Клинический случай оперативного лечения синдрома артерио-мезентериальной компрессии с мальротацией

Тимербулатов В.М., Гарипов Р.М., Ямалов Р.А, Тимербулатов Ш.В., Семёнов Е.Е., Карасёва О.А.

Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России, Уфа

Актуальность

Хирургическая анатомия гастродуоденопанкреатобилиарной области чрезвычайно сложна и вариабельна. Синдром верхней брыжеечной артерии (SMA синдром)– является редким желудочно-сосудистым расстройством, характеризующимся сжатием третьей части двенадцатиперстной кишки между брюшной частью аорты и верхней брыжеечной артерией [1, 2, 7, 8, 11]. Данный синдром имеет много названий. Наиболее часто встречающиеся: синдром верхней брыжеечной артерии, сосудистая компрессия двенадцатиперстной кишки, аортомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки, дуоденальная компрессия в результате аортомезентериальных отношений, дуоденостаз, дуоденальная непроходимость, хроническая сосудистая компрессия двенадцатиперстной кишки, синдром Wilkie [13]. Впервые данный синдром описан бароном Карлом Рокитанским в 1861 году, который предположил, что его причиной является сдавление третьей части двенадцатиперстной кишки в результате сжатия arteria mesenterica [1, 16]. Позже, в 1927 году D. Wilkie дал более подробное клиническое и патофизиологическое описание в серии из 75 пациентов, и предложил подходы к лечению [15].

Артериомезентериальная компрессия (АМК) двенадцатиперстной кишки является распространенной патологией и, по данным разных авторов, составляет от 3% до 17% среди причин хронической дуоденальной непроходимости [1]. Однако выявляется лишь в 0,013-0,3% случаях при всех исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта с использованием бария [7, 12]. У женщин SMA встречается вдвое чаще, чем мужчин, при этом 75% случаев выявляется в возрасте от 10 до 30. Часто имеются сопутствующие заболевания: в 50 % случаев гипохлоргидрия, язвенная болезнь, (25-45 %), панкреатит и сколиоз [1, 3, 4, 5, 6, 7, 10].

Материал и методы

Больная К. 34 лет поступила в ГБУЗ РБ «БСМП» г. Уфа экстренном порядке 18.01.12 года с жалобами на боли в животе, сухость во рту, тошноту и многократную рвоту. Из анамнеза: Поступила через 6 часов от начала заболевания, когда появились опоясывающие боли в животе. Отмечает погрешность в диете, прием жирной пищи. Больная госпитализирована в первое хирургическое отделение с диагнозом: Острый панкреатит отечная форма. В  анамнезе в 1984 году больной была выполнена аппендэктомия по поводу деструктивного аппендицита из верхнее-срединного лапаротомного достпуа.  Со слов больной  у неё было атипичное расположение аппендикса. В 2008 году во время беременности перенесла отечную форму острого панкреатита.

Проведено обследование.

Ультразвуковое исследование  брюшной полости: Острый панкреатит. Жировая инфильтрация печени. Хронический бескаменный холецистит.

Фиброгастродуоденоскопия: Дуодено-гастральный рефлюкс желчи. Эрозивный гастрит.

Осмотрена терапевтом: Гипертоническая болезнь 2 ст, 2 ст, риск 2.

УЗИ контроль (23.01.12 г.): Застойный желчный пузырь. Положительная динамика в отношении воспаления поджелудочной железы.

С 27.01.12 повторно появилась тошнота и многократная рвота. Проводилась инфузионная и спазмолитическая, противорвотная  терапия с некоторой положительной динамикой.

ФГДС контроль(31.01.12): дуоденогастральный рефлюкс желчи. Недостаточность кардии. Катаральный эзофагит. Поверхностный гастродуоденит.

На обзорной R-грамме органов брюшной полдости (1.02.12 г.): Пневмотизация кишечника в правом подреберье. Чаш Клойбера нет (рис. 1).

Рис. 1. Обзорная R-грамма органов брюшной полости (1.02.12)

Пассаж бария по кишечнику: стаз контраста на уровне  двенадцатиперстной кишки в течение 14 часов (рис. 2).

Рис. 2. Пассаж бария по кишечнику.

После промывания желудка произведена рентгенография желудка с контрастом «Омнипак», отсроченный снимок через 12 часов: стаз контраста на уровне двенадцатиперстной кишки сохранялся (рис. 3).

Рис. 3. Отсроченный снимок через 12 часов: стаз контраста на уровне двенадцатиперстной кишки сохранялся.

Проведен консилиум во главе с профессором Тимербулатовым В.М, заподозрили диагноз: Высокая дуоденальная непроходимость. Синдром верхней брыжеечной артерии.

С целью уточнения диагноза была выполнена  компьютерная томография в сосудистом режиме. По данным компьютерной томографии с внутривенным болюсным котрастированием Омнипаком 100 мл выполненной на спиральном томографе «Light Speed.64» с последующим анализом на рабочей станции AW 4.6. в программе Rendering: были выведены анатомо-топографические ориентиры; выявлено накопление взвеси бария на уровне двенадцатиперстной кишки и  в начальных отделах тощей кишки, а также была заподозрена аномалия развития - неполный разворот органов брюшной полости (рис. 4).

Рис. 4. Компьютерная томография (стаз контраста бария, взаимоотношение сосудов двенадцатиперстной кишки и тощей кишки - мальротация).

Объективно: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение пассивное. Астенического телосложения. Снижение веса на 8 кг за последние 2 недели. Кожные покровы чистые, сухие, тургор снижен. В лёгких дыхание везикулярное, проводится во всех отделах. ЧД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 120/70 мм.рт.ст., PS-82 уд/мин. Язык  суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный незначительно в эпигастрии, в акте дыхания участвует, асимметричен. Дизурии нет. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика равномерная выслушивается во всех отделах.

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного и инструментального исследования выставлен диагноз:

Высокая тонкокишечная непроходимость? Синдром верхней брыжеечной артерии?

Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск 2.

Операция.

По срочным показаниям 3.02.12 произведена операция: Верхняя срединная лапаротомия. Устранение артериомезентериальной непроходимости путем резекции участка двенадцатиперстной кишки с наложением дуоденоеюнального анастомоза над верхними брыжеечными сосудами. Время операции 2 часа 5 минут.

На операции: В брюшной полости выпота нет. При ревизии наблюдается дистопия тонкой и толстой кишки – мальротация. Слепая кишка мобильная, на длиной брыжейке, находится в мезогастральной области. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки ниже Фатерова соска располагается мезоперитонеально и имеет брыжейку. В области перехода в тощую кишку (на 4-5 см проксимальнее связки Трейца)  двенадцатиперстная кишка перетянута верхнебрыжеечными сосудами (артерией и веной). При ревизии, в результате тракции двенадцатиперстной кишки наблюдалась временная ишемия в бассейне верхнебрыжеечной артерии, которая устранена через 3-5 минут путем пересечения двенадцатиперстной кишки на уровне нижней горизонтальной части. Двенадцатиперстная кишка в области перетяжки мобилизована на расстоянии 8-9 см, прошита аппаратом УО-40 дистально и пересечена. Проксимальная часть двенадцатиперстной кишки выведена спереди от мезентериальных сосудов,  наложен дуоденоеюнельный анастомоз «бок в бок» (рис. 5). Область анастомоза дренирована трубчатым дренажем и установлен порт для эндоскопического контроля. Контроль на гемостаз. Послойные швы на рану. Ас повязка.  

Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж удален на 5 сутки. Швы сняты на 10 сутки. Заживление первичным натяжением.

 

Рис. 5. Этапы операции (а - ревизия органов брюшной полости, б - выявление причины непроходимости, в - мобилизация ДПК, г - после пересечения ДПК в дистальной части, д - зона пересечения проксимальной части ДПК, е - резецированная часть ДПК, ж - зона дуоденоеюнального анастомоза по типу «бок в бок».

Результаты.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж удален на 5 сутки. Швы сняты на 10 сутки. Заживление первичным натяжением.

R-граммы на 5 сутки после операции: рентгенография желудка с контрастом «Омнипак» и отсроченный снимок через 1ч 20 минут (рис. 6).

Рис. 6. R-граммы на 5 сутки после операции (контраст в желудке и через 1 ч 20 минут контраст в тонкой кишке, анастомоз проходим).

При повторных осмотрах через 2,4,6,8 недель и через 9 месяцев жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Анализы в пределах нормы.

Обсуждение.

