновский, П.И. Колтович, А.Е. Войновский [и др.] // Материалы Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского. – М., 2008. – С. 268.
  14. A logical approach to trauma - Damage control surgery / G. Shibajyoti, G. Banerjee, S. Banerjee, D.K. Chakrabarti// Indian J. Surg. – 2004. – Vol. 66, № 6. – P. 336-340.
  15. A new look at criteria for damage control surgery / H.  Matsumoto, K.  Mashiko Y.  Sakamoto [et al.]  // Nihon Ika Daigahu Zasshi.  – 2010. – Vol. 77, № 1. – P. 13-20.
  16. Abdominal compartment syndrome / N. Stassen, J. Lukan, M. Dixon, E. Carrillo // Scand. J. Surg. – 2002. – Vol. 91. – P. 104-108.
  17. Alterations in the Systemic Inflammatory Response after Early Total Care and Damage Control Procedures for Femoral Shaft Fracture in Severely Injured Patients / P.J. Harwood, P.V. Giannoudis, M. van Griensven [et al.] // J. Trauma-Injury Infect. Crit. Care. – 2005. – Vol. 58, № 3. – P. 446-454.
  18. Bedside laparotomy for trauma: are there risks? / J.J. Diaz Jr.,  A. Mauer, A.K. May [et al.] // Surg. Infect. – 2004. – Vol. 5, № 1. – P. 15-20.
  19. Beekley, A.C. Combat trauma experience with the United States Army 102nd Forward surgical Team in Afghanistan / A.C. Beekley, D.M. Watts // Am. J. Surg. – 2004. – Vol. 187, № 5. – P. 652-654.
  20. Beuran, M. Damage control surgery--new concept or reenacting of a classical idea? / M. Beuran, F.M.  Iordache // J. Med. Life. – 2008. – Vol. 1, № 3. – P. 247-53.
  21. Bochicchio, G.V. The management of complex liver injuries / G.V. Bochicchio // Trauma Quart. – 2002. – № 15. – P. 55-76.
  22. Changing patterns in the management of penetrating abdominal trauma: the more things change, the more they stay the same / J.M. Nicholas, E.P. Rix, K.A. Easley [et al.] // J. Trauma-Injury Infect. Crit. Care. – 2003. – Vol. 55, № 6. – P. 1095-108.
  23. Complications after 344 Damage-Control Open Celiotomies / S. Richard, A. John Jr., J. Jose Jr. [et al.] // J. Trauma-Injury Infect. Crit. Care. – 2005. – Vol. 59, № 6. – P. 1365-1374.
  24. Damage control in a combat environment / B. Eastridge, J. Owsley, R. Ellison [et al.] // J. Trauma-Injury Infect. Crit. Care. – 2005. – Vol. 58, № 1. – P. 223.
  25. 25.            Damage control laparotomy for hemorragic abdominal trauma. A retrospective multicentric study about 109 cases / C. Arvieux, N. Cardin, L. Chiche [et al.] // Ann. Chirurg. – 2003. – Vol. 128, № 3. – P. 150-158.
  26. Damage Control Management of Experimental Grade 5 Renal Injuries: Further Evaluation of FloSeal Gelatin Matrix / F. Nathan, S. Michael, A. Richard [et al.] // J. Trauma-Injury Infect. Crit. Care. – 2006. – Vol. 60, № 2. – P. 346-350.
  27. Damage Control Orthopedics in Patients With Multiple Injuries Is Effective, Time Saving, and Safe / G. Taeger, S. Ruchholtz, C. Waydhas [et al.] // J. Trauma-Injury Infect. Crit. Care. – 2005. – Vol. 59, № 2. – P. 408-415.
  28. Damage control surgery and open abdominal management: recent advances and our approach / S. Kushimoto, M. Miyauchi, H. Yokota, M. Kawai // Nihon Ika Daigahu Zasshi. – 2009. – Vol. 76, № 6. – P. 280-90.
  29. Damage control surgery for abdominal trauma / R. Cirocchi, I. Abraha, A. Montedori [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2010. – № 1. - CD007438.
  30. Damage control surgery for spine trauma / T. Kossmann, L. Trease, I. Freedman, G. Malham // Injury. – 2004. – Vol. 35, № 7. – P. 661-670.
  31. Damage control surgery: orientamenti attuali / Г. Tugnoli, М. Casali, С. Villani [et al.] // Ann. Ital. Chirurg. – 2007. – Vol. 78, № 2. – P. 81-4.
  32. Damage сontrol - an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury / M.F. Rotondo, C. Schwab, M. McGonigal [et al.] // J. Trauma. – 1993. – Vol. 35, № 3. – P. 375-382.
  33. Emergency surgery in patients in extremis from blunt torso injury: heroic surgery or futile care? / A. Brooks, B. Davies, D. Richardson, J. Connolly // Emerg. Med. J. – 2004. – № 21. – P. 483-486.
  34. Evolution in Damage Control for Exsanguinating Penetrating Abdominal Injury / J.W. Johnson, V.H. Gracias, C.W. Schwab [et al.] // J. Trauma-Injury Infect. Crit. Care. – 2001. – Vol. 51, № 2. – P. 261-271.
  35. Feliciano, D.V. Intra-abdominal packing for control of hepatic hemorrhage: a reappraisal / D.V. Feliciano, K.L. Mattox, G.L.  Jordan // J. Trauma. – 1981. – Vol. 21, № 4. – P. 285-289.
  36. Giannoudis, P.V. Surgical priorities in damage control in polytrauma / P.V. Giannoudis // J. Bone Joint Surg. Brit. – 2003. – Vol. 85. – P. 478-483.
  37. Hoey, B. Damage control surgery / B. Hoey, C. Schwab // Scand. J. Surg. – 2002. – Vol. 91, № 1. – P. 92-103.
  38. Incidence and clinical pattern of the abdominal compartment syndrome after "damage-control" laparotomy in 311 patients with severe abdominal and/or pelvic trauma / W. Ertel, A. Oberholzer, A. Platz [et al.] // Crit. Care Med. – 2000. – Vol. 28, № 6. – P. 1747-53.
  39. Infections following damage control laparotomy with abdominal packing / W.B. Zhang, N. Li, P.F. Wang [et al.] // Scand. J. Infect. Dis. – 2008. – Vol. 40, № 11-12. – P. 867-76.
  40. Keel, M. Acute management of pelvic ring fractures / M. Keel, O. Trentz // Curr. Orthop. – 2005. – Vol. 19, № 5. – P. 334-344.
  41. Kuhn, F. Damage control in ocular traumatology / F. Kuhn, Z. Slezakb // Injury. – 2004. – Vol. 35, № 7. – P. 689-695.
  42. Laparotomie ecourtee pour traitement des traumatismes abdominaux severes: application en milieu precaire / P. Balandraud, N. Biance, T. Peycru [et al.] // Med. Trop. – 2007. – Vol. 67, № 5. – P. 529-35.
  43. Long term impact of damage control laparotomy. A Prospective study / E. Hart, G. Bochicchio, K. Bochicchio [et al.] // J. Trauma-Injury Infect. Crit. Care. – 2004. – Vol. 57, № 6. – P. 1379.
  44. Moore, E.E. Staged laparotomy for the hypothermia, acidosis and coagulopathy syndrome / E.E. Moore // Am. J. Surg. – 1996. – Vol. 172, № 2. – P. 405-410.
  45. Mortality impact of hypothermia after cavitary explorations in trauma / K. Inaba, P.G. Teixeira, P. Rhee [et al.] // World J. Surg. – 2009. – Vol. 33, № 4. – P. 864-9.
  46. Outcome of ligation of the inferior vena cava in the modern era / P.S.  Sullivan, C.J.  Dente, S.  Patel [et al.]  // Am. J. Surg. – 2010. – Vol. 199, № 4. – P. 500-6.
  47. Parker, P.J. Damage control surgery and casualty evacuation: techniques for surgeons, lessons for military medical planners / P.J. Parker // J. Royal Army Medical Corps. – 2006. – Vol. 152, № 4. – P. 202-11.
  48. Parr, M.J.A. Damage control surgery and intensive care / M.J.A. Parr, T. Alabdi // Injury. – 2004. – Vol. 35, № 7. – P. 712-721.
  49. Recombinant activated factor VII: an adjust to damage control in the coagulopathic trauma patient / M. Gunst, B. Pickard, C. White [et al.] // J. Trauma-Injury Infect. Crit. Care. – 2005. – Vol. 58, № 1. – P. 217.
  50. Recurrent abdominal compartment syndrome: an inciting factor of the second hit phenomenon / J.C. Duchesne, C.C. Baucom, K.V. Rennie [et al.] // Am. Surg. – 2009. – Vol. 75, № 12. – P. 1193-8.
  51. Reinforced silicone elastomer sheeting, an improved method of temporary abdominal closure in damage control laparotomy / H.M. Foy, A.B. Nathens, B. Maser [et al.] // Am. J. Surg. – 2003. – Vol. 185. – P.  498-501.
  52. Riou, B. Red blood cell transfusion in emergency / B. Riou // Reanimation. – 2003. – Vol. 12, № 8. – P. 603-609.
  53. Scott, B.G. Early definitive closure of the open abdomen: a quiet revolution / B.G. Scott, M.A. Feanny, A. Hirshberg // Scand. J. Surg. – 2005. – Vol. 94. – P. 9-14.
  54. Staged management and outcome of combined pelvic and liver trauma. An international experience of the deadly duo / M.R. Grotz, N.W. Gummerson, A. Genslen [et al.] // Injury. – 2006. – Vol. 37, № 1. – P. 11-19.
  55. Sugrue, M. Damage control surgery and the abdomen / M. Sugrue, S.K. D'Amours, M. Joshipura // Injury. – 2004. – Vol. 35, № 7. – P. 642-648.
  56. The role of interventional radiology in patients requiring damage control laparotomy / S. Kushimoto, M. Arai, J. Aiboshi [et al.] // J. Trauma-Injury Infect. Crit. Care. – 2003. – Vol. 54, № 1. – P. 171-6.
  57. To close or not to close: can we predict delayed fascial closure following damage control surgery? / J.M. Nicholas, H. Moyer, F.H. Lewis [et al.] // J. Trauma-Injury Infect. Crit. Care. – 2005. – Vol. 59, № 2. – P. 517.
  58. Vyhnanek, F. Damage control laparotomie u tupeho poraneni bricha / F.  Vyhnanek, V. Duchac, P. Skala // Acta Chir. Orthop. Traum. Cech. – 2009. – Vol. 76, № 4. – P. 310-3.
  59. Xian-kai, H. Damage control surgery for severe thoracic and abdominal injuries / H. Xian-kai, Z. Yu-jun, Z. Lian-yang // Chin. J. Traumatol. – 2007. – Vol. 10, № 5. – P. 279-83.

Метки и направления этого материала: