Сегодня 20.04.2018
С.А.Совцов (1), М.В.Тимербулатов (2), Ж.А.Ревель-Муроз (1).
Кафедра хирургии ФУВ Южно-Уральского государственного медицинского университета, г. Челябинск (1), Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башкирского государственного университета, г. Уфа (2).
Обзор посвящен вопросам этиологии, патогенеза, диагностики, методам консервативного и хирургического лечения хронического панкреатита; на основании анализа данных зарубежных и отечественных исследователей, представлено состояние проблемы в настоящее время. Особое внимание уделено классификации заболевания, критериям диагностики этой сложной патологии, в т.ч. признакам хронического панкреатита на основе использования МРТ, КТ, УЗИ, эндоУЗИ и др.
Ключевые слова: хронический панкреатит, этиология, патогенез, диагностические критерии, методы лечения.
Хронический панкреатит (ХП) это хроническое заболевание поджелудочной железы различной этиологии и характеризуется прогрессирующими очаговыми или диффузными дегенеративно-деструктивными изменениями экзокринной ткани поджелудочной железы, атрофией железистых элементов, замещением их соединительной тканью; изменениями в протоковой системе с образованием кист, кальцификатов и конкрементов; с нарушениями экзокринной и эндокринной функцией различной степени [2, 20, 22, 27, 32, 64].
Хронический панкреатит – заболевание, для которого характерно развитие рецидивов острого воспаления и некроза ткани поджелудочной железы, а, следовательно, закономерное возникновение фиброза железы, что не менее чем у 30-50% больных приводит к экзокринной и эндокринной недостаточности [35].
В России распространенность хронического панкреатита у взрослых составляет 27,4-50 случаев на 100 тыс. населения [18, 21]. В исследовании, проведенном в Японии, частота встречаемости ХП составила 45,4 на 100 тыс. у мужчин и 12,4 на 100 тыс. у женщин [50]. Во Франции ежегодно регистрируется 5 новых случаев хронического панкреатита на 100 тыс. жителей, уровень общей заболеваемости 16 на 100 тыс., причем среди мужчин в 5 раз выше, чем среди женщин [49]. В США уровень смертности от хронического панкреатита на 100 тыс. населения за последние 30 лет возрос в 2 раза. Наиболее часто хронический панкреатит диагностируется в возрасте 40-60 лет [47, 49].
Хронический панкреатит среди заболеваний пищеварительной системы составляет от 5,1 до 9%. При этом преимущественно поражаются лица в возрасте 30-50 лет, т.е. наиболее трудоспособная часть населения [4], что приводит к значительным нарушениям качества жизни и социального статуса больных наиболее физически активного возраста. Смертность после первичного установления диагноза ХП составляет до 20% в течение первых 10 лет и более 50% - через 20 лет. 15-20% больных ХП погибают от осложнений, связанных с атаками панкреатита, другие – вследствие вторичных нарушений функций пищеварения и инфекционных осложнений. Двадцатилетний анамнез у больных ХП повышает риск развития рака поджелудочной железы (ПЖ) в 5 раз [9, 19].
Основными причинами развития ХП являются интоксикация алкоголем и заболевания билиарной системы (ЖКБ и др.). Алкогольные панкреатиты отмечаются более чем в 50% случаев (в основном у мужчин), эта цифра сильно отличается в разных странах. Так, в Китае алкогольный панкреатит наблюдается в 19% случаев, а в Австралии – 95%, в Индии – в 39% случаев, в Корее 64,3%, во Франции – 84%, в Италии – менее 50%. Холепанкреатиты (билиарнозависимые панкреатиты) возникают у 25-40% пациентов (в основном женщин). К этим двум главным этиологическим группам примыкает третья – патология области большого дуоденального сосочка (папиллиты, дивертикулиты и др.). наконец, четвертая, наиболее малочисленная группа, объединяет другие различные причины: травмы, панкреотоксические лекарства (сульфаниламиды, тетрациклин, хлортиазид, фуросемид, иммунодепресанты, и др.), гиперлипидемии, гиперпаратиреоз. В 2-4% случаев хронический панкреатит носит аутоиммунный характер [59].
Идиопатический панкреатит, составляющий 30% всех случаев хронического панкреатита, возникает у двух определенных групп пациентов: молодых людей 15-30 лет и более пожилых лиц 50-70 лет [39].
Говоря о патогенезе ХП, следует отметить, что аутопереваривание, выступающее как основной патогенетический фактор, обуславливающий быструю тканевую деструкцию в большинстве случаев острого панкреатита, является ведущим и в части случаев прогрессирования ХП. В его прогрессировании главная роль принадлежит процессам фиброгенеза, ведущим в итоге к замещению секретирующего эпителия железы соединительной тканью с явным приоритетом местных процессов. Прогрессирование дегенеративных и деструктивных изменений в ПЖ при каждом обострении хронического воспалительного процесса приводит к замещению соединительной тканью железистых элементов с последующей их атрофией и дисфункцией ПЖ различной степени [9, 55].
Достаточно часто встречающимся механизмом прогрессирования ХП является отложение белковых преципитатов в мелких протоках ПЖ (алкогольный, голодный или так называемый метаболический вариант ХП). Недостаточно изучен механизм прогрессирования заболевания у больных с вирусными формами. При всех формах и вариантах патогенеза ХП заметную роль играют изменения в системе микроциркуляции [51], приводящие в конечном итоге к гипоксии клеток железы и повышению в них уровня цАМФ, который в свою очередь способствует активации транспорта Са++ в клетки. В результате этого происходит избыточное насыщение клеток кальцием, чрезмерное накопление его в митохондриях, что ведет к разобщению окисления и фосфорилирования. Далее наступает фаза деэнергизации клеток и нарастания процессов дистрофии.
В патоморфологической основе ХП лежит сочетание деструкции ацинарного аппарата с прогрессирующим хроническим воспалительным процессом, приводящим к атрофии и нарушениям в протоковой системе поджелудочной железы, преимущественно за счет развития стриктур, микро и макролитиаза. Отмечаются также затруднения лимфооттока (вначале – вследствие отека, а затем – и склеротических изменений ацинарной ткани), нарушения микроциркуляции за счет образования в капиллярах фибринных нитей и микротромбирования. Одновременно происходит уплотнение поджелудочной железы вследствие разрастания соединительной ткани, фиброза железы [44]. По мере прогрессирования воспалительно-дегенеративных изменений, склероза паренхимы поджелудочной железы, облитерации протоковой системы вначале нарушается ее экзокринная , затем эндокринная функция. Этот процесс, как правило, протекает фазово, с чередованием периодов обострения, сопровождающихся деструкцией ткани поджелудочной железы, и периодов относительного благополучия, когда поврежденная паренхима органа замещается соединительной тканью [9, 44].
В последних исследованиях основными клетками, ответственными за избыточную выработку коллагена и формирования фиброза называются панкреатические звездчатые клетки (PSC), которые вследствие воспалительных процессов трансформируются в миофибробласты [37, 60].
Хронический панкреатит в настоящее время рассматривается чаще не как самостоятельное заболевание, а как продолжение и исход ОП, что соответствует так называемой фиброзно-некротической теории развития ХП [9,32].
Кистозный ХП характеризуется как рубцовое сужение протоков поджелудочной железы с нарушением оттока панкреатического сока и дилятацией дистальных отделов главного протока поджелудочной железы, так и развитием псевдокист в зоне некроза железы.
Псевдотуморозный ХП обусловлен преобладанием гиперпластического воспалительного процесса и сопровождается увеличением объема всей железы или ее части. Гиперпластический процесс чаще захватывает головку поджелудочной железы и сочетается с развитием в ней фиброзных уплотнений, мелких очагов обызвествлений и небольших кист [32, 33].
На 2 Международном симпозиуме в Марселе (1983) принято решение выделить следующие формы ХП:
В зависимости от клинической симптоматики предложено выделить ХП латентный (без отчетливых клинических проявлений болезни), болевой (характеризующийся периодическими или постоянными болями в животе), безболевой, протекающий с экзо- и/или эндокринной недостаточностью ПЖ, с осложнениями или без таковых.
