Физические методы гемостаза и диссекции в абдоминальной хирургии

Тимербулатов М.В., Баев Д.А.

Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России

Представлен анализ результатов исследований физических методов гемостаза и диссекции в эксперименте на 12 свиньях и в клинических условиях оперативных вмешательств у 838 больных с различной патологией органов брюшной полости. Показано, что электротермическое лигирование является самым надежным способом, далее по степени надежности гемостаза – традиционная биполярная электрокоагуляция, затем коагуляция при помощи ультразвукового диссектора. Электрохирургические методы диссекции и гемостаза вызывают термическое повреждение органов и тканей вне зоны непосредственного воздействия, что приводит к формированию струпа и перифокального воспаления. Применение ультразвукового диссектора сопровождается низким термическим воздействием на ткани, что приводит к уменьшению количества послеоперационных осложнений в 1,5 раза.

 

Актуальность.

В последние годы в мировой хирургической практике отчетливо прослеживается тенденция к более интенсивному внедрению новых технологий, обеспечивающих уменьшение травматичности оперативных вмешательств. Это способствует снижению числа осложнений и улучшению качества жизни больных в послеоперационном периоде. Применение физических способов диссекции и коагуляции тканей в значительной мере способствует решению этих задач. Особую актуальность приобретают различные способы рассечения тканей и обеспечения адекватного гемостаза в эндоскопической хирургии, где в полной мере реализуются принципы минимально инвазивных технологий.

В отечественной хирургии чётко прослеживается тенденция к широкому внедрению новых, прогрессивных технологий [1]. Значимое место среди них занимают физические способы диссекции и коагуляции тканей [2, 3]. Обусловлено это тем, что при работе обычными инструментами затрачивается длительное время на обеспечение гемостаза, так, около 85% продолжительности операций на печени приходится на остановку кровотечения. Ввиду этого современные возможности рассечения тканей с обеспечением надежного гемостаза представляются чрезвычайно актуальными и побуждают к активному внедрению физических способов диссекции коагуляции в обыденную практику.

Несмотря на накопленный мировой опыт использования многих физических способов диссекции и коагуляции, до сих пор отсутствуют строго аргументированные показания к рациональному применению каждого из методов.

Цель исследования. Улучшение результатов применения физических методов диссекции и гемостаза при хирургических операциях на органах брюшной полости.

Материалы и методы исследования.

Изучены возможности современных методов гемостаза у 838 больных с различной патологией органов брюшной полости и забрюшинного пространства, находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башкирского государственного медицинского университета за период с 2009 по 2011 гг. Все больные были разделены на 3 клинические группы, у которых в про­цессе оперативного лечения были применены следующие методы гемостаза:

  • Первая группа (группа сравнения) включала 486 пациентов, с патологией ОБП и забрюшинного пространства, в оперативном лечении которым с целью диссекции и гемостаза применялся биполярный коагулятор.
  • Вторая группа (основная группа 1) включала 213 пациентов, с патологией ОБП и забрюшинного пространства, в оперативном лечении которым с целью диссекции и гемостаза применялось электротермическое лигирование.
  • Третья группа (основная группа 2) включала 139 пациентов, с патологией ОБП и забрюшинного пространства, в оперативном лечении которым с целью диссекции и гемостаза применялся ультразвуковой диссектор (табл. 1).

Табл. 1

Распределение клинических наблюдений (n=838) соответственно способам диссекции и коагуляции тканей.

Способ диссекции и коагуляции

Число наблюдений

Биполярная коагуляция

486

Электротермическое лигирование

213

Гармонический (ультразвуковой) скальпель

139

В группе сравнения мужчин было - 252 (51,9%), в основной группе 1 - 112 (52,5%), в основной группе 2 - 75 (54,0%). Женщин в группе сравнения- 234 (49,1%), в основной группе 1 - 101 (47,5%), в основной группе 2 - 64 (46,%). Группы больных были идентичны по полу и возрасту (р=0,05).

Возраст больных колебался от 18 до 83 лет, средний возраст больных группы сравнения составил 52,0±14,6 лет, основной группы 1- 50,3±15,7 лет, а основной группы 2 - 51,1±13,5 лет. Группы больных были идентичны по возрасту (р=0,04). В клинических условиях нами использовался аппарат для биполярной коагуляции «Фотек Е352В».

Эксперименты выполнены на 12 половозрелых беспородных свиньях, массой от 28 до 30 кг (количество самок и самцов  одинаково). Изучались возможности ультразвукового скальпеля, генератора для электролигирования и биполярного коагулятора на различные ткани и органы брюшной полости, отрабатывались методики применения, оценивалась степень повреждения тканей в результате этих воздействий.

Статистическую обработку проводили с использованием методов вариа­ционной статистики (Гареев Е.М., 2009), пакета программ Statistica 8.0. Проверку на нормальность распределения фактических данных выполняли с помощью критерия Шапиро-Вилка. При нормальности распределения признака оценку значимости различий проводили с использованием t-критерия Стьюдента. При отсутствии нормальности распределения признака использовали непараметрические методы статистики. Для описания групп использованы медиана и межквартильный интервал. Дисперсионный анализ проводили с помощью Н-критерия Краскела-Уоллиса, для множественных сравнений использован Q-критерий Дана. Критический уровень значимости р для статистических критериев принимали равным 0,05. При указании в тексте на увеличение или уменьшение того или иного показателя имеются в виду статистически достоверные различия.

Результаты и обсуждение.

Нами изучен опыт применения биполярной коагуляции тканей у 486 больных (табл. 2). Общим моментом применения биполярного коагулятора было то, что при коагуляции происходили выраженные термические изменения тканей. По структуре, форме, цвету они значительно отличались от интактных тканей. При этом на поверхности их образовывалась зона коагуляционного темного струпа. Также характерным являлось образование дыма, что затрудняло видимость и требовало его аспирации.

Средняя продолжительность оперативных вмешательств с использованием биполярного коагулятора была следующей: плановая адреналэктомия длилась в среднем 56,9±7,5 мин (р=0,03), аппендэктомия - 44,6±9,2 мин соответственно (р=0,04), при резекции желудка у 53 больных - 100,9±17,5 мин (р=0,05).

У одного больного, после резекции желудка, послеоперационный период осложнился кровотечением, которое было из области ушитой малой кривизны желудка. В двух случаях диагностированы анастомозиты. Всем пациентам проводилось консервативное лечение.

 Табл. 2

Распределение больных (n=838) по количеству и составу оперативных вмешательств.

Операция (в том числе лапароскопические)

Биполярная коагуляция (группа сравнения)

С помощью генератора для электролигирования (основная группа 1)

Ультразвуковая коагуляция (основная группа 2)

Резекция желудка

53

24

19

Адреналэктомия

31

52

29

Гемиколэктомия

96

47

40

Спленэктомия

118

23

18

Аппендэктомия

141

29

12

Фундопликация

47

38

21

При выполнении адреналэктомии с использованием биполярного коагулятора, привело к осложнению - повреждению мочеточника, связанным с туннелизацией электрической дуги у 3,2% больных (1). Кроме того, в 6,4% случаев имело место подтекание геморрагического отделяемого по дренажу в раннем послеоперационном периоде, что также свидетельствует о недостаточной эффективности коагуляции.

Наряду с этим, послеоперационный период характеризовался длительными (до 7-и суток) явлениями субфебрилитета, даже при плановых оперативных вмешательствах, что по видимому связанно с термическим поражением прилежащих тканей при использовании биполярной электрокоагуляции.

При гистологическом изучении неизменно обнаруживался очаговый коагуляционный некроз. По периферии зоны воздействия выявлялись резкое полнокровие сосудов и отек тканей. Воспалительная инфильтрация представлена преимущественно нейтрофилами и лимфоцитами.

Проведенные эксперименты показали, что использование электрохирургических аппаратов для коагуляции раневой поверхности - паренхиматозных органов занимает много времени, сопровождается интенсивным образованием нагара из коагулированных тканей на рабочей поверхности электродов, осложняется прилипанием тканей к ним, часто не позволяет достичь надежного гемостаза, ведет к образованию значительной зоны коагуляционного некроза

В клинических условиях нами использовался аппарат, получивший название гармонический скальпель "Ultracision". Учитывая, что ультразвуковой способ обладает невысокой скоростью диссекции тканей, но оказывает меньшее повреждающее действие, чем стандартное электрохирургическое воздействие при сохранении коагулирующего эффекта, мы использовали его в лапароскопической хирургии. Наш выбор определялся следующим: лапароскопические вмешательства основной своей целью преследуют снижение травматичности.

Гармонический скальпель использовался для диссекции и коагуляции тканей у 139 больных (табл. 2).

Коагуляция и обеспечение гемостаза по ходу операции также имели отличия. Заключались они в более медленном достижении необходимого эффекта. Кроме того, по ходу операции нередко требовалась повторная коагуляция рассеченных тканей из-за появления капиллярной кровоточивости по линии диссекции.

Обращал на себя внимание тот факт, что как при диссекции, так и при коагуляции происходило минимальное изменение тканей. По структуре, форме, цвету, они незначительно отличались от интактных тканей. При этом на по­верхности их не образовывалось характерного для электрохирургического воздействия коагуляционного темного струпа. В процессе работы ультразвуковой установки не происходит образование дыма, а, следовательно, не требуется его периодическое удаление, как при электровоздействии. Наряду с этим, условия обзора области воздействия периодически ухудшались, за счет образования мелкодисперсной взвеси, особенно если диссекция тканей происходила в непо­средственной близости от видеокамеры.

При выполнении операции по поводу острого аппендицита продолжи­тельность операций составляла 72,3±21 мин и 44,6±9,2 мин соответственно (р=0,04). Следует отметить, что в пяти случаях при выполнении оперативных вмешательств по поводу острого аппендицита, для обеспечения надежного гемостаза в воспаленных тканях потребовалось дополнительное использование механических методов гемостаза. Наряду с этим, в послеоперационном периоде не отмечалось осложнений, связанных с недостаточностью гемостаза, несо­стоятельности культи червеобразного отростка или тифлита, что по данным ли­тературы встречается в 3,5 % (Федоров И.В. и соавт., 1998). Развитие таких ос­ложнений связанно с термическим поражением купола слепой кишки при использовании биполярной электрокоагуляции.

Диссекция и коагуляция гармонического скальпеля при резекции желудка у девятнадцати пациентов показало эффективность и безопасность его при­менения. Процесс рассечения и коагуляции связочного аппарата желудка полностью управляем, так как ультразвуковая энергия репродуцируется только в направлении прилагаемого усилия. Стоит отметить тот факт, что продолжительность оперативного вмешательства с применением ультразвукового способа значительно увеличилась в сравнении с электролигированием, и составила в среднем 145,6±21,3 мин, в то время как при использовании электрохирургического оборудования - 100,9±17,5 мин (р=0,05). Пересеченные ткани не имеют «углеподобных» включений, что не вызывает в последующем асептического воспаления брюшины с образованием спаек.

При использовании ультразвуковой диссекции выполнение гемиколэктомии имело свои отличительные особенности. Рассечение брюшины производили с целью прецизионного механического гемостаза мезентериальных сосудов, парааортальной лимфоаденодиссекции (при онкопатологии). Необходимо подчеркнуть, что продолжительность оперативного вмешательства с примене­нием ультразвукового способа значительно увеличилась в сравнении с электролигированием, и составила в среднем 193,2±22,1 мин, в то время как при использовании электрохирургического оборудования - 160,7±18,2 мин (р=0,04). Рассечение брюшины ультразвуковым скальпелем выполнялось с целью про­филактики спаечного процесса.

Выявлены и определенные недостатки ультразвукового воздействия-меньший гемостатический эффект, на достижение гемостаза средних сосудов ультразвуковым скальпелем требуется больше времени. Так например, необходимый результат (заваривание просвета сосуда) чаще достигается при использовании электролигирования, либо механического метода гемостаза. По сравнению с электрохирургическими способами диссекции и коагуляции продолжительность операций достоверно больше. При эндовидеохирургических вмешательствах нередко ухудшаются обзор, ввиду образования мелкодисперс­ной взвеси вблизи лапароскопа. Но несмотря на это ультразвуковая диссекция обладает огромным преимуществом в скорости диссекции малососудистых и без сосудистых тканей.

В клинических условиях мы использовали дозированный электролигирующий метод при выполнении оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства у 213 больных (табл. 2), в том числе при эндовидеохирургических операциях у 118 пациентов.

На полых органах брюшной полости выполнено 123 оперативных вмешательства. Резекция желудка (в том числе лапароскопически ассистированная) операциями выполнена 24 больным по поводу язвенной болезни. По поводу опухолевых заболеваний толстой кишки 47 пациенту выполнены: правосторон­няя гемиколэктомия (15), левосторонняя гемиколэктомия (29), резекция поперечной ободочной кишки (15), резекция сигмовидной кишки (3).

На паренхиматозных органах выполнено 85 операций. В 52 случаях до­зированный электролигирующий способ воздействия использовались при адреналэктомии.

В 23 случаях осуществлялось на селезенке, в том числе 6 лапароскопических иссечений и фенестраций поверхностно расположенных непаразитарных кист, 17 спленэктомий.

При оценки продолжительности оперативных вмешательств ультразвуковым и электрохирургическим способом оказалось, что плановая адреналэктомия при использовании электрохирургического оборудования - длилась в среднем 56,9±7,5 мин, в то время при помощи ультразвуковой диссекции 75,6±11,3 мин (р=0,03).

За счет удобного и надежного захвата тканей принципиально изменилась техника адреналэктомии - когда достаточно одной клипсы на культю над­почечниковой вены для подстраховки биологической коллагеновой пломбы, возникающей после применения электролигирования. Дальнейшая экстрафасциальная мобилизация надпочечника с окружающей клетчаткой позволяет полностью исключить повреждение опухолевой ткани надпочечника и тем самым повысить абластику лапароскопической адреналэктомии.

При выполнении операции по поводу острого аппендицита продолжи­тельность операций составляла 44,6±9,2 мин и 72,3±21,0 мин соответственно (р=0,04). Следует отметить, что во всех случаях при выполнении оперативных вмешательств по поводу острого аппендицита, обеспечения надежного гемостаза в воспаленных тканях потребовалось однократное его применение.

Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах резекции желудка у двадцати четырех пациентов показало эффективность и безопасность его применения.

Сравнивая продолжительность оперативного вмешательства с применением электролигирующего способа в сравнении с ультразвуковым значительно уменьшилась и составила в среднем 100,9±17,5 мин, в то время как при исполь­зовании ультразвукового скальпеля 145,6±21,3 — мин (р=0,05).

Применение дозированного электоролигирования значительно упростило, сделало безопасным мобилизацию различных отделов ободочной кишки.

Необходимо подчеркнуть, что продолжительность оперативного вмешательства с применением данного способа значительно уменьшилась в сравнении с ультразвуковым, и составила в среднем 160,7±18,2 мин, в то время как при использовании ультразвукового оборудования - 193,2±22,1 мин (р=0,04). Послеоперационных осложнений не наблюдалось.

Лапароскопическая задняя крурорафия с фундопликацей по Ниссену выполнена 38 пациентам, по поводу гастроэзофагорефлюксной болезни. Способ электролигирования, на этапах мобилизации брюшного отдела пищевода, оказался незаменимым. Надежность гемостаза при диссекции, позволило сократить время операций в сравниваемых группах на 12,6%.

Экспериментальная часть работы выполнена трем группам животных (n=12). Первой группе животных выполнялись краевые резекции печени, селезенки, большого сальника с помощью биполярного диссектора, второй группе при помощи дозированного электролигирования, третьей -ультразвуковым дис­сектором.

Результаты регистрировали на 7-е, 14-е, 28-е сутки наблюдения (гистологи­ческое исследование) Цитологическое исследование выполняли на 14-е, 28-е сутки.

Гистологически в микропрепаратах на 7-е сутки использования аппаратов электрохирургического лигирования, в отличии от микропрепаратов группы применения гармонического скальпеля, отмечены признаки общего острого воспаления. Микроскопически на препаратах отмечены обычные изменения, характерные для острого воспаления и регенерации: множество реактивных фибробластов, полиморфноядерные лейкоциты, с дегенерацией волокон стромы органа. Различия между образцами с использованием аппарата Liga Sure / Ultracision позволяют сделать вывод о низком уровне воспалительной реакции в препаратах печени (селезенки) с применением гармонического скальпеля.

На 14-е сутки в зонах применения гармонического скальпеля отмечено значительно меньше общих признаков воспаления, по сравнению с аналогичными у электрохирургических методов. Множество кровоизлияний и зон некроза, воспаления отмечено в зонах применения электрохирургических методов, в то время как область воздействия гармонического скальпеля реакция выражена меньше.

На 28-е сутки в препаратах отмечаются выраженные регенераторные изменения, явления организации, прекращение воспалительных изменений. В случае гармонического скальпеля более выраженные.

При использовании электрохирургических методов выявлялось форми­рование выраженного коагуляционного струпа в печени (селезенке), вызывающее существенные нарушения функционального состояния клеток фагоцитарного звена неспецифической резистентности, что проявляется формированием лейкоцитоза, угнетением оксидантных механизмов киллинга фагоцитов, снижением активности миелопероксидазы, глубокими нарушениями кислородзависимого метаболизма фагоцитов и их поглотительной активности. Следует отметить, что на 28-е сутки исследования, более выраженные нару­шения наблюдаются в нейтрофилах. К 28-е суткам отмечено более глубокое угнетение неоксидантных механизмов киллинга ПМЯЛ при сохраняющейся депрессии оксидантных и более значимое подавление кислородзависимых - ПМФ, а также подавление метаболических процессов и поглотительной спо­собности фагоцитов.

Применение же с целью диссекции и коагуляции гармонического скальпеля обеспечивало существенную коррекцию количественных и качественных показателей функциональной активности клеток фагоцитарного звена. Наиболее эффективным оказалось использование гармонического скальпеля, что обеспечивало не только повышение микробицидности фагоцитов, оксидантного метаболизма клеток, но и их поглотительной активности.

Выводы. 

  1. Использование биполярной коагуляции является надежным способом гемостаза, однако сопровождается выраженным термическим воздействием на ткани. Электролигирование позволяет пересекать надежно сосуды до 7 мм диаметра с надежным гемостазом и обладает средним повреждающим воздействием на ткани. Использование гармонического скальпеля позволяет быстро осуществлять диссекцию и пересечение малососудистых и безсосудистых тканей и обладает наименьшим повреждающим термическим воздействием на ткани.
  2. При традиционных и лапароскопических вмешательствах, оптимальным способом диссекции и коагуляции является дозированное электролигирующее воздействие, которое эффективно и относительно безопасно как на основных этапах операции, так и при доступе и мобилизации органов. Использование данной методики значительно расширяет возможности эндовидеохирургии. Ультразвуковые способы диссекции целесообразно использовать при традиционных и лапароскопических вмешательствах для выделения мелких структур в топографически сложных областях и местах воспалительно- инфильтративных изменений. При этом следует учитывать, что диссекция и коагуляция при ультразвуковом воздействии происходят медленно.
  3. Использование ультразвукового диссектора позволило снизить частоту послеоперационных осложнений в 1,5 раза, а применение дозированного электролигирующего воздействия в 3 раза в сравнении с использованием биполярного коагулятора. Продолжительность оперативных вмешательств на паренхиматозных органах при применении ультразвукового диссектора в сравнении с электролигированием увеличилась на 18±6 мин. Кровопотеря при применении электрохирургического лигирования на 19,5 % меньше, по сравнению с ультразвуковыми методами гемостаза.

Литература.

  1. Александров В.Б., Александров К.Р.Лапароскопические технологии в колоректальной хирургии. - Клинитек 2004. 1(2). С. 12-13.
  2. Брехов Е.И., Аксенов И.В., Брыков В.И и др. Функциональное состояние печени в ранние сроки после эндоскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - №2. - С. 14.
  3. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Оперативная гинекология- хирургические энергии. - М. 2000. - С. 169-207.
  4. Федоров И.В., Попов В.Я. Электрохирургия в лапароскопии. - М.:Триада-Х. 2003. - 70 с.