Минилапаротомные технологии при желчнокаменной болезни: системный подход или хирургическая эквилибристика?

Шулутко А. М. 1, Прудков М. И. 2, Тимербулатов В. М. 3, Ветшев П.С. 4, Бебуришвили А.Г. 5, Гарипов P.M. 3, Агаджанов В.Г. 1, Чантурия М. О. 1, Натрошвили А.Г. 1, Нишневич Е.В. 2, Столин  А. В. 2, Натрошвили И.Г. 6, Кяров Н.Х.  

  1. Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета (зав. — проф. А.М. Шулутко) ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" (ректор — член-корр. РАМН П.В. Глыбочко), Москва
  2. Кафедра хирургических болезней ФПК и ПП (зав. — проф. М. И. Прудков) и кафедра хирургии стоматологического факультета (зав. — доцент А. В. Столин) Уральской государственной медицинской академии (ректор — проф. С. М. Кутепов), Екатеринбург
  3. Кафедра хирургии с курсом эндоскопии (зав. — член-корр. РАМН В. М. Тимербулатов) ГБОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета (ректор — проф. В.Н. Павлов), Уфа
  4. Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова (президент — акад. РАМН Ю.Л. Шевченко) Минздравсоцразвития России, Москва
  5. Кафедра факультетской хирургии лечебного факультета (зав. — проф. А.Г. Бебуришвили) Волгоградского государственного медицинского университета (ректор - акад. РАМН В. И. Петров)
  6. Городская больница (главный врач — С.Г. Егоров), г. Кисловодск 

Анализу подвергли ближайшие и отдаленные результаты 22 613 операций из минилапаротомного доступа при различных клинических формах желчнокаменной болезни, выполненных в 6 российских клиниках за период с 1995 по 2008 гг. Продемонстрированы высокая технологичность, безопасность и доступность минилапаротомии с использованием комплекта инструментов “Мини-Ассистент” в системном хирургическом лечении при всех формах желчнокаменной болезни. Статья перепечатана из журнала "Анналы хирургической гепатологии", 2012, том 17, №2.

Актуальность.

Удаление желчного пузыря из небольшого разреза передней брюшной стенки с помощью длинных печеночных крючков и обычных хирургических инструментов описано достаточно давно, равно как и благоприятное течение послеоперационного периода после таких операций (P. Cliarmont, 1928). При возникновении технических трудностей или осложнений доступ расширяли, и при этом он постепенно терял все преимущества минилапаротомии. Метод был максимально эффективен и безопасен в руках высококвалифицированного хирурга при тщательном отборе пациентов. Большинство хирургов того времени были категорическими противниками минилапаротомных доступов в связи с риском развития интраоперационных осложнений, сравнивая такие операции с “хирургической эквилибристикой” (Литтман, 1981).

Тем не менее в 80—90 годы прошлого века интерес к холецистэктомии из минилапаротомного доступа (мини-холецистэктомия), выполняемой с помощью различных по конструкции рамочных ранорасширителей и дополнительного освещения, настойчиво проявляется в виде публикаций из клиник Шотландии, Уэльса, Южной Америки, Турции и т.д. Помимо косметического эффекта, положительной стороной метода считали экономическую эффективность, основанную на сокращении послеоперационного стационарного лечения. В плановой хирургии желчнокаменной болезни (ЖКБ) метод был эффективным в 95% наблюдений без предварительного отбора пациентов. Анализ этих публикаций позволяет окончательно сформулировать понятие минидоступа — разрез длиной 3—5 см без нарушения “каркасности” передней брюшной стенки [1-20].

В России сформировалась и получила широкое распространение минилапаротомная технология, реализуемая с помощью комплекта инструментов “Мини-Асситент”, разработанная под руководством профессора М.И. Прудкова (1981-1993). От описанных выше методов ее отличает оригинальная конструкция кольцевидного ранорасширителя и крючков-зеркал, позволяющая при разрезе передней брюшной стенки 3—5 см получить в брюшной полости хорошо освещенную зону уверенного манипулирования гораздо большего размера. В основу метода легли разработки профессора Д.О. Отта (1902-1903) и идеи дистанционного оперирования профессора И.Д. Прудкова (1968-1974 гг.).

Авторы статьи в значительной степени способствовали тиражированию метода, внедрению его в широкую хирургическую практику, изучали его эффективность и безопасность, проводили сравнительный анализ с традиционной и лапароскопической холецистэктомией, более того, воспитали учеников и последователей, продолживших применение этого метода в хирургии ЖКБ. Опыт более 22 тыс. минилапаротомных холецистэктомий, выполненных в клиниках Москвы, Екатеринбурга, Уфы, Волгограда и Кисловодска, тщательный анализ результатов и осложнений, изложенный в монографиях и статьях, докладах и диссертациях, позволяют нам представить общую точку зрения на системные возможности технологии в лечении ЖКБ [20—30].

Материал и методы.

Исследование выполнено в следующих лечебных учреждениях.

1. Университетские клиники:

  • клиника хирургии с курсом эндоскопии Башкирского государственного медицинского университета. Число ежегодно выполняемых операций при ЖКБ более 500;
  • клиника факультетской хирургии ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова”. Число ежегодно выполняемых операций более 500.

2. Кафедры, работающие на базе городских больниц, оказывающих плановую и неотложную хирургическую помощь:

  • кафедра хирургических болезней ФПК и ПП Уральского государственного медицинского университета, кафедра хирургических болезней стоматологического факультета. Число ежегодно выполняемых операций — от 300 до 500;
  • кафедра факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета;
  • кафедра факультетской хирургии №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Число ежегодно выполняемых операций при ЖКБ от 200 до 300;
  • хирургические отделения городской больницы Кисловодска. Число ежегодно выполняемых операции при ЖКБ - до 100.

Анализу подвергли ближайшие и отдаленные результаты 22 613 минилапаротомных операций при различных клинических формах ЖКБ в период с 1995 по 2008 гг. В плановом порядке выполнено 12 714 (56,3%) операций, по экстренным и срочным показаниям — 9899 (43,7%). Вмешательства на протоках сопровождали минилапаротомные холецистэктомии в 10 (22%) наблюдениях, у 114 пациентов выполнены вмешательства на общем желчном протоке (ОЖП) при ранее удаленном желчном пузыре.

Единый подход авторов к классификации, пред- и интраоперационному обследованию, показаниям к операции, срокам и оценке результатов подробно изложены в монографии “Желчнокаменная болезнь” (2000, 2010), что дает возможность в рамках статьи остановиться лишь на принципиальных моментах [28].

Название метода М.И. Прудкова претерпело значительную эволюцию с момента защиты им докторской диссертации (1992), в которой метод назван “минилапаротомия и открытая лапароскопия”. Безусловно, после выполнения минилапаротомного доступа, установки ранорасширителя и системы освещения сформированная конструкция позволяет осуществить открытую лапароскопию (по аналогии с вентроскопией Д.О. Отта) значительной части брюшной полости. Однако в дальнейшем был принят вариант названия от комплекта инструментов — минилапаротомия с использованием комплекта инструментов “Мини-Ассистент”, далее — минилапаротомия.

Результаты.

Камненосительство и хронический калькулезный холецистит (сюда же можно отнести холестероз и полипоз желчного пузыря) являются показаниями к плановой операции. Плановую холецистэктомию в перечисленных выше ситуациях можно рекомендовать на начальных этапах внедрения метода. При правильно выполненной минилапаротомии и установке ранорасширителя хирург отчетливо видит нижнюю поверхность правой доли печени, желчный пузырь, печеночно-двенадцатиперстную связку, начальный отдел двенадцатиперстной кишки. Холецистэктомия в большинстве наблюдений выполнима “от шейки”, после раздельного пересечения и перевязки пузырного протока и желчно-пузырной артерии. Отделение желчного пузыря от ложа выполняют поэтапной коагуляцией с использованием моно- или биполярных инструментов.

В наборе имеется специальный электрокоагуляционный крючок, совмещенный с аспиратором. Вопрос об интраоперационной холангиографии продолжает быть объектом дискуссии, вдаваться в которую мы не станем, отметив лишь, что метод легко реализуем.

Плановая холецистэктомия из мини-доступа по перечисленным выше показаниям выполнена 12 345 больным, время операции составило 41,7 ± ± 2,4 минуты, показания к переходу на срединную лапаротомию отмечены у 0,82% пациентов.

Течение послеоперационного периода соответствовало минимальной степени операционной травмы: больные были активны с первых послеоперационных суток, потребность в наркотических анальгетиках отсутствовала.

По поводу острого холецистита (ОХ) выполнено 9 899 операций. Это заболевание, в основе патогенеза которого лежит внутрипузырная гипертензия, вызванная, как правило, обтурацией шейки желчного пузыря или пузырного протока камнем, прочно занимает второе место среди причин острого живота после острого аппендицита. Взгляды авторов на диагностику и хирургическое лечение наилучшим образом изложены профессором А. Г. Бебуришвили и соавт. в книге “80 лекций по хирургии” (2008), изданной под общей редакцией академика B.C. Савельева, а также в “Рекомендуемых протоколах оказания неотложной хирургической помощи населению Уральского федерального округа” под общей редакцией профессора М.И. Прудкова [31—32]. Поэтому остановимся лишь на некоторых общих положениях.

Диагноз “острый калькулезный холецистит” уже при поступлении больного в приемный покой должен быть дополнен информацией о степени деструктивных изменений в стенке желчного пузыря. Надежное разрешение внутри- пузырной гипертензии (спонтанное или инструментальное) снимает остроту ситуации и переводит ее в русло планового хирургического лечения. У больных вне группы повышенного риска операция показана на стадии обструктивного холецистита, а также при наличии гнойно-деструктивных вариантов заболевания. Оптимальные сроки холецистэктомии - 24-48 ч от начала заболевания. Если совокупный опыт многопрофильной клиники, ее техническая оснащенность и квалификация хирургов достаточно высоки, холецистэктомия может быть выполнена в любое время в зависимости от сроков поступления больного в стационар. В большинстве ситуаций остается верным тезис об отказе от “ночных” операций за исключением наблюдений перитонита.

Табл.1

Результаты хирургического лечения острого калькулезного холецистита (n - 9899).

Результат

Количество

Общее число операций из мини-доступа при ОХ, абс. (%)

9899 (100)

Число завершенных операций из мини-доступа, абс. (%)

9798 (98,97)

Число конверсий:

 

— “по благоразумию”, абс. (%)

31 (0,31)

— в связи с развитием осложнений, абс. (%)

70 (0,70)

Число интраоперационных осложнений, абс. (%)

131 (1,32)

Число кровотечений, абс. (%)

83 (0,82)

Число травм желчных протоков, абс. (%)

22 (0,22)

Число послеоперационных осложнений, абс. (%)

124 (1,25)

Продолжительность операции, мин.

66,9 ± 3,3

Послеоперационная летальность, абс. (%)

121 (1,22)

 

В табл. 1 отражены основные характеристики холецистэктомии из минилапаротомного доступа с использованием комплекта инструментов “Мини-Ассистент” при остром калькулезном холецистите. Полученные данные позволяют считать острый калькулезный холецистит “зеркалом” возможностей этого варианта мини- холецистэктомии. Метод оказался применимым более чем у 98% пациентов без предварительного отбора.

Контингент оперированных больных был типичным для большинства регионов России - преобладали пациенты старше 60 лет, более 30% оперированных были старше 70 лет. У 72% оперированных гистологически верифицированы деструктивные формы острого холецистита. Достаточно высокая средняя продолжительность минилапаротомной операции обусловлена тем, что до 22% холецистэктомий сопровождались различными вмешательствами на протоках.

Считаем важным подчеркнуть, что конверсии “по благоразумию”1 выполняли в тех ситуациях, когда в течение 30 мин хирург не мог четко идентифицировать ОЖП и элементы треугольника Кало в связи с выраженными воспалительно-инфильтративными изменениями. Осложнения, связанные непосредственно с операцией, были типичными для холецистэктомии и включали подтекание желчи по страховочному дренажу, кровотечение, гематому, подпеченочный и поддиафрагмальный абсцесс.

Дренирование подпеченочного пространства при остром холецистите считаем обязательным. Даже при клинически гладком течении послеоперационного периода выполняем УЗИ брюшной полости в первые сутки после операции, после удаления дренажной трубки и перед выпиской пациента. Большинство осложнений были устранены консервативно или с помощью вмешательств под контролем УЗИ.

Послеоперационная летальность - это показатель, традиционно признаваемый основным для подтверждения эффективности того или иного алгоритма лечения больных острым калькулезным холециститом. Достаточно вспомнить дискуссию между сторонниками консервативно выжидательной и активной тактики хирургического лечения. На диаграмме представлен сравнительный анализ послеоперационной летальности с 1988 по 2008 гг.

Рис. 1. Послеоперационная летальность при остром холецистите до и после внедрения минилапаротомных операций с использование комплекта “Мини-Ассистент”.

Как следует из диаграммы, на фоне внедрения и последующего практически полного перехода на миниинвазивную технологию произошло существенное уменьшение послеоперационной летальности.

Накопленный в течение многих лет совокупный опыт позволяет заключить, что мини- лапаротомия с использованием комплекта инструментов “Мини-Ассистент” при остром холецистите имеет следующие доказанные преимущества:

  1. В условиях воспалительного инфильтрата в области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки метод позволяет использовать привычные для общего хирурга технические приемы под прямым визуальным контролем. При этом минимальная травма брюшной стенки и внутрибрюшных структур сопровождается минимальной катаболической реакцией во время и после операции и делает ее переносимой большинством пациентов “угрожаемой” группы (высокого риска). Операцию выполняют в отграниченном (зеркалами и салфетками) от брюшной полости пространстве, что особенно важно при деструктивных формах острого холецистита. Перфорация стенки желчного пузыря (спонтанная или при выделении), подтекание содержимого или выпадение камней не приводит к инфицированию брюшной полости.
  2. При возникновении технических трудностей возможны вскрытие и полное опорожнение желчного пузыря, что значительно облегчает идентификацию элементов треугольника Кало и упрощает операцию в условиях воспалительного инфильтрата.
  3. Извлечение увеличенного желчного пузыря из брюшной полости не представляет технических сложностей.

К недостаткам метода можно отнести невозможность выполнения полноценной визуальной и пальпаторной ревизии всех отделов брюшной полости.

У 154 больных острым деструктивным перфоративным холециститом и распространенным перитонитом было успешно использовано сочетание минилапаротомной холецистэктомии и видеолапароскопической санации брюшной полости, в том числе и программированной.

У 102 пациентов мини-лапаротомия с использованием комплекта “Мини-Ассистент” успешно использована в качестве метода конверсии при попытке видеолапароскопического удаления желчного пузыря. Применение метода позволило избежать стандартной лапаротомии и остаться в рамках миниинвазивных технологий.

Все перечисленное выше позволило считать холецистэктомию из минидоступа методом выбора при остром деструктивном калькулезном холецистите. После широкого внедрения метод позволил значительно уменьшить общую и послеоперационную летальность при остром холецистите, сократить показания к двухэтапному методу лечения у больных “угрожаемой” группы, значительно уменьшить число стандартных лапаротомий.

Сочетание холецистолитиаза с заболеваниями внепеченочных желчных протоков, в том числе холедохолитиазом, наиболее сложная для миниинвазивных технологий форма ЖКБ. Тактика авторов статьи в плановой ситуации калькулезного холецистита и нарушений оттока желчи, вызванных холедохолитиазом или его сочетанием с другими доброкачественными заболеваниями внепеченочных желчных путей, отражена в главе, подготовленной профессором А.М. Шулутко, для книги “80 лекций по хирургии”, а также в статье “Отдаленные результаты хирургического лечения холецистохоледохоли- тиаза” [23].

Алгоритм обследования больных ЖКБ, помимо анамнеза, клинического обследования, стандартного лабораторного обследования, обязательно включает динамическое УЗИ и ЭРХПГ. Показаниями к ЭРХПГ считаем:

  • гипербилирубинемиию и расширение ОЖП при УЗИ (1 см и более);
  • гипербилирубинемию без признаков желчной гипертензии по УЗИ при явно механическом характере желтухи;
  • расширение ОЖП по данным динамического УЗИ без желтухи;
  • отчетливые ультразвуковые признаки конкрементов в желчных протоках.

Если в результате обследования пациентов показаний к вмешательству на протоках и большом сосочке двенадцатиперстной кишки нет, то холецистэктомия из мини-доступа не имеет технических особенностей по сравнению с таковой при изолированном холецистолитиазе. Аналогичная ситуация складывается при предварительном эндоскопическом восстановлении оттока желчи и санации протоков. При показанной, но нереализованной ЭРХПГ операцию начинают с обследования желчных путей, которое включает осмотр супрадуоденальной части ОЖП, интраоперационную холангиографию через пузырный проток или интраоперационное УЗИ. Возможно выполнение интраоперационной холедохоскопии через пузырный проток.

При выявлении показаний к холедохотомии ее выполняют по стандартным правилам, и после удаления конкрементов операция может сопровождаться исследованием дистального отдела ОЖП калиброванными бужами, исследованием проксимального отдела желчных протоков зондом Фогарти, холедохоскопией, холангиографией через Т-образный дренаж и т.д.

Завершение холедохотомии зависит от конкретных обстоятельств и может быть реализовано путем идеальной холедохотомии, наружным дренированием, формированием холедоходуоденоанастомоза. Возможна и антеградная трансдуоденальная папиллотомия под контролем эндоскопа (операционно-эндоскопическое “рандеву”).

Продолжение операции из минидоступа или переход на стандартную лапаротомию при сочетании калькулезного холецистита и заболевания протоков зависит от личного опыта хирурга и технической оснащенности ЛПУ. Наиболее сложной является ситуация сочетания острого обструктивного или деструктивного холецистита и заболеваний внепеченочных желчных протоков, требующая быстрого восстановления оттока желчи (механическая желтуха, холангит). Диагностика с коррекцией выявленного заболевания протоков и БСДПК должна проводиться до абдоминального этапа операции, во время холецистэктомии из минидоступа и при необходимости в послеоперационном периоде.

У больных вне группы риска возможно одномоментное выполнение минихолецистэктомии и вмешательства на протоках с полным восстановлением оттока желчи. В ряде наблюдений все же предпочтительнее этапное хирургическое лечение. Первый этап подразумевает микрохолецистостомию (пункционное дренирование желчного пузыря) под контролем УЗИ. При этом надежность процедуры напрямую зависит от способа, опыта хирурга и характеристик устанавливаемого катетера. Принципиальна стилетная установка катетера с механизмом внутрипузырной фиксации. При необходимости выполняют ЭПСТ или назобилиарное дренирование с последующей санацией желчных протоков и холецистэктомией из минидоступа. Следует отметить, что минихолецистэктомия с использованием набора инструментов “Мини-Ассистент” после формирования микрохолецистостомы чаще всего не имеет технических особенностей.

Особая ситуация - синдром Мириззи, вариант, когда конкремент вклинен в холецистохоледохеальном свище и вызывает сразу два осложнения: обтурационный холецистит и механическую желтуху, в том числе с холангитом. Неотложная операция выполнима из минилапаротомного доступа, что подтверждается 27 завершенными оперативными вмешательствами. Ключевыми моментами в таких ситуациях являются пересечение шейки желчного пузыря поперек, осмотр и удаление камней изнутри и пластика дефекта ОЖП остатками стенок шейки желчного пузыря.

Малейшие сомнения хирурга в своих технических возможностях должны вести к выбору традиционной техники оперирования [32].

При холецистэктомии из мини-доступа выполнены следующие манипуляции и операции на внепеченочных желчных путях:

  1. наружное дренирование по Холстеду;
  2. интраоперационная холедохоскопия с литэкстракцией через культю пузырного протока;
  3. холедохолитотомия, наружное дренирование внепеченочных желчных протоков Т-образным дренажом по Керу;
  4. идеальная холедохолитотомия;
  5. интраоперационная ЭПСТ (технология “рандеву”);
  6. холедохолитотомия, супрадуоденальная холедоходуоденостомия по Юрашу.

При рецидивном или резидуальном холедохолитиазе в разные сроки после ранее перенесенной холецистэктомии выполнены 144 операции из минилапаротомного доступа с удалением конкрементов и различными вариантами внутреннего или наружного дренирования ОЖП, как правило, в сочетании с эндоскопической папиллотомией.

Повреждения внепеченочных желчных протоков — наиболее грозное осложнение холецистэктомии при любом варианте доступа. На 22 613 операций в 48 (0,2%) наблюдениях имело место повреждение магистральных ВЖП, в 16 наблюдениях — полное пересечение или иссечение фрагмента ОЖП или ОПП, в 32 - краевые его повреждения.

Можно отметить следующие особенности. Повреждения магистральных протоков чаще случались при хроническом холецистите, реже - при остром и практически не наблюдались при сочетании холецистэктомии с вмешательствами на ОЖП. Большинство пересечений допускали на уровне ОПП, носили механический, а не электрокоагуляционный характер. Наконец, 40 (83,3%) из 48 повреждений ВЖП были диагностированы интраоперационно. Для систематизации повреждений использовали классификацию ILS, предложенную профессором Э.И. Гальпериным [33, 34].

Табл. 2.

Характеристика повреждений ВЖП по классификации ILS (п - 48).

Совокупность

факторов

INJURY

LOCATION

SURGEON

Тип операции

Всего,

абс.

1А-“краевое

повреждение”

“+1”-”+2”

Краевое

повреждение

Долевой проток 2 ОЖП - 12 ОПП - 18

Опытный

хирург

Восстановительная

32

11 Б-пересечение, иссечение “+2”-“_3”

Пересечение,

иссечение

ОЖП - 8 ОПП - 4

Опытный

хирург

Реконструктивная

12

11Б-пересечение иссечение “+2”-“-3” хирург начинающий

Пересечение,

иссечение

ОПП - 3 ОЖП - 1

Хирург без опыта

Двухэтапное лечение (дренирование, реконструкция)

4

 

Как следует из табл. 2, все пересечения и иссечения магистральных желчных протоков произошли ниже бифуркации, что потребовало гепатикоеюностомии или бигепатикоеюностомии. Полученные данные свидетельствуют о достаточном уровне безопасности холецистэктомии по методу М.И. Прудкова.

Обсуждение.

Метод минихолецистэктомии с использованием комплекта инструментов “Мини-Ассистент” быстро привлек внимание практических хирургов и руководителей хирургических служб и нашел широкое применение в России и странах СНГ. При отсутствии условий для эффективного использования видеолапароскопической хирургии (финансовый дефицит, отсутствие подготовленных хирургов, отсутствие достаточного потока больных) минилапаротомия с использованием комплекта инструментов “Мини- Ассистент” может применяться в качестве основной миниинвазивной технологии при всех формах ЖКБ. При использовании видеолапароскопической хирургии в качестве основной технологии в лечении ЖКБ, минилапаротомия с комплектом “Мини-Ассистент” может быть использована в качестве дополнительной технологии, существенно расширяющей возможности миниинвазивного хирургического лечения больных острым холециститом и свести к минимуму потребность в традиционных операциях [35].

Особый интерес представляют результаты использования операций из минилапаротомного доступа при поздней госпитализации, при выраженных рубцово-инфильтративных изменениях в зоне предполагаемой операции, при декомпенсированных сопутствующих заболеваниях, когда карбоксиперитонеум нежелателен, при заболеваниях внепеченочных желчных протоков.

Общепринятые варианты лечения у таких больных предполагают либо традиционную операцию, либо этапное лечение. Оба варианта имеют существенные недостатки: первый предполагает максимально травматичный доступ у самой тяжелой группы больных, второй - продолжителен по времени. Использование минилапаротомии с комплектом “Мини-Ассистент” может рассматриваться как альтернативный метод, позволяющий осуществить одноэтапное радикальное хирургическое вмешательство с минимальной операционной травмой и хорошим косметическим эффектом.

Заключение.

Таким образом, накопленный коллективный опыт свидетельствует, что минилапаротомия с использованием комплекта инструментов “Мини-Ассистент”, разработанная профессором М.И. Прудковым, является высокотехнологичным, безопасным и доступным методом системного хирургического лечения всех форм ЖКБ.

Литература.

  1. BarkunJ.S., BarkunA.N., SampalisJ.S. elal. Randomised con­trolled trial of laparoscopic versus mini cholecystectomy. The McGill Treatment Group 11 Lancet. 1992. V. 7. N340 (8828) P. 1116-1119.
  2. Calvert N.W., Troy G.P., Johnson A.G. Laparoscopic cholecys­tectomy: a good by? A cost comparison with small-incision (mini) cholecystectomy // Eur. J. Surg. 2000. V. 166. N10. P. 782-786.
  3. Daou R. Cholecystectomy using a minilaparotomy // Ann. Chir. 1998. V. 52. N7. P. 625-628.
  4. Dubois F., Berthelot B. Cholecystectomy through minimal inci­sion (author s transl) // Nouv. Presse Med. 1982. V. 11 (15). P. 1139-1141.
  5. Froschle G.W., Kiraly Z., Broelsch C.E. Cholecystectomy by mini-laparotomy with Jako retractor system // Langenbecks Arch. Chir. 1997. V. 382. N5. P. 274-276.
  6. Goco I.R., Chambers L.G. Dollars and cents: minicholecystecto­my and early discharge // South Med. J. 1988. V. 81. N2. P. 161-163.
  7. Kunz R., Orth K., Vogel J. et al. Laparoscopic cholecystectomy versus mini-lap-cholecystectomy. Results of prospective ran­domized study//Chirurg. 1992. V. 3. N4. P. 291-298.
  8. Loke М., Kelemen J., Vagassy A. The place of micro-and modern mini-laparotomy in the management of biliary calculi // Orv. Hetil. 1995. V. 136 (30). P. 1607-1610.
  9. Makinen A.M., Nordbcick I.H. Cholecystectomy: comparison of minilaparotomy and laparoscopy // Int. Surg. 1995. V. 80. N2. P. 99-101.
  10. McMahon A.J., Russell I. Т.. Baxter J.N. etal. Laparoscopic versus minilaparotomy cholecystectomy : a randomized trial // Lancet. 1994. V. 15. N343 (8890). P. 135-138.
  11. McMahon A.J., Russell I. Т., Ramsay C. et al. Laparoscopic and minilaparotomy cholecystectomy: a randomized trial comparing postoperative pain and pulmonary function // Surgery. 1994. V. 115. N5. P. 533-539.
  12. Merrill J R. Minimal trauma cholecystectomy (a “no-touch” procedure in a “well”)//Am. Surg. 1988. V. 54. N5. P. 256-261.
  13. Morton C.E. Cost containment with the use of mini-choltcystec- tomy and intraoperative cholangiography 11 Am. Surg. 1985. V. 51. N3. P. 168-169.
  14. Olsen D.O. Mini-cholecystectomy // Am. J. Surg. 1993. V. 165. N4. P. 440-443.
  15. Pelissier E.P., Blum D., Meyer J.М.. Girard J.F. Cholecystectomy by minilaparotomy without muscle section - a short-stay proce­dure // Hepatogastroenterology. 1992. V. 39. N4. P. 294-295.