В этом отношении определенное значение имела классификация ХП (Рим, 1989), в которой предлагалось выделить:
Эта классификация также не решила всех вопросов, которые стояли (и стоят) перед клиницистами и для ее реализации также необходимы сложные инвазивные исследования [20.21].
Наиболее удобной для клинической практики является классификация А.А. Шалимова (2000), в соответствии с которой различают следующие формы ХП:
А) кальцинозом ПЖ;
Б) образованием псевдокист;
В) образованием панкреатического свища;
Г) образованием абсцесса.
Таким образом, в этой классификации ХП учтены практически все наиболее часто встречающиеся патоморфологические формы этого заболевания и его осложнений [32].
Практически у всех больных фиксируется внешнесекреторная недостаточность, наблюдаются нервно-психические нарушения: быстрая истощаемость, пониженный фон настроения, явления депрессии, фиксация на болезненных нарушениях и др. исчезает четко выраженная грань между обострением и ремиссией. По данным УЗИ и КТ размеры ПЖ уменьшены, паренхима повышенной эхогенности, значительно уплотнена, контуры четкие, неровные, нередко выявляются обызвествления [9, 20].
Для этих форм ХП по данным УЗИ характерно диффузное или локальное уменьшение размеров ПЖ. Размеры тела находятся в пределах 7-11 мм. Паренхима имеет диффузно-повышенную эхогенность, контуры четкие. У относительно небольшой группы больных определяются неровные, мелкобугристые контуры, структура железы определяется как неоднородная с малым количеством гипоэхогенных точечных микрокистозных образований. У некоторых пациентов отмечается расширение протока ПЖ. В этих случаях, как правило, при УЗИ визуализируются гиперэхогенные мелкие очаговые включения, похожие на конкременты. Располагающиеся как внутри, так и вне протоковой системы. Трудности УЗИ диагностики возникают у пациентов с повышенным питанием, гиперстенической конституцией. Абсолютные размеры ПЖ у этих пациентов, как правило, остаются нормальными. При этом имеющийся липоматоз паренхимы невозможно отличить от фиброза как следствия склеротического процесса [9, 20, 65].
Чувствительность и специфичность КТ в значительной степени колеблются в зависимости от стадии заболевания и составляют 80-90%. В качестве диагностических критериев ХП по данным КТ используются следующие признаки: размеры органа, плотность ткани, контур, диаметр протока. В сложных диагностических случаях для уточнения патологии ПЖ используют спиральную КТ с внутривенным болюсным усилением неионным контрастным веществом (ультравист 300, омнипак 300), причем, наиболее информативна методика тройной спирали. Спиральная КТ позволяет точнее отличить участки деструкции от сохраненной паренхимы, оценить взаимоотношения ПЖ с сосудами, лимфатическими узлами, парапанкреатичекой клетчаткой, стенками желудка и двенадцатиперстной кишки [13].
В пользу диагноза хронического панкреатита может свидетельствовать выявление на компьютерных томограммах изображения уменьшенной поджелудочной железы. Подобное заключение более осторожно следует устанавливать у лиц старше 60 лет, у которых уменьшение размеров ПЖ часто связано с физиологической атрофией ее ткани. У 10% пациентов с диагнозом ХП КТ-картина нормальная. Воспаление может привести к фокальному или диффузному увеличению размеров железы, но чаще железа атрофична. Атрофия характеризуется уменьшением размеров, снижением плотности и расширением панкреатического протока [25].
Клиническая картина заболевания складывается в большинстве случаев из 3 основных синдромов – это абдоминальные боли, нарушение процесса пищеварения и сахарный диабет [29]. При этом хроническая абдоминальная боль наблюдается в 53%, приступы острой боли – в 67%, псевдокисты в 40%, диабет в 32% случаев [49].
Самостоятельную проблему представляет лечение ХП. Помимо частого появления осложнений, требующих чисто хирургического лечения, основными направлениями в терапии ХП являются: 1) устранение болевого синдрома, 2) компенсация экзокринной недостаточности, 3) компенсация эндокринной недостаточности [17, 24].
