Анестезиологическое обеспечение с использованием ларингеальной маски при лапароскопических операциях у детей

 

 

Миронов П.И, Естехин А.М., Мирасов А.А.

Кафедра педиатрии и детской хирургии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа; Республиканская детская клиническая больница, г. Уфа

 

Введение

      В последние годы в связи с развитием детской хирургии и все более широко внедряются в клиническую практику видеоэндохирургические методы лечения заболеваний органов брюшной полости у детей [3].

      По современным представлениям, обеспечение проходимости дыхательных путей, адекватная вентиляции и газообмен при видеоэндохирургические оперативных вмешательствах у детей  вполне достижимы при использовании ларингеальной маски (ЛМ) [1, 2, 4, 7]. Традиционно широкое использование галогенсодержащих ингаляционных анестетиков у детей и возможности выбора неингаляционных препаратов позволяют обеспечить оптимальные условия для ее применения в педиатрической практике [1, 5, 6].

      Однако до настоящего времени использование ларингеальной маски в анестезиологическом обеспечении лапароскопических операций у детей для подавляющего большинства анестезиологов представляется лишь как альтернативная методика поддержания проходимости дыхательных путей. Это, несомненно, требует дополнительных исследований для достижения убедительных данных относительно целесообразности ее применения в данных условиях.

      В литературе имеются крайне скудные данные о методике анестезиологическом обеспечении и периоперационном ведении детей при этом способе обеспечения проходимости дыхательных путей, в частности, проблемы выбора анестетиков.

      Цель работы: сравнительная оценка тотальной внутривенной анестезии пропофолом и ингаляционной анестезии севофлураном, в условиях применения ларингеальной маски, при лапароскопических операций у детей.

 

Материалы и методы

      Дизайн исследования ретроспективное обсервационное. Сроки исследования с 2000 по 2012 годы. Для решения поставленных задач, нами проведены клинические исследования у 127 детей, которым проводили лапароскопические операции с использованием ларингеальной маски.(всего за данный период в клинике осуществлено 2467 лапароскопических вмешательств). Возрастной и половой состав представлены в таблице 1.

Таблица  1

Распределение детей по возрасту и полу

        Возраст

Пол

До 10 лет

10-12 лет

13-15 лет

Всего

Мальчики

21

29

26

76

Девочки

10

18

23

51

Итого:

31

47

49

127

      Как видно из таблицы 2, преобладающей патологией были аппендикулярные перитониты (34,6%) и заболевания яичников (19,7%).

Таблица  2

Распределение больных по характеру патологии брюшной полости, по поводу которой предприняты лапароскопические операции

Нозологическая единица

Количество

%

Аппендикулярный перитонит

44

34,6

Варикоцеле

15

11,8

Эхинококкоз печени

19

14,9

Опухоли и кисты яичников

25

19,7

Желчекаменная болезнь

12

9,4

Спаечная непроходимость кишечника

9

7

Диагностическая лапароскопия

3

2,6

Итого:

127

100

      В зависимости от способа анестезиологического обеспечения все дети были распределены на две группы. В первую группу (69 детей) вошли пациенты, у которых применяли сбалансированную общую анестезию на основе севофлурана; во вторую группу (58 детей) – пациенты, которым произведена тотальная внутривенная анестезия с применением пропофола. В обеих группах в качестве альтернативы традиционной интубационной трубки использовалась ларингеальная маска (LMA-ClassicÔ фирмы International Servise Ltd), которую устанавливали по методике A. Brain. Во всех исследуемых группах премедикация выполнялась за 30-40 минут до начала наркоза внутримышечно: р-р атропина 0,1% - 0,05 мл на 1 год жизни, р-р димедрола 1% - 0,1 мл на 1 год жизни, и р-р промедола 1% - 0,1 мл, также на 1 год жизни.

      Методики проведения общей анестезии в сравниваемых группах.

      Первая группа. Индукцию в общую анестезию проводили болюсным способом: предварительно заполняли контур севофлураном 8,0%, затем прикладывали маску к лицу пациента. Поддержание анестезии - севофлураном 1,5–2,5% в зависимости от возраста, поддерживали 1,3 МАК. Аналгезия – фентанилом: перед разрезом 4,0 мкг/кг массы тела, затем в процессе оперативного вмешательства вводили через инфузомат (ВЭДА-5, В|Braun) со скоростью 4-5 мкг/кг/час, которую увеличивали  или уменьшали в зависимости от травматичности операции. За 10 минут до окончания операции фентанил отключали. Для миорелаксации мы применили антидеполяризующий релаксант – атракуриума бесилат, после введения внутривенно болюса 0,5 мг/кг  устанавливали ларингеальную маску,  поддержание миоплегии в процессе оперативного вмешательства проводилось микроструйно со скоростью инфузии 0,3-0,6 мг/кг/час в зависимости от уровня нервно-мышечного блока. Декураризация не требовалась.

      Вторая группа. Индукция в/в: пропофол 2,5-3 мг/кг и фентанил 4 мкг/кг. Поддержание: инфузионно пропофол 7-9 мг/кг/час и фентанил со скоростью 4-5 мкг/кг/час, которую увеличивали или уменьшали в зависимости от травматичности этапа операции. С целью миорелаксации мы использовали атракуриума бесилат, вводили внутривенно болюсно 0,5 мг/кг, затем интубировали трахею, поддерживали миоплегию в процессе оперативного вмешательства – микроструйным введением 0,3-0,6 мг/кг/час в зависимости от уровня нервно-мышечного блока. Декураризацию проводили по показаниям.

      Размеры ларингеальной маски подбирались в зависимости от массы тела (№2; №2,5; №3)

      Оценка физического состояния пациентов перед операцией проводилась по классификации Американского общества анестезиологов ASA (American Society Anestesiologists). Данные анестезиологического риска в наблюдаемых группах и подгруппах представлены в таблице 3.

Таблица  3

Степень анестезиологического риска больных первой группы (n=55)

Операционный риск (ASA)

Группы больных

Всего

 

1 группа (n =69)

2 группа (n =58)

Абс.

1 класс

24

21

45

2 класс

38

31

69

3 класс

7

6

13

4 класс

-

-

-

      Таким образом, группы больных в исследуемых группах по степени анестезиологического риска распределены равномерно, т.е. они рандомизированы.

      Всем пациентам до и в послеоперационном периоде проводили клинико-лабораторное обследование: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (определяли содержание белка, глюкозы, азотистых соединений, билирубина), ионограммы (содержание в плазме крови К+ и Na+), электрокардиографию, эхокардиографию.

      Для определения газового состава крови (РаO2, РаСО2, рН, p/F индекс, BE) использовали газоанализатор «Roche»(OMNI C, Германия) и «ABL-Kompakt» (Radiometer Medical ApS, Дания). Забор крови осуществляли из a.radialis. Исследовались следующие параметры газового состава крови:

  1. РаO2 – парциальное давление кислорода;
  2. РаСО2 – парциальное давление углекислого газа;
  3. рН – отрицательный логарифм концентрации водородных ионов;
  4. BE – избыток буферных оснований в крови; 
  5. Р/F index – отношение РаО2/FiO2.

      Регистрацию и контроль ЭКГ, АДс, АДд, САД, ЧСС, SpO2 осуществляли мониторами «Dinamap Plus 3720» фирмы «Сriticon» и «Agilent M3046A» фирмы «Philips» (Голландия).

      Для проведения искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) использовали наркозно-дыхательный аппараты “Servoventilator-900C” фирмы “Siemens” (Германия) и «Drager Fabius» фирмы «Drager» (Германия). ИВЛ проводили с управлением по объему (Vol. control). Контроль за механикой дыхания осуществлялся путем регистрации пикового давления в дыхательных путях Рeak Рress (Рpeak), среднего давления в дыхательных путях Mean Airway Press (Pmean), уровня положительного давления в конце выдоха (ПДКВ/РЕЕР), фракционного содержания кислорода в кислородо-воздушной смеси (FiO2) – с помощью контрольно-измерительных приборов на респираторах.

      С целью исследования гемодинамики рассчитывали сердечный индекс (СИ) и удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС) с предварительным определением ударного объёма методом эхокардиографии аппаратом Sonoline SP-450 фирмы “Siemens” (Германия).      

      Исследование нейромышечной проводимости (НМП) поперечно-полосатой мускулатуры осуществляли прибором “TOF-Watch” фирмы Organon (Ирландия) путем ответа приводящей мышцы первого пальца (m. adductor pollicis) на супрамаксимальную электрическую стимуляцию локтевого нерва через поверхностно наложенные на предплечье электроды.

      Исследования гемодинамики и газового состава крови проводили на следующих этапах:

  1. этап – до начала общей анестезии;
  2. этап – во время индукции общей анестезии;
  3. этап – начало оперативного вмешательства (наложение карбоксиперитонеума);
  4. этап – травматичные манипуляции во время проведения оперативного вмешательства;
  5. этап – завершение операции и анестезиологического обеспечения;
  6. этап – ранний послеоперационный период.

      Для объективизации данных, полученных при пробуждении больных, была использована система оценки уровня восстановления дыхания, двигательной активности и сознания по шкале, предложенной Aldret; показатели записывались на 5, 10, 20 и 30 минуте после окончания операции.

      Итоговая обработка результатов проведена с использованием пакета компьютерных программ для статистических исследований: “BIOSTAT” и “AtteStat”.

 

Результаты исследования

      Результаты исследования состояния гемодинамики детей в 1 группе (общая анестезия с применением севофлурана и установкой ларингеальной маски) представлены в таблице 4.

Таблица  4

Изменение показателей гемодинамики на этапах исследования общей анестезии у детей первой группы, M±m (n=69)

Показатели

Этапы исследования

  1 этап

2 этап

  3 этап

    4 этап

   5 этап

ЧСС в мин

112,7±4,9

110,5±6,2

112,5±5,1

104,8±3,3

100,5±3,6*

АДс мм Hg

116,3±2,5

106,5±4,2*

122,5±3,9

117,8±2,7

123,2±2,3*

АДд мм Hg

63,2±4,8

62,3±6,0

76,7±4,2*

79,7±5,1*

80,2±5,5*

САД мм Hg

79,7±4,7

76,2±4,8

92,7±4,0*

90,2±3,8

91,7±3,0*

СИ лмин м2

5,32±0,26

5,24±0,18

5,36±0,17

4,96±0,15

4,70±0,15*

УПСС у.е.

17,2±1,2

15,9±1,8

19,5±0,9

20,5±1,1*

18,1±1,6

ИРЛЖ г*м/м2

44,8±2,4

41,8±3,0

49,4±2,2

49,0±3,8

49,1±5,2

Примечание: * - p<0,05 – достоверность различий с исходными данными

      Данные таблицы 4 указывают на то, что проведение комбинированной общей анестезии на основе севофлурана существенно не влияет на гемодинамический профиль пациентов.

      Во время индукции (2 этап исследования) и установки ларингеальной маски показатели гемодинамики оставались стабильными, соответствовали нормодинамическому типу кровообращения, хотя отмечалось снижения  АДс (р<0,05). Однако это не оказывало влияния на уровни САД и СИ.

      Наложение карбоксиперитонеума (3 этап) не сопровождалось изменениями ЧСС и СИ, однако приводила к повышению постнагрузки, вероятно, связанное с влиянием повышенного внутрибрюшного давления (увеличение АДд (р<0,05), САД (р<0,05) и УПСС сравнительно со 2 этапом). В последующих этапах происходила тенденция к снижению ЧСС, достигающая минимума в конце оперативного вмешательства

      3 и 4 этапы наблюдения (наложение карбоксиперитонеума и основные моменты лапароскопии) сопровождались повышением ИРЛЖ относительно исходных значений, хотя изменения были статически незначимыми. При наиболее травматичных моментах операции наблюдались относительно стабильные показатели АД, САД, СИ и УПСС при некотором снижении СИ к окончанию операции.

      Таким образом, проведение комбинированной общей анестезии на основе севофлурана с установкой ларингеальной маски сопровождалось относительно стабильными значениями центральной гемодинамики при вводной анестезии. 3-5 этапы наблюдения, сопровождающиеся наложенным карбоксиперитонеумом, характеризовались умеренной гипердинамией, патогномонично связанной с повышенным внутрибрюшным давлением. Показатели АД и ИРЛЖ на 3-5 этапах оставались стабильными с нормализацией до исходных величин в раннем послеоперационном периоде (6 этап). СИ и ЧСС во время лапароскопии (3-5 этапы) умеренно снижались, но изменения не носили патологический характер.

      Исследование гемодинамического профиля детей  второй группы (тотальная внутривенная анестезия с применением пропофола и установкой ларингеальной маски) отражает таблица 5.

Таблица  5

Изменение показателей гемодинамики на этапах исследования общей анестезии у детей второй группы, M±m (n=58)

Показатели

Этапы исследования

  1 этап

2 этап

  3 этап

    4 этап

   5 этап

ЧСС в мин

114,6±6,1

104,7±5,4

105,3±3,4

99,9±4,0*

91,6±4,1**

АДс мм Hg

117,0±7,0

99,0±5,6*

128,1±5,9

126,7±5,6

107,3±3,7

АДд мм Hg

63,9±6,8

57,9±3,8

85,1±3,9**

86,0±4,2**

77,6±4,0

САД мм Hg

79,6±6,4

70,0±4,1

98,1±4,5*

98,3±4,8*

84,4±3,6

СИ лмин м2

5,40±0,30

4,85±0,21

5,01±0,26

4,67±0,20*

4,18±0,21***

УПСС у.е.

16,6±2,4

17,0±2,7

22,6±1,5*

23,9±1,8*

22,5±1,3*

ИРЛЖ г*м/м2

42,0±3,9

37,7±3,3

53,6±3,8*

52,9±4,0*

46,7±4,0

Примечание: * - p<0,05;  **-р<0,01; ***-р<0,001  – достоверность различий с исходными данными.

      Анализируя данные таблицы 5, можно утверждать, что на 2 этапе анестезиологического обеспечения  наблюдалась склонность к гиподинамии по сравнению с исходными значениями: отмечалось снижение АДс  без статистически значимых изменений  САД, СИ, ИРЛЖ и УПСС.

      Наложение карбоксиперитонеума (3 этап) способствовало подъёму АДс, АДд и САД (р<0,01), УПСС и ИРЛЖ (р<0,05) от исходных показателей. Однако СИ не претерпевал существенных изменений.

      Во время наиболее травматичных моментов  (4 этап) наблюдались повышенные, по сравнению с исходными данными, показатели ИРЛЖ, АДс, АДд и САД (р<0,05), но при этом происходило статистически значимое снижение СИ.  На 4 этапе так же возрастало УПСС, достигая максимального уровня (р<0,05).

      К окончанию операции (5 этап) происходило снижение показателей АД, при этом АДс уменьшилось меньше значения исходного показателя. Наблюдалось дальнейшее снижение СИ (р<0,001) ниже исходного уровня, ЧСС достигло минимального значения (р<0,05).

      Исследование показателей газов артериальной крови и транспорта кислорода в  первой группе (общая анестезия с применением севофлурана и установкой ларингеальной маски) представлено в таблице 6.

Таблица  6

Изменение газов артериальной крови и доставки кислорода у детей  первой группы, M±m (n=69)

Показатели

Этапы исследования

1 этап

2 этап

3 этап

4 этап

5 этап

PaO2 мм Hg

74,7±11,0

129,1±13,8**

120,5±14,2**

117,0±15,7*

106,2±8,7**

PaСO2 мм Hg

32,5±1,9

30,2±2,3

40,6±2,6*

42,1±2,4**

35,5±2,5

ВЕ ммоль/л

1,1±0,6

-0,1±0,8

-1,3±0,5***

-2,7±0,9***

-4,2±0,7***

pH

7,41±0,03

7,47±0,02

7,47±0,03

7,39±0,04

7,31±0,05

Р/F мм Hg

355,9±19,7

466,9±30,2**

390,0±21,4

373,9±24,4

313,0±22,9

DO2 мл/мин

896,0±22,9

915,0±26,2

900,4±33,3

839,9±34,6

708,6±36,3***

SpO2%

94,7±0,5

99,4±1,2***

97,9±0,8***

96,2±0,5*

93,4±1,0

Примечание: *-p<0,05; **-p<0,01; ***-p<0,001  – достоверность различий с исходными данными

      Данные таблицы 6 указывают на то, что индукция в общую анестезию, преоксигенация перед интубацией трахеи при фракции кислорода (FiO2) 1,0 и начало искусственной вентиляции легких (2 этап исследования) вызывало повышение РаО2 (р<0,01), Р/F индекса (р<0,01) и SpO2 (р<0,001). Одновременно с этим наблюдалось незначительное снижение PaСO2, а другие показатели существенно не менялись.

      Наложение карбоксиперитонеума (3 этап) приводило к повышению PaСO2 (р<0,05) вследствие диффузии углекислого газа через брюшину. На этом же этапе наблюдалось снижение Р/F индекса при стабильных показателях PaO2, ВЕ, pH, DO2 и SpO2.

      Основные моменты операции (4 этап) сопровождались дальнейшим повышением PaСO2 до максимального значения, хотя критического значения гиперкапния не достигала. Отмечалось незначительное снижение DO2, Р/F индекса и SpO2 (р<0,01). РаО2 на всех этапах операции (3-5 этапы) оставалось стабильным.

      Десуффляция углекислого газа и окончание наркоза (5 этап) приводила к снижению PaСO2 крови (р<0,01), отмечалось дальнейшее снижение Р/F индекса и DO2 до минимального значения (р<0,001). SpO2 так же снижалась, при этом оставаясь в пределах нормы. Отмечалось небольшое изменение кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза метаболического характера (р<0,001).

      Таким образом, проведение комбинированной общей анестезии на основе севофлурана с установкой ларингеальной маски сопровождалось стабильными значениями РаО2 и SpO2. Инсуффляция углекислого газа в брюшную полость приводила к умеренной гиперкапнии. Исследование показателей газов артериальной крови и транспорта кислорода в данной подгруппе (тотальная внутривенная анестезия с применением пропофола и установкой ларингеальной маски) представлено в таблице 7.

         Таблица  7

Изменение газов артериальной крови и доставки кислорода у детей второй группы,  M±m (n=58)

Показатели

Этапы исследования

1 этап

2 этап

3 этап

4 этап

5 этап

PaO2 мм Hg

79,7±11,4

133,5±12,2**

122,2±15,8**

124,1±15,4**

90,3±13,1*

PaСO2 мм Hg

31,9±2,4

30,4±2,6

38,9±2,4

43,5±3,4*

39,3±2,5*

ВЕ ммоль/л

0,9±0,7

3,3±0,7*

3,4±0,9*

-3,6±0,8*

-4,7±0,9**

pH

7,42±0,03

7,50±0,03

7,52±0,04*

7,34±0,05

7,30±0,04

Р/F мм Hg

350,9±19,6

416,0±25,2*

372,6±26,4

377,4±24,8

290,5±21,9*

DO2 мл/мин

880,2±35,0

893,7±35,2

851,0±33,0

785,7±31,2*

675,0±43,1***

SpO2%

94,4±0,7

99,1±0,4***

98,1±0,7***

98,8±0,5***

90,8±0,9**

Примечание : *-p<0,05; **-p<0,01; ** *-p<0,001  – достоверность различий с исходными данными.

      При анализе показателей выявлено следующее: индукция общей анестезии, преоксигенация с FiO2 1,0, установка ларингеальной маски и перевод на ИВЛ (2 этап исследования) приводило к повышению PaO2 (р<0,01), Р/F индекса (р<0,05) и SpO2 (р<0,001). При этом среднее значение РаСО2  и DO2  практически не изменялось, происходило незначительное смещение кислотно-основного равновесия в сторону метаболического алкалоза. Начало оперативного вмешательства и наложение карбоксиперитонеума (3 этап) характеризовалось снижением гипероксии – РаО2 и SpO2 (р<0,001) и нарастанием РаСО2. 4 этап исследования не сопровождался значительными изменениями средних значений газообмена по сравнению с предыдущим этапом, кроме дальнейшего нарастания гиперкапнии до максимального значения и доставки кислорода DO2. DO2  статистически достоверно снижалась на этапах исследования до минимального значения к 5 этапу. На 5 этапе (окончание операции) отмечалось также снижение РаО2 по отношению к предыдущим этапам наблюдения (р<0,05).

      Таким образом, проведение тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола с установкой ларингеальной маски характеризовалось умеренным снижением DO2  на этапах исследования при стабильном PaO2  и SpO2. Наблюдалось  нарастание РаСО2 на фоне карбоксиперитонеума