  16. Rakos G., Marcus B., Szell K. Cholecystectomy through a mini­laparotomy alongside laparoscopic technique // Acta Chir. Hung. 1997. V. 36. NN 1-4. P. 286-288.
  17. Rozsos /., Roiws T. Micro- and modern minilaparotomy chole­cystectomy //Acta Chir. Hung. 1994. V. 34. NN1-2. P. 11-16.
  18. Rozsos I. Micro-and modern minilaparotomy in biliary tract sur­gery// Orv. Hetil. 1996.V. V. 13. N137. P. 2243-2248.
  19. Supe A.N., Bapat V.N., Pandya S.V. et al. Laparoscopic versus mini-lap cholecystectomy for gallstone desease // Ind. J. Gastroenterol. 1996. V. 15. N3. P. 94-96.
  20. Tohar de Leon J.H., Munoz I- Subcostal, 3-4 cm, mini-chole­cystectomy. A 3-year follow-up // Rev. Med. Panama. 1995. V. 20. NN 1-2. P. 33-37.
  21. Ветшев П.С., Чилингариди K.E., Ипполитов Jl. И. и др. Холе- цистэктомия из мини-доступа с элементами “открытой лапароскопии” в хирургическом лечении холелитиаза // Хирургия. 1998. №9. С. 45-49.
  22. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Ипполитов Л.И., Шпачен- ко Ф.А. Качество жизни больных после различных спосо­бов холецистэктомии // Анн. хир. гепатологии. 2003. Т. 8. № 1. С. 72-79.
  23. Шулутко А.М., Прудков М.И., Бебуришвили А.Г. и др. Отда­ленные сравнительные результаты хирургического лечения холецистохоледоолитиаза // Анн. хир. гепатол. 2005. Т. 10. №3. С. 44-50.
  24. Шулутко А.М., Данилов А.И, Лащик М.Г. и др. Характер изменения осложнений хирургического лечения калькулез- ного холецистита в результате внедрения в практику мало­инвазивных методик / Сб. научн. трудов “Актуальные про­блемы современной хирургии". Волгоград, 2001. С. 22-27.
  25. Шулутко А.М., Данилов А.И., Агаджанов В.Г. Опыт приме­нения “открытых” лапароскопических операций из мини­доступа при холецистохоледохолитиазе // Эндоскоп, хирургия. 2002. №6. С. 16-21.
  26. Шулутко А.М., Данилов А.И., Маркова З.С., Корнев Л.В. Минилапаротомия в хирургическом лечении калькулезно- го холецистита // Хирургия. 1997. N91. С. 36-37.
  27. Шулутко А.М., Прудков М.И., Бебуришвили А.Г. Минила­паротомия с элементами открытой лапароскопии в хирур­гическом лечении желчнокаменной болезни // Анн. хир. гепатол. 1996. Т. l.Nsl.C. 132-135.
  28. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. М.: Издательский дом Видар-М, 2000.
  29. Бебурешвили А.Г., Панин С.И., Пироженко П.А. “Технологи­ческая” классификация миниинвазивных операций // Хи­рургия. 2009. № 7. С. 29-32.
  30. Материалы 3-го пленума правления Российского общества эндоскопических хирургов. Уральская межрегиональная конференция хирургов “Хирургия мини-доступа”, 14-15 апреля, 2005. Екатеринбург, 2005.
  31. 80 лекций по хирургии / Под редакцией проф. Савельева B.C. М.: Литгера 2008.
  32. Прудков М.И., Совцов С.А., Барыков В.Н., Чернядьев С.А. и др. Рекомендуемые протоколы оказания неотложной хирурги­ческой помощи населению. 2-е изд., перераб. Екатерин­бург, 2009.
  33. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю. Факторы, определяющие выбор операции при “свежих” повреждениях магистраль­ных желчных протоков // Анн. хир. гепатол. 2009. Т. 14. №1. С. 49-56.
  34. Гальперин Э.И. и др. Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков, полученных при лапароскопической холецистэктомии //Хирургия. 2001. №1. С. 51.
  35. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. М.: Видар, 2009.