Для снижения гипертензии в протоках ПЖ в лечении используются холинолитики, миотропные спазмолитики, прокинетики [7]. Учитывая патогенез боли, для ее купирования применяют препараты, обладающие спазмолитической активностью, периферические М-холинолитики, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, блокаторы протонной помпы, ганглиоблокаторы, ненаркотические и наркотические анальгетики (дипидолор), местные анестетики, антигистаминные препараты (димедрол, диазолин, пипольфен, супрастин и др.), аналоги соматостатина – сандостатин, октреотид, антиоксиданты, антагонисты холецистокинина – девазепид, локсиглумид [45, 54]. При выраженной и резистентной боли приходится прибегать к назначению нарктоических анальгетиков: используют опоиды (дипидолор, трамал, темгезик или норфин), избегая применение опиатов (морфин) [15].
Для компенсации экзокринной недостаточности проводится заместительная терапия панкреатическими ферментами (креон, панцитрат, панкреатин, трифермент, фестад, солензим и др.). лечение мальабсорбции также базируется на заместительной терапии панкреатическими ферментами. Механизм действия панкреатических ферментов следующий: повышение интрадуоденальной концентрации ферментов. Торможение секреции гастроинтестинальных гормонов, ингибирование панкреатической секреции, снижение внутрипротокого и тканевого панкреатического давления, уменьшение интенсивности боли [8, 15, 26].
Хирургическое лечение хронического панкреатита, как указывают M. Buchler и H. Beger (1989), направлено на достижение следующих целей:
Если полное восстановление структуры и функции ПЖ под влиянием хирургического лечения представляется весьма проблематичным, то, по мнению этих авторов. Благодаря подбору адекватных оперативных методов может быть по крайней мере приостановлено дальнейшее прогрессирование заболевания. Одна из важнейших целей хирургического лечения ХП, в первую очередь холангиогенного – устранение его первоначальной причины. При первичном ХП этиотропное хирургического лечение оказывается практически невозможным [42].
В арсенале оперативных вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется множество методов операций как на самой ПЖ, так и на смежных с нею органов [134, 36, 38, 57, 67], которые могут быть классифицированы следующим образом:
І. Операции на смежных с ПЖ органах.
1. Операции на желчных путях и большом сосочке двенадцатиперстной кишки (БСДПК).
2. Операции на желудочно-кишечном тракте.
ІІ. Прямые оперативные вмешательства на ПЖ.
1) Резекции ПЖ различного объема, вплоть до ее экстирпации:
А) дистальная резекция железы, вплоть до субтотальной;
Б) панкреатодуоденальная резекция;
В) секторальная резекция (удаление большей части головки ПЖ с сохранением двенадцатиперстной кишки и дистального отдела железы);
Г) изолированное удаление панкреатических кист;
Д) тотальная дуоденопанкреатэктомия.
2) Внутреннее дренирование протоков и кист ПЖ.
3) Окклюзия протоковой системы ПЖ.
4) Наружное дренирование панкреатических протоков и кист.
ІІІ. Паллиативные операции.
ІV. Эндоскопические вмешательства на ПЖ и ее протоках.
V. Закрытые хирургические вмешательства, выполняемые под контролм ультразвукового исследования и КТ.
При холангиогенном панкреатите операция на билиарном тракте выполняется, во-первых, в целях коррекции калькулезного холецистита (холецистэктомия – лапаротоминая или лапароскопическая), холедохолитиаза, папиллостеноза, во-вторых, для устранения патогенетических механизмов вторичного поражения ПЖ. У больных алкогольным панкреатитом с панкреатогенным стенозом холедоха основная задача хирургического вмешательства на желчных путях состоит в их декомпресии.
У больных вторичным панкреатитом, обусловленным холедохолитиазом, либо папиллостенозом и их сочетанием, операция может быть проведена как традиционным лапаротомным доступом так и путем эндоскопической папиллосфинктеротомии с экстракцией камней из желчных протоков, либо лапароскопической холедохолитотомией.
При стриктурах и обтурации конкрементами главного протока ПЖ применяют операции внутреннего дренирования протоковой системы ПЖ. Наиболее патогенетически обоснованной является операция продольной панкреатоеюностомии, разработанная Ch. Puestow (1958) [56]. При этой процедуре достигается кратковременное устранение боли у 61-91% пациентов, в 30% случаев – на срок от 3 до 5 лет, при низком уровне осложнений и смертности. Дистальная резекция ПЖ в качестве самостоятельной операции применяется лишь в редких случаях осложненного панкреатита, ограниченного дистальной половиной железы. Потеря при этой операции значительной доли островкового аппарата сопровождается развитием сахарного диабета или прогрессированием симптомов панкреатита [9, 46]. Частота осложнений, требующих повторной операции после дистальной резекции, может достигать 11% [46]. Субтотальная резекция ПЖ предусматривает удаление одним блоком селезенки, хвоста, тела и большей части головки железы вместе с ее крючковидным отростком, оставляя лишь небольшой ободок железистой ткани, непосредственно прилегающей к медиальной стенке двенадцатиперстной кишки. Выполнение субтотальной резекции ПЖ закономерно приводит практически к полной утрате ее внешне и внутрисекреторной функций. Поэтому оно может быть оправданным лишь в исключительных случаях при тотальном поражении ПЖ, в финальной стадии панкреатита, при уже состоявшейся полной или почти полной утрате внешнесекреторной функции и тяжелом сахарном диабете [9]. Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) патогенетически обоснованный вариант радикальной операции в случаях осложненного хронического панкреатита, алкогольного с локализацией патогенетическтх изменений – цирроза, литиаза, псевдокист – в головке железы. Выполнение ПДР при ХП нередко технически затруднено выраженностью спаечного процесса и воспалительной инфильтрацией окружающих железу тканей. Трудности возникают как при выделении панкреатодуоденального комплекса, так и в ходе реконструктивного этапа операции [9, 61]. Эта операция, несмотря на противоболевой эффект, является «хирургической передозировкой», вызывает серьезные нарушения внешней и внутренней секреции, а также снижение качества жизни более чем у половины пациентов, практически треть пациентов нуждаются в повторной госпитализации в течение 90 дней после операции. Секторальная резекция головки ПЖ с сохранением двенадцатиперстной кишки – одна из наиболее современных разновидностей радикальной операции при хроническом панкреатите по H. Berger (1989) [10, 11, 40, 41, 69]. Эта операции в сочетании с дренажем протоков или без него позволяет достичь эффективных результатов с меньшим уровнем послеоперационных осложнений, развития сахарного диабета, летальности.
Тотальная дуоденопанкреатэктомия (ТДПЭ) наиболее обширное оперативное вмешательство, применяемое в наиболее тяжелых случаях хронического диффузного панкреатита, обычно в качестве повторной процедуры после перенесенных неэффективных операций на ПЖ и смежных органах. После ТДПЭ развиваются выраженные функциональные расстройства. В связи с этим необходима заместительная терапия, поскольку внешняя секреция ПЖ оказывается выключенной. Более тяжелое последствие ТДПЭ – развитие тяжелого сахарного диабета с суточной потребностью в инсулине около 40 ЕД [9, 48]. В настоящее время при данной операции производят аутотрансплантацию островковых клеток. Однако, данную процедуру невозможно проделать у 25-30% больных, поскольку функция этих клеток у них необратимо нарушена [34, 36].
Окклюзионная терапия выполняется интраоперационно или посредством посредством эндоскопической канюляции БДС и интрадуктального введения веществ (этиблок, неопрен), вызывающих окклюзию протоков ПЖ. Было доказано, что после окклюзионной терапии число эпизодов обострения ХП уменьшается в несколько раз, однако авторами не были исследованы функциональные нарушения ПЖ в послеоперационном периоде [58].
Наиболее распространенными видами денервации ПЖ является левосторонняя спланхнэктомия, резекция левого полулунного узла, постганглионарная и маргинальная невротомия [1,23,43,52]. Однако данные операции чрезвычайно травматичны, а самое главное – анестезирующий эффект, на который рассчитывали при этом, оказался временным и с течением времени число пациентов с рецидивировавшим болевым синдромом прогрессивно возрастает. Варианты ваготомии, сопровождающиеся пересечением заднего ствола блуждающего нерва, обеспечивают прекращение вагусной иннервации ПЖ, снижение ее секреторной активности, уменьшение болевой афферентации, но травматичность традиционного лапаротомного доступа и основного этапа операции на вегетативной нервной системе при болевой форме ХП сдерживает широкое их внедрение в клиническую практику [6,28].
Криодеструкция ПЖ при лечении хронического болевого панкреатита позволяет добиться хороших и удовлетворительных результатов у 87,4% пациентов [14, 16], но все перечисленные методы не позволяют остановить процесс фиброзирования ПЖ, добиться ее реваскуляризации и стимуляции процессов регенерации.
Отдельной проблемой остаются осложнения ХП, которые приводят либо к инвалидизации, либо к летальному исходу [5, 30]. По данным А.И. Хазанова и соавт. (1994), осложнения развиваются у 30,3% больных ХП [30].
Наиболее частым осложнением ХП являются псевдокисты поджелудочной железы. Псевдокисты могут достигать таких размеров, что вызывают сдавливание окружающих органов и тканей. При этом возможны следующие осложнения: 1) при сдавлении псевдокистой воротной вены развивается портальная гипертензия последующим возможным возникновением варикозного расширения вен пищевода или желудка и асцита; 2) при сдавлении псевдокистой селезеночной вены наблюдается ее тромбоз и/или увеличение селезенки вплоть до ее разрыва; 3) псевдокиста значительных размеров может вызвать стеноз двенадцатиперстной кишки или селезеночного угла ободочной кишки, что будет проявляться симптомами кишечной непроходимости; 4) нарушение проходимости антрального отдела желудка из-за смещения кисты; 5) стенозирование кистой внепеченочных желчных протоков приводит к механической желтухе; 6) сдавление мочеточника, которое вызывает гидронефроз. Кроме того, киста (псевдокиста) поджелудочной железы может вызвать и такие осложнения: 1) свищи между кистой и желудком или кишечником; 2) разрыв кисты, что может привести к коллапсу, а в дальнейшем к перитониту; 3) кровоизлияние в полость кисты, что из-за болевого синдрома может вызвать шок; 4) нагноение кисты; 5) кровотечение, которое может возникнуть при прорыве гемморагической кисты в панкреатические протоки или в просвет полого органа [3].
Сахарный диабет при ХП возникает в связи с гибелью участков паренхимы поджелудочной железы и развитием по мере прогрессирования заболевания склеротических изменений. Все это привод к значительному уменьшению числа панкреатических островков (островки Лангерганса). По данным Л.Н. Валенкевича (1999), сахарный диабет развивается не более чем в 3% случаев, хотя некоторые авторы дают более высокие цифры – до 1/3 больных [3]. После операции по Frey и панкреатодуоденальной резекции число случаев сахарного диабета возрастает в 2 раза по сравнению с дооперационным [66].
Неудовлетворенность возможностями медикаментозной терапии ХП, техническая сложность традиционных операций на поджелудочной железе и смежных с ней органов побуждает клиницистов к поиску новых, менее травматичных и одновременно эффективных способов лечения пациентов с различными формами этого заболевания. Задачами «щадящих » лечебных методов, так называемых эндотерапии и минимально инвазивной хирургии, считают устранение причин поражения ПЖ, купирование основных симптомов заболевания, в первую очередь упорного болевого синдрома, а также ликвидацию важнейших осложнений панкреатита.
Таким образом, лечение ХП в настоящее время представляет серьезную проблему для терапевтов и хирургов. Существующие методики консервативного и оперативного лечения не всегда являются удовлетворительными. На сегодняшний день не существуют методик направленных на восстановление структуры ткани ПЖ и стимуляции ее регенерации. Изучение данной проблемы представляется важным для получения сведений об эффективности нового хирургического метода функциональной коррекции утраченных функций поджелудочной железы в ближайшем и отдаленном периодах после операции.
Литература
Метки и направления этого материала:
