Этапные операции при повреждениях двенадцатиперстной кишки

 

 

Шестопалов С.С., Плешков А.С., Рышков И.Л.

Кафедра госпитальной хирургии ИПО ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Челябинск; отделение гнойной инфекции ГБУЗ ЧОКБ, г. Челябинск

Представлены литературные данные и собственные наблюдения повреждений двенадцатиперстной кишки при тупой травме живота. Описаны различные хирургические вмешательства, которые выполнялись в хирургических отделениях по месту жительства и специализированном отделении гнойной инфекции.

 

Введение

      Травма двенадцатиперстной кишки (ДПК) в структуре повреждений органов брюшной полости составляет около 1,2% и не превышает 10,0% в структуре травм органов пищеварения, что обусловлено малой протяженностью, глубоким анатомическим расположением, защищенностью мышцами, позвоночником, другими органами брюшной полости [1, 4, 8]. Травмы ДПК трудно диагностируются, характеризуются особой тяжестью течения заболевания и сопровождаются высокой летальностью, которая колеблется в пределах 11,8-65,5% [3, 6]. Высокая летальность обусловлена несостоятельностью швов, посттравматическим панкреатитом и развитием гнойных осложнений - забрюшинной флегмоны, перитонита и сепсиса [2, 9].

      Диагностика и лечение повреждений ДПК до настоящего времени остается одной из нерешенных проблем неотложной хирургии. Диагностические и тактические ошибки при оказании помощи пострадавшим с повреждениями ДПК нередко приводят к развитию жизнеугрожающих осложнений в раннем послеоперационном периоде, частота которых колеблется от 25,0 до 72,5%  [5, 7].

      В настоящее время нет единой тактики по лечению закрытых повреждений ДПК, нет единого мнения зависимости от временного промежутка ушивания раны с момента травмы и морфологических изменений кишечной стенки.

 

Цель исследования

      Улучшение результатов лечения пострадавших с травмой ДПК, оптимизация лечебно-диагностической тактики.

 

Материалы и методы

      С 2008 по 2011 гг. в отделении гнойной инфекции ЧОКБ находилось на лечении пятеро больных с закрытой травмой ДПК. У четырех пострадавших повреждение ДПК было изолированным, сочетанная травма - у 1.

      Возраст больных колебался от 17 до 28 лет. Первоначально пострадавшие поступали в хирургические отделения по месту жительства. В течение двух часов с момента травмы госпитализировано двое, один больной поступил через четыре часа и двое пациентов через 24 часа. Все пострадавшие оперированы в сроки от 4-х до 36 часов, время задержки операции связано с трудностями диагностики. На операции выявлялся гнойный выпот до 1000-1500 мл, забрюшинная гематома с пропитыванием клетчатки зеленоватой жидкостью.

      Всем больным производилась мобилизация ДПК по Кохеру. При ревизии выявлены следующие повреждения: II степень - наличие дефекта стенки ДПК до 1⁄2 окружности кишки с ушибом поджелудочной железы и наличием забрюшинной флегмоны – у двух больных; III степень повреждения - наличие раны ДПК более 1⁄2 окружности, травма поджелудочной железы и забрюшинная флегмона – у двух пациентов и у одного больного был полный разрыв двенадцатиперстной кишки.

      По локализации дефекты ДПК располагались: в нисходящей части – у трех больных, в нижнее-горизонтальной части - у двух пациентов. У всех 5 пациентов в результате полученной травмы формировалась флегмона забрюшинного пространства справа, у 3- фибринозно-гнойный перитонит. По месту жительства больным были произведены следующие оперативные вмешательства: 3 больным - ушивание раны ДПК, всем больным накладывалигастроэнтероанастамоз, четырём из нихс межкишечным соустьем, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства справа. Двум пострадавшим оперативное вмешательство дополнено ушиванием привратника, одному наложением холецистостомы, либо дренированием холедоха. Пятому больному с полным разрывом нижнегоризонтальной части ДПК дистальный конец был ушит наглухо, а проксимальный выведен на переднюю брюшную стенку виде дуоденостомы.

      Послеоперационный период у больных протекал тяжело с явлениями продолжающегося перитонита и забрюшинной флегмоны. Производились программные релапаротомии хирургами ЧОКБ по линии санавиации. Все пятеро больных были переведены в реанимационное отделение гнойной инфекции ЧОКБ на 4-7-е сутки и один больной на 14-ый день. Все больные при поступлении были повторно оперированы. Им были дополнены следующие оперативные пособия: ушивание привратника одному, разгрузочная холецистостома еще у 2-х больных, активная аспирация дуоденального содержимого, панкреатического сока у 4-х пациентов. Больному с полным разрывом ДПК была снята дуоденостома и наложен дуоденоеюноанастамоз на отключенной по Ру петле тонкой кишки.

      У всех больных, которым производилось ушивание дефекта ДПК, послеоперационный период осложнился несостоятельностью швов, повторные же ушивания также закончились несостоятельностью швов. Кроме этого, диагностированы следующие осложнения послеоперационного периода: у четырех больных был сепсис, кровотечение из сосудов забрюшинной клетчатки - у 3; несостоятельность гастроэнтеро анастамоза с формированием желудочного свища – 1, толстокишечный свищ - 1, панкреонекроз головки поджелудочной железы у 3-х больных, нозокомиальная пневмония у 2-х, алиментарное истощение развивалось у 4-х пациентов. Потери по холецистостоме, активной аспирации дуоденального содержимого составляли от 1000 до 2000 мл, которые возвращались через назогастроеюнальный зонд.

 

Результаты

      Из пяти больных умер один с поздними сроками поступления (свыше 48 часов) с забрюшинной флегмоной, некрозом головки поджелудочной железы, дуоденальным свищом в проекции Фатерова сосочка. Четверо больных выздоровели, трем из них в сроки от трех до шести месяцев оперативным путем были закрыты дуоденальные свищи.

      Учитывая редкость заболевания и его осложнения, а также трудности диагностики, приводим клиническое наблюдение.

      Пациент М.. 27 лет, 5.01.2012 г. получил уличную тупую травму живота, госпитализирован в стационар по месту жительства через 12 часов после получения травмы, где лечился по поводу острого посттравматического панкреатита. Консервативная терапия без эффекта, нарастали постепенно перитонеальные симптомы, явления интоксикации. Через 3-е суток после травмы в связи с нарастанием клиники перитонита выполнена лапаротомия, на которой выявлен разрыв до ½ диаметра нисходящей ветви ДПК в проекции фатерова сосочка, забрюшинная флегмона справа, панкреатит головки поджелудочной железы и серозно-гнойный перитонит. Выполнено ушивание дефекта ДПК, впереди ободочный гастроэнтероанастомоз с межкишечным по Брауну, дренирование забрюшинного пространства через контапертуру в правом подреберье (Рис. 1).

Рис. 1. Первичная операция (1-отключение привратника, 2- гастроэнтероанастомоз, 3- межкишечный анастомоз, 4- дефект ДПК).

      Через 6 суток после операции на санационной релапаротомии выявлена несостоятельность наложенных швов ДПК, попытка повторного ушивания. Оперативное вмешательство дополнено отключением привратника. На 7-е сутки с момента травмы пациент для дальнейшего лечения переведён в ЧОКБ. При поступлении общее состояние тяжелое. Пациент в сознании, контактен. Живот при пальпации несколько напряжен, умеренно. Локальный статус: на передней брюшной стенке имеются срединная лапаротомная рана на швах-держалках (лапаростома) и рана в правой подвздошно-фланковой области, где выведены дренаж и тампоны от места разрыва ДПК. В левом боковом канале и малом тазу дренажи. Отделяемое серозно-геморрагическое с примесью желчи. Общий анализ крови при поступлении: гемоглобин — 122 г/л, эритроциты — 4 х 1012/л, лейкоциты – 20,6 х 109/л, п/я – 26%, с/я – 48%, лимфоциты – 17%, моноциты – 8%. СОЭ - 40 мм/ч. В биохимическом анализе крови: α-амилаза — 187 ЕД/л (норма < 100). Натрий – 133ммоль/л, Калий – 4,5 ммоль/л, общий билирубин – 33,1 ммоль/л, прямая фракция – 11,1 ммоль/л. Прокальцитониновый тест 1,25 нг/мл (норма < 0,50 нг/мл). По данным ФГДС – эрозивный рефлюкс-эзофагит, эрозивный анастомозит. Проведён зонд-микроирригатор за гастроэнтероанастомоз для кормления и возврата потерь. Пациент госпитализирован в отделение реанимации.

      На санационной релапаротомии (8-е сутки с момента травмы) вновь выявлена несостоятельность швов ДПК, дефект располагался в проекции фатерова сосочка, размерами до 1 см, гастроэнтероанастомоз и межкишечный анастомоз по Брауну состоятельны. Пациенту с целью декомпрессии билиарной системы наложена холецистостома, дефект ДПК не ушивался, установлена активная аспирация с пенополиуретановой насадкой для сбора потерь от дуоденального свища. В дальнейшем больному выполнялись ряд этапных санационных релапаротомий, в ходе которых отмечено постепенное увеличение дефекта нисходящей части ДПК до 5 см в продольном направлении. Учитывая наличие обширного повреждения стенки нисходящего отдела ДПК, решено выполнить резекцию нисходящей части ДПК, что и было сделано (Рис. 2).

Рис. 2. Этапные операции по дренированию билиопанкреатодуоденальной зоны.

      При дальнейшей ревизии на головке поджелудочной железы остался Фатеров сосок с участком слизистой ДПК. Произведена папиллосфинктеротомия, пластика соска, дренирование холедоха через Фатеров сосочек, дренирование вирсунгова протока. Активная аспирация, установленная к дефекту ДПК и выведенная через контрапертуру справа, оставлена в прежней позиции. По мере купирования явлений перитонита и забрюшинной флегмоны слева срединная рана поэтапно ушивалась до эпигастрия, основное дренирование осуществлялось через контрапертуру в правом подреберье. Потери по дренажу. Установленному через Фатеров сосок составляли до 800 мл по холецистостоме до 200 мл, остальные потери  собирались с помощью активной аспирации. Общий объём потерь составлял до 2,5 л, которые возвращались в зонд-микроирригатор. В дальнейшем в ходе лечения у пациента развилась несостоятельность дистальной культи ДПК с частичным забросом энтерально принимаемой пищи в рану. Также у пациента на фоне эрозивного гастрита, анастомозита развилась несостоятельность передней губы гастроэнтероанастомоза с формированием желудочного свища. Попытка ушивания желудочного свища неэффективна. Проводилась обтурация желудочного свища по Колчногову с временным эффектом, т.к. размеры свища в динамике увеличивались с 1 см до 5 см. На фоне выраженных потерь из имеющихся свищей у пациента нарастало алиментарное истощение. Около 3 месяцев проводилась обтурация свища, явления перитонита, забрюшинной флегмоны, сепсиса полностью купированы, однако обтурация свищей становилась неконтролируемой. Учитывая выше перечисленное, больному решено выполнить радикальную операцию (Рис. 3).

Рис. 3. Резекция нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки.

      Через 3 месяца с момента получения травмы выполнена релапаротомия, при разделении спаек ревизовано – несформированный губовидный свищ передней губы гастроэнтероанастомоза до 6-7 см в диаметре. В подпеченочном пространстве справа по ходу дренажей вскрыта полость, в которую открываются дренированная папилла, проксимальная и дистальная культи двенадцатиперстной кишки с вывернутой по периметру слизистой. Проксимальная половина желудка не изменена. По периметру папиллы имеется сохраненный участок слизистой, который переходит в дистальную культю двенадцатиперстной кишки по медиальной стенке. Снят гастроэнтероанастомоз. Выполнена резекция дистальной ½ желудка с проксимальной культей дуоденум в пределах неизмененных тканей. Резецирована приводящая петля от межкишечного анастомоза до гастроэнтероанастомоза (перевод в петлю по Ру. Дистальная культя двенадцатиперстной кишки выделена из спаек, иссечены экономно рубцовые ткани. Холедох дренирован по А.В. Вишневскому. Дренаж из папиллы удален. По краю сохранившейся по периметру БДС слизистой пришита латеральная стенка двенадцатиперстной кишки узловыми прецизионными швами в один ряд (по типу открытого формирования культи дуоденум при низкой язве) (рис. 4).

Рис. 4. Резекция ½ желудка и папиллоеюностомия.

      Культя желудка проведена позадиободочно, сформирован гастроэнтероанастомоз по типу конец в бок двумя рядами швов с отводящей кишкой, фиксация в окне мезоколон. Послеоперационный период протекал без осложнений, по стабилизации состояния пациент переведён в отделение, раны зажили. Дренаж холедоха удалён. Пациент выписан через 29 дней после операции в удовлетворительном состоянии. 

 

Выводы

      При закрытом повреждении ДПК при сроках операции более 4-6 часов с момента травмы считаем нецелесообразным ушивание дефекта стенки кишки. Рекомендуем проведение активной аспирации дуоденального содержимого с возвратом через назогастральный зонд. Выключение из пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке путём ушивания привратника с наложением гастроентероанастомоза с межкишечным соустьем. Декомпрессия желчных путей в виде наложение холецистостомы или дренирование холедоха  считаем обязательным пособием.

 

Литература

  1. Абакумов М.М., Владимирова Е.С., Береснева Э.А., Евдокимов В.Н. Особенности диагностики и хирургического лечения повреждений двенадцатиперстной кишки // Вестн. хир. - 1989. - № 2.
  2. Баймышев Е.С., Бычков В.М., Мустафин АХ. и др. Сочетанные повреждения двенадцатиперстной кишки.// Воен.-мед. журнал. - 1985. - № 3. - С. 52-53.
  3. Вашкялис В.Б., Люткус П.А.. Минялга Р.В. Анастомоз двенадцатиперстной кишки с поджелудочной железой при ее тупой травме.// Хирургия. - 1989. - № 8. - С. 132-134.
  4. Владимирова Е.С., Абакумов М.М. Хирургическая тактика при закрытых повреждениях печени // Хирургия. - 1997. - № 5.- 53-57.
  5. Девятов В.Я. Трудности диагностики и осложнения закрытых повреждений двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургии им. И.И.Грекова.-1985. - № 1. - С. 87-90.
  6. Садуакасов А.Ж. Травматические повреждения двенадцатиперстной кишки // Дисс. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. - Караганда - 1988. - 153 с.
  7. Уракчеев Ш.К. Хирургическая помощь при повреждениях двенадцатиперстной кишки // Вестник хир. им. И.М. Грекова. - 1998. - Том 157. - № 3. - С. 72-75.
  8. Штофин Г. Окклюзия протоковой системы поджелудочной железы в лечении ее заболеваний и повреждений: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 1987. - 20 с.
  9. Bugnon P.Y., Boulenger-Bugnon P., Gautier-Benoit С. Pyloric exclusion for disinsertion of the papilla following closed trauma of the abdomen.// Ann. Chir. - 1992 - V. 46(3). - P. 262-264.

Метки и направления этого материала:

Свойства публикации:

  • Дата поступления: 2012-07-08 22:16:00
  • Дата публикации: 2012-07-18 22:16:00
  • 2012. Том 5 (№ 3).