Современные тенденции и малоинвазивные технологии в лечении новообразований надпочечников

Сергийко С.В., Привалов В.А.

Кафедра общей хирургии ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Челябинск

В статье представлены результаты хирургического лечения 290 больных с заболеваниями надпочечников в Челябинском областном центре эндокринной хирургии за период с 1986 по 2011 годы. Проведен сравнительный анализ открытых, малоинвазивных и лапароскопических операций при заболеваниях надопочечников, при этом из малоинвазивных доступов оперировано 118 больных, открытым 163, лапароскопическим - 9. Частота послеоперационных осложнений после открытых вмешательств на надпочечниках составила 8,6%, после малоинвазивных 0,8%. Послеоперационная летальность в группе больных оперированных традиционным доступом составила - 3 (1.8%) случаев. Среди больных, оперированных с использованием малоинвазивных технологий летальных исходов не было.

 

Введение

      Современные диагностические возможности и накопленный за прошедшие годы клинический опыт, значительно расширили представления о частоте новообразований надпочечников их клинических проявлениях и морфологическом строении. До настоящего времени в мире не проводилось больших эпидемиологических исследований, направленных на изучение частоты и структуры новообразований надпочечников в популяции, что делает затруднительной оценку их истинной распространенности. Особенно это касается бессимптомных – клинически «немых» новообразований надпочечников. По данным аутопсийных исследований, без учета прижизненно удаленных опухолей, их распространенность составляет от 1,4 % [26] до 8,7 % [22]. При компьютерной томографии (КТ) случайные новообразования надпочечников выявляются от 0,5 % [21] до 4,4 % [25] среди обследованных пациентов, при этом 79 % из них менее 2 см в диаметре [23].

      Безусловно, современные методы топической диагностики привели к увеличению количества прижизненно выявляемых новообразований надпочечников, а высокочувствительные методики гормонального анализа позволили обнаруживать наличие скрытой секреторной активности в некоторых из них, еще до появления клинических симптомов гиперфункции надпочечников. В этой связи, многие авторы говорят о возрастающей частоте гормонально-активных новообразований надпочечников, особенно подчеркивая их роль в развитии симптоматической артериальной гипертензии [2, 8, 10, 24]. Тем не менее, в рядах хирургов нет единства взглядов относительно тактики ведения некоторых из этих пациентов. До сих пор, остаются нерешенными вопросы выбора оптимальной малоинвазивной технологии хирургического лечения новообразований надпочечников.

      Хирургическое лечение больных с опухолями надпочечников берет свое начало с 1889 г., когда K. Thornton сообщил об удалении большого образования надпочечника [30]. Несмотря на то, что с момента выполнения первых операций на надпочечниках прошло более ста лет,  до сих пор при лечении различных заболеваний этого органа,  хирургический метод занимает ведущее место [1, 5, 9, 13, 15, 17, 19, 27, 31].

      В течение последних двух десятилетий хирургия надпочечников претерпела значительные эволюционные изменения, прежде всего это связано с развитием и успешным внедрением новых хирургических технологий. Наряду с исторически традиционными операциями в хирургии надпочечников, стали применяться новые малоинвазивные вмешательства с использованием  эндовидеохирургических технологий и операций из «малых» доступов. Технологическим аспектам малоинвазивных операций на надпочечниках, показаниями к их применению в отечественной, и в зарубежной литературе посвящено большое количество публикаций. [4, 11, 12, 18, 20, 28]. При этом большинство отечественных и зарубежных клиник широко используют лишь видеоэндохирургические адреналэктомии и, к сожалению, не обладают достаточным опытом адреналэктомий с использованием технологии «малых» доступов. В этой связи обобщенный клинический опыт лечения больных с новообразованиями надпочечников с использованием различных хирургических технологий представляется чрезвычайно интересным.

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с новообразованиями надпочечников малоинвазивными способами.

 

Материал и методы

      Проведен анализ структуры и распространенности новообразований надпочечников в различных возрастных группах. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения проведена в 3 группах пациентов оперированных в Челябинском областном центре эндокринной хирургии с 1986 по 2011 годы.

      Основную группусоставили 118 пациентов, операции на надпочечниках у которых выполнялись через разработанные в клинике «малые» доступы (1999-2011 гг.).

      В первой группе сравнения 163 пациента оперированы с использованием традиционных доступов, преимущественно модифицированного торакофренолапаратомного доступа.

      Вторую группу сравнения составили 9 пациентов после лапароскопической адреналэктомии (2004-2011 гг.).

      Отсутствие единых критериев оценки тяжести хирургической агрессии делают сравнение травматичности различных оперативных вмешательств затруднительным. В то же время, общепризнанной является зависимость течения раннего послеоперационного периода от тяжести операционной травмы.

      Критериями оценки степени хирургической агрессии служили размеры операционного доступа и связанный с ним объем повреждаемых мягких тканей, длительность операции, объем кровопотери, выраженность болевого синдрома и волемических нарушений, количество интра- и послеоперационных осложнений. Эффективность хирургического доступа к надпочечнику оценивали с учетом ограничений для выполнения первоочередных манипуляций на центральной надпочечниковой вене. Безопасность доступов для адреналэктомии оценивали с учетом манипуляционных возможностей устранения возникающих технических затруднений.

 

Результаты и обсуждение

      Больные с различными гормонально-активными опухолями в структуре хирургической патологии надпочечников составили чуть меньше половины – 49,6% от общего числа прооперированных пациентов. Опухоли мозгового слоя надпочечников – феохромоцитомы диагностированы у 27,8% больных, кортикостеромы – у 13,8% и альдостеромы у 8,0%. В 50,4% случаях операции выполнялись по поводу, так называемых гормонально-неактивных опухолей надпочечников.

      Анализ распространенности новообразований надпочечников среди населения Челябинской области с учетом типа секреторной активности опухоли показал, что общая частота распространенности новообразований надпочечников составляет 4,14 случаев на 1000 тыс. населения в год.

      Среди них клинически «немые» гормонально-неактивные новообразования (ГНОН) встречаются наиболее часто – 2,08 случаев на 1000 тыс. населения с явным преобладанием в крупных промышленных городах – 2,45 на 1000 тыс. человек.

      Феохромоцитомы среди населения Челябинской области встречаются с общей частотой – 1,15 случаев, с тенденцией к увеличению в крупных городах до 1,28 на 1000 тыс. населения в год. Сведения о популяционной частоте феохромоцитом весьма разноречивы [7]. Однако эпидемиологические исследования последних лет оценивают ежегодную заболеваемость феохромоцитомой от 0,8 на 100 000 человек до 1,5-2,1 на 1000000 [29].

      Распространенность кортикостером составляет 0,57 случаев с явным преобладанием среди сельского населения – 0,76 случаев на 1000 тыс. населения.

      Альдостеромы надпочечников, по нашим данным имеют наименьшую распространенность – 0,33 случаев на 1000 тыс. человек в год.

      Кортикостеромы в регионе Челябинской области выявляются в среднем возрасте 38,5±5,9 лет, феохромоцитомы – 41,0±7,8 лет, альдостеромы – 42,4±4,1 лет, гормонально-неактивные опухоли (ГНОН) – 48,4±2,1 лет. У женщин новообразования надпочечников встречаются значительно чаще, чем у мужчин (индекс Ленц-Бауэра = 1:2,3).

      Таким образом, в настоящее время наибольшая распространенность среди новообразований надпочечников у населения Челябинской области отмечается для гормонально-неактивных новообразований (ГНОН). Полученные нами данные совпадают с результатами других исследований [7].

      Для оптимизации показаний к выбору  способа адреналэктомии у больных с новообразованиями надпочечников проведен сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных в сравниваемых группах (табл. 1).

Таблица  1

Сравнительная характеристика показателей способов адреналэктомии у больных основной и контрольных групп

Сравниваемые показатели

Способ адреналэктомии

«Малые» доступы (n=118)  (1)

Торакофренолапаротомия (n=163)  (2)

Лапароскопическая (n=9) (3)

Длина разреза (см)

5,1±0,4

22,3±3,1*

5,1±0,6

Длительность операции (мин)

87,0±15,0

93,1±14,4

190,0±33,2*

Объем кровопотери (мл)

≤100

200-500

≤100

Интраоперационные осложнения  абс.(%)

1 (0,8%)

6 (3,6%)

2 (11,1%)

Расширение (изменение) доступа абс.(%)

8 (6,8%)

0

3 (33,3%)

Примечание : р* – различия достоверны при Ρ≤0,05

      При оценке показателей инвазивности сравниваемых способов (по длине разреза) очевидны преимущества операций «малых» доступов и лапароскопической адреналэктомии перед торакофренолапаротомией. В то же время, достоверных различий в инвазивности операций в группах больных оперированных с применением технологии «малых» доступов и лапароскопическим способом не получено. Длина разреза при традиционной торакофренолапаротомии колебалась от 15 до 30 см и составила в среднем 22,3±3,1 см. При «малых» доступах длина разреза была значительно меньше, варьировала от 4 до 6 см и в среднем составила 5,1±0,4 см. Сопоставимой с этим была длина основного разреза при лапароскопической адреналэктомии (5 см), через который удалялся надпочечник, но при этом дополнительно приходилось выполнять еще 3-4 разреза от 0,5 до 1,0 см для введения троакаров. Необходимо отметить, что оценка инвазивности операции основывалась лишь на объеме местных механических повреждений тканей без учета негативного влияния пневмоперитонеума на гемодинамику и газообмен.

      Продолжительность адреналэктомии при традиционной торакофренолапаротомии и с использованием минидоступов была почти одинаковой и составила - 93,1±14,4 и 87,0±15,0 мин. соответственно. Аналогичные данные приводит А.Ю. Цуканов (2002) сравнивая продолжительность адреналэктомии с использованием минилюмботомии - 116,7±1,4 мин и торакофренолюмботомии - 99,0±1,8 мин [16].  

      Длительность лапароскопической адреналэктомии была вдвое больше и составляла - 190±33,2 мин, вероятно, это связано с отсутствием достаточного клинического опыта проведения лапароскопических операций в нашей клинике. В то же время, научные публикации, анализирующие аналогичную проблему приводят похожие данные  – 160,4±11 мин [3, 14].

      Объем кровопотери во время адреналэктомии с использованием технологии «малых» доступов и лапароскопии был минимальным и не превышал 100 мл. В группе больных оперированных с использованием торакофренолапаротомного доступа кровопотеря была значительно больше и составляла около 500 мл.

      В основной группе больных во время операции возникло -1(0.8%) непрогнозируемое осложнение, которое явилось следствием технической ошибки на этапе освоения методики операции. Количество интраоперационных осложнений в группе больных оперированных традиционным доступом было значительно больше – 6 (3,6%), однако возникали они все при выполнении технически трудных адреналэктомий и чаще всего были прогнозируемые. 2 (11,1%) интраоперационных осложнения в виде диффузного кровотечения из ткани надпочечника возникли при выполнении лапароскопической адреналэктомии. По данным литературы частота интраоперационных осложнений лапароскопических адреналэктомий в ведущих клиниках России колеблется от 1,4% до 4,7% [3, 11].

      Таким образом, наиболее частыми интраоперационными осложнениями при выполнении адреналэктомий являются кровотечения из поврежденной нижней полой вены, почечной и центральной вены надпочечника, а также из его паренхимы.  Технология операций из «малых» доступов включает в себя использование специальных инструментов и бережной прецизионной техники дистанционного оперирования, которая в большинстве случаев позволяет избежать подобных осложнений. При возникновении технических трудностей во время выделения опухоли надпочечника из минидоступа и угрозе развития осложнений, возможно дополнить его видеоскопической поддержкой.  В случае неэффективности последней произвести конверсию доступа до развития осложнений. Конверсия операционного доступа в основной группе больных поведена у 8 (6,8%) пациентов, в том числе с целью устранения осложнений лишь – у 1 больного. Во второй группе сравнения, при лапароскопической адреналэктомии необходимость в изменении способа адреналэктомии возникла в 3 (33,3%) случаях, в том числе для устранения осложнений – у 2 больных.

      Течение послеоперационного периода в сравниваемых группах оценивали по времени пребывания больного в реанимационном отделении, наличию и длительности пареза кишечника, состоянию гемодинамики, выраженности болевого синдрома, длительности стационарного лечения, наличию послеоперационных осложнений (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика показателей  послеоперационного  периода у больных основной и контрольных групп

Сравниваемые показатели

Способ адреналэктомии

«Малые» доступы (n=118)

(1)

Торакофренолапаротомия (n=163)

(2)

Лапароскопическая (n=9)

(3)

Число дней в реанимации(сутки)

1,0±0,2

2,8±0,6*

1,0±0,2

Длительность пареза кишечника (сутки)

< суток

1 - 3

< суток

Объем инфузионной терапии (мл /сутки)

850±165,8

1950±417,7*

970±200

Наркотические анальгетики (мл /на курс лечения)

0

1,8±0,6

0

Число дней в стационаре (сутки)

7,3±0,5

12,3±0,8*

7,2±0,4

Послеоперационные осложнения (абс. (%))

1 (0,8%)

14 (8.6%)

0

Послеоперационная летальность (абс. (%))

0

3 (1.8%)

0

Примечание : р* – различия достоверны при Ρ≤0,05

      Средняя продолжительность пребывания больных основной и второй контрольных групп  в реанимационном отделении после малоинвазивных адреналэктомий  была около 1,0±0,2 суток. У пациентов первой контрольной группы, перенесших традиционную адреналэктомию это время было значительно больше и составило 2,8±0,6 суток.

      Послеоперационный парез кишечника, длившийся от 1 до 3 дней после традиционной адреналэктомии, при использовании малоинвазивных способов адреналэктомии не превышал 1 суток.

      Выраженность волемических нарушений при  использовании малоинвазивных  способов адреналэктомии была  минимальной. Вследствие этого, потребность в заместительной инфузионной терапии у больных основной и второй контрольных групп была незначительной, а объем суточной инфузии не превышал 970±200 мл. При использовании традиционного торакофренолапаротомного  доступа для адреналэктомии у пациентов первой контрольной группы объем инфузионной терапии  был значительно выше и составил 1950±417,7 мл/сутки.

      Интенсивность болевого синдрома после малоинвазивных операций была незначительной, наркотические анальгетики им не назначались. Потребность в назначении наркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома в средней суммарной дозе - 1,8±0,6 мл/курс лечения возникала у больных перенесших адреналэктомию через торакофренолапаротомный доступ.

      Количество и характер послеоперационных осложнений у пациентов основной и первой контрольных групп существенно отличались. После адреналэктомии из «малых» доступов было отмечено – 1 (0,8%) осложнение в виде раннего вторичного кровотечения из сосудов ложа надпочечника явившееся следствием технической ошибки в период освоения методики операции. У пациентов первой контрольной группы после адреналэктомии через торакофренолапаротомный доступ было отмечено - 14 (8,6%) осложнений. Среди них раневые гнойно-септические осложнения имели место в  5 случаях (3,0%), легочно-сердечные осложнения возникли  у 7 пациентов (4,3%) и послеоперационные грыжи - у 2 больных (1,2%).

      Таким образом, минимизация операционной травмы достигаемая при использовании технологии «малых» доступов способствует уменьшению количества послеоперационных осложнений более чем в 10 раз.

      Послеоперационная летальность в группе больных оперированных традиционным доступом составила - 3 (1,8%) случаев. Среди больных, оперированных с использованием малоинвазивных технологий летальных исходов не было.

      Длительность стационарного лечения после операций из «малых» доступов и лапароскопических вмешательств была вдвое короче (7,3±0,5 суток), чем при торакофренолапаротомном доступе, где она составляла 12,3±0,8 суток.

      Сравнительная характеристика результатов  лечения больных с новообразованиями надпочечников с использованием различных хирургических   технологий будет неполной без оценки экономической эффективности, практической значимости и ощущений хирурга (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная характеристика некоторых показателей экономической эффективности и практической значимости способов  хирургического лечения новообразований надпочечников (по аналогии с желчно-каменной болезнью С.А. Дадвани с соавт., 2000)

Сравниваемые показатели

Способ адреналэктомии

«Малые» доступы

Торакофренолапаротомия

Лапароскопическая

Основное оборудование

Комплект инструментов «Миниассистент», цена 5000 у.е.

Большой хирургический набор, цена 2000 у.е.

Телелапароскопический комплекс с инструментами, цена до 50000 у.е.

Сервисное обслуживание

Не требуется

Не требуется

Требуется

Подготовка хирургов

Обычная

Обычная

Специальное обучение

Операционная бригада

2 хирурга

3 хирурга

3 хирурга

Наиболее частые практические ограничения

Большие размеры опухолей, плотный перипроцесс

Нет

Большие размеры опухолей, плотный перипроцесс, «оперированный живот»,противопоказания к пневмоперитонеуму

Зона доступности

Одна анатомическая область

Вся брюшная полость

Вся брюшная полость

Качество визуального контроля

Прямое визуальное наблюдение при ограниченном обзоре

Прямое визуальное наблюдение при широком обзоре

Плоский характер изображения при широком обзоре, возможны оптические искажения

Привычность оперирования для хирурга

Привычные ощущения и навыки открытого оперирования

Максимальная

Необходимость дистанционного оперирования, ограниченный перечень технических приемов, качественно новые мануальные навыки

Степень травмирования тканей брюшной полости и забрюшинного пространства

Средняя

Высокая

Выше средней за счет напряженного пневмоперитонеума

Соотношение затрат на лечение одного больного*

1

2

4-5

Примечание : * – Затраты при технологии «малых» доступов приняты за 1.

      Оценивая результаты хирургического лечения больных с новообразованиями надпочечников с позиций экономической эффективности, преимущества операций «малых» доступов перед другими способами адреналэктомий очевидны.  Стоимость комплекта инструментов «мини-ассистент» для адреналэктомии в 10 раз дешевле телевидеоскопического комплекса и инструментов для адреналэктомии.  Он не требует сервисного обслуживания и дополнительных расходных материалов, таких как -  газ, клипсы, контейнеры, необходимых для лапароскопической хирургии. Стабильное хирургическое пространство, формируемое комплектом «мини-ассистент» позволяет выполнять адреналэктомию с участием 2 хирургов, в то время как лапароскопическая и традиционная адреналэктомии требуют участия 3 хирургов. Для выполнения адреналэктомии из минидоступа достаточно  обладать опытом традиционных хирургических  вмешательств на надпочечниках и навыками операций из «малых» доступов. Необходимость дистанционного оперирования, ограниченный перечень технических приемов, отсутствие тактильных ощущений и непрямой визуальный контроль при видеоскопических операциях требуют дополнительной подготовки хирурга для приобретения специальных мануальных навыков.

 

Заключение

      Таким образом, технология операций из «малых» доступов объединяет в себе преимущества малоинвазивных вмешательств с достоинствами  традиционных хирургических доступов и на сегодняшний день может считаться «операцией выбора» для лечения подавляющего большинства новообразований надпочечников.

 

Литература

  1. Аюпов, А.М. Выбор хирургической тактики при операциях на надпочечниках: дис. … канд. мед. наук / А.М. Аюпов. – Самара, 1997. – 177 с.
  2. Бельцевич, Д.Г. Феохромоцитома: клинические рекомендации 1 международного симпозиума (ISP) / Д.Г. Бельцевич // Эндокрин. хирургия. – 2007. – № 1(1). – С. 3-12.
  3. Бондаренко, В.О. Хирургия опухолей надпочечников / В.О. Бондаренко, Т.И. Коваленко, А.В. Кондратьев // Хирургия. – 2004. – № 5. – С. 61-64.
  4. Калинин, А.П. Хирургия надпочечников / А.П. Калинин, Н.А. Майстренко. – М.: Медицина, 2000. – 273 с.
  5. Калинин, А.П. Хирургическая эндокринология: руководство / А.П. Калинин, Н.А. Майстренко, П.С. Ветшев. – СПб.: Питер, 2004. – 960 с.
  6. Калинин, А.П. Надпочечниковые и вненадпочениковые катехоламинсекретирующие опухоли / А.П. Калинин, О.П. Богатырев, Г.А. Полякова, М.Е. Белошицкий // Анналы хирургии. – 2007, – №6. – С.30-35.
  7. Каменева, О.С. Особенности хирургической тактики при случайно выявленных опухолях надпочечников: дис. …канд. мед. наук / О.С. Каменева. – Пермь, 2009. – 160 с.
  8. Кузнецов, Н.С. Эндокринные гипертонии надпочечникового генеза (диагностика, хирургическон лечение, прогноз): автореф. дис. … д-ра мед. наук / Н.С. Кузнецов. – М., 1995. – 36 с.
  9. Куликов, Л.К. Доступы к надпочечникам / Л.К. Куликов, А.П. Калинин, Ю.А. Привалов. – М.: Медицина, 2003. – 174 с.
  10. Кушаковский, М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии / М.С. Кушаковский. – М.: Медицина, 1982. – 283 с.
  11. Майстренко, Н.А. «Гормонально-неактивные» опухоли надпочечников / Н.А. Майстренко, В.С. Довганюк, Н.Ф. Фомин, П.Н. Ромащенко. – СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2001. – 171 с.
  12. Непомнящая, С.Л. Эндовидеохирургические вмешательства в лечении заболеваний надпочечников / С.Л. Непомнящая, А.А. Лисицын // Материалы XIX Росийского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием. – Челябинск, 2010. – С. 229-232.
  13. Привалов, В.А. О выборе оперативного доступа к надпочечникам / В.А. Привалов, Р.В. Еремин // Хирургия надпочечников: материалы I Всерос. симп. – СПб., 1992. – C. 54-57.
  14. Семенов, Д.Ю. Непосредственные результаты эндовидеохирургической трансабдоминальной адреналэктомии / Д.Ю. Семенов, Л.В. Поташов, В.В. Васильев, и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. – 2004. – Т. 163, № 5. – С. 56-59.
  15. Славин, Л.Е. Причины конверсий при лапароскопической адреналэктомии / Л.Е. Славин, Т.А. Батаев, Р.Т. Зимагулов, Г.Р. Вагапова // Материалы XIX Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием. – Челябинск, 2010. – С. 340-343.
  16. Цуканов, А.Ю. Клиническая оценка современных методов хирургического лечения заболеваний надпочечников: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.Ю. Цуканов. – Омск, 2002. – 22 с.
  17. Шевченко, Ю.Л. Малоинвазивная хирургия опухолей надпочечников: от эндовидеотехнологий к операциям из минидоступов / Ю.Л. Шевченко, П.С. Ветшев, А.А. Знаменский и др. // Материалы международного научного симпозиума «Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии». – СПб., 2008. – С. 111-114.
  18. Эленшлегер, В.А. Опыт 100 ретроперитонеовидеоскопических адреналэктомий из бокового отдела живота / В.А. Эленшлегер, Н.П. Вильгельм, А.А. Пантюшин и др. // Материалы XIX Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием. – Челябинск, 2010. – С. 414-416.
  19. Broome, J.T. Surgical techniques for adrenal tumors / J.T. Broome, P.Gauger // Minerva Endocrinol. – 2009. – Vol. 34, № 2. – Р. 185-193.
  20. Erbil, Y. The change in the principle of performing laparoscopic adrenalectomy from small to large masses / Y. Erbil, U. Barbaros, G.Karaman et al. // Int. J. Surg. – 2009. – Vol. 7, № 3. – Р. 266-271.
  21. Garz, G. Computed tomographic incidental finding of a hormone-inactive adrenal cortex adenoma / G. Garz, M. Luning, B. Melzer // Radiol. Diagn. – 1985. – Vol. 26, № 6. – P. 761-766.
  22. Hedeland, H. On the prevalence of adrenocortical adenomas in an autopsy material in relation to hypertension and diabetes / H. Hedeland, G. Ostberg, B. Hökfelt // Acta Med. Scand. – 1968. – Vol. 184, № 3. – P. 211-214.
  23. Herrera, M.F. Incidentally discovered adrenal tumors: an institutional perspective / M.F. Herrera // Surgery. – 1991. – № 6. – P. 1014-1021.
  24. Kaplan, N.M. Is there an unrecognized epidemic of primary aldosteronism? / N.M. Kaplan // Hypertension. – 2007. – Vol. 50, № 3. – Р. 454-458.
  25. Kley, H.K. Endokrin inak-tive Nebennierentumoren / H.K. Kley, S. Jaresch, R. Jungblut, R. Schlaghecke // Moderne Diagnostik und thera-peutische Strategien bei Nebennierenerkrankungen / ed. by B. Allolio. –New York: Schattauer, 1990. – P. 189-197.
  26. Kokko, J.P. Adrenal adenoma and hyperten­sion / J.P. Kokko, M.M. Bermann et al. // Lancet. – 1967. – Vol. 1. – P. 468-470.
  27. Li, Z.Y. Comparative study on transperitoneal retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy and open adrenalectomy for adrenal tumours / Z.Y. Li, H.M. Long, M.X. Gu et al. // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. – 2003. – Vol. 41, № 8. – P. 617-619.
  28. Schreinemakers, J.M.  Retroperitoneal endoscopic versus conventional open adrenalectomy: a cost-effectiveness analysis / J.M. Schreinemakers, S.G. Elias, I.H. Borel Rinkes // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. – 2008. –  Vol. 18, № 5. – Р. 707-712.
  29. Schwartz, A.E.  Endocrine  surgery / A.E. Schwartz, D. Pertsemlidis, M. Gagner. – New York, Basel, 2004. – 712 p.
  30. Welbourn, R.B. The history of endocrine surgery / R.B. Welbourn. – New York: Praeger, 1990. – P. 147-210.
  31. Zafar, S.S. Robot-assisted laparoscopic adrenalectomy for adrenocortical carcinoma: initial report and review of the literature / S.S. Zafar, R. Abaza // J. Endourol. –2008. – Vol. 22, № 5. – Р. 985-989.

Свойства публикации:

  • Дата поступления: 2012-07-04 21:03:00
  • Дата публикации: 2012-07-18 21:03:00
  • 2012. Том 5 (№ 3).