Артериомезентериальная компрессия может протекать как самостоятельное заболевание, а также сочетаться с другой патологией гастропанкреатодуоденальной зоны, что создает трудности в её диагностике. В случаях, когда игнорируют коррекцию дуоденальной проходимости, возникают условия для развития послеоперационных осложнений, включая несостоятельность дуоденальной культи, острый панкреатит, синдром приводящей петли [1].

У данной больной имело место развитие острого синдрома верхней брыжеечной артерии, на фоне астенического телосложения, врожденной аномалии в виде мальротации и быстрого снижения массы тела в  течение 2 недель на фоне сопутствующей патологии.

Таким образом, синдром артериомезентериальной компрессии, является сложной в диагностическом плане патологией, и в тоже время своевременная хирургическая коррекция позволяет получить хорошие результаты.

Заключение.

При наличии подозрений на высокую дуоденальную непроходимость, дуоденостазах, дуодено-гастрального рефлюкса желчи, постановке диагноза постхолецистэктомический синдром необходимо более тщательное обследование больных с использованием ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии с исследованием верхних брыжеечных сосудов и их взаимоотношение с органами. Чаще применяется, как и в нашем клиническом случае, операция дуоденоеюностомия. Выбор метода лечения должен склоняться к малоинвазивным методикам с учетом возможностей и оснащением клиники.

Литература

  1. Ефимушкина А.С. Результаты хирургического лечения язвенной болезни и ее осложнений в сочетании с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки // дис. канд. мед. наук. Пермь. – 2011. – 133 с.
  2. Маркелов О. А. Артериомезентериальнвя компрессия двенадцатиперстной кишки (диагностика и лечение) // дис. канд. мед. наук. Иркутск. - 2000. - 178 с.
  3. Репин М. В. Хирургическая коррекция и профилактика послеоперационных нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки / М. В. Репин // Дисс... д-ра мед. наук. - Пермь. - 2005.
  4. Репин В.Н. Хирургическое лечение язвенной болезни при артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки / В.Н. Репин, М.В. Репин // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2005. - № 1. - С. 33-37.
  5. Репин В.Н. Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки / В.Н. Репин, М.В. Репин, Н.С. Ефимова // Пермь, 2009. 232 с.
  6. Шишкин И. М. Диагностика и оперативное лечение хронического калькулезного холецистита и хронического панкреатита при артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки // Дисс. . канд. мед. наук. Пермь. -2007. - 129 с.
  7. Avinash Shetty (2006-07-16). "Superior Mesenteric Artery Syndrome". eMedicine. WebMD
  8. Baltazar U. et al. Superior mesenteric artery syndrome: an uncommon cause of intestinal obstruction / U. Baltazar, J. Dunn, С. Floresguerra et al. // South. Med. J. - 2000. - Vol. 93. - P. 606-608.
  9. Duodenal compression caused by superior mesenteric artery: study of 10 patients. F. Rosa-Jimenez, F.J. Rodriguez Gonzalez, J.J. Puente Gutierrez // Rev. Esp. Enferm. Dig, 2003. - Vol. 95. - №7. - P. 485-489.
  10. Geer D.A. Superior mesenteric artery syndrome. Milit Med 1990; 155: 321-323.
  11. McCue JD, Nath DS, Bennett BA: Image of the month. Superior mesenteric artery syndrome //Arch. Surg. 2006. - Vol. 141. - P. 607-608.
  12. Cheshire N.J., Glazer G. Diverticula, volvulus, superior mesenteric artery  syndrome and foreign bodies // Abdominal Operations.— № 1.— 1997.— Р. 913—939.
  13. "Late superior mesenteric artery syndrome in paraplegia: case report and review". Spinal Cord 40 (2): 88–91. doi : 10.1038/sj.sc.3101255. PMID 11926421.
  14. Welsch T, Büchler MW, Kienle P (2007). "Recalling superior mesenteric artery syndrome" // Dig Surg.  - 24 (3): 149–56.
  15. Wilkie D.P. Chronic duodenal ileus // Am. J. Med. Sci. - 1927. - Vol. 173. - № 5. -P. 643-649.
  16. Welsch T., Büchler M.W., Kienle P. (2007). "Recalling superior mesenteric artery syndrome" // Dig. Surg. - 24 (3): 149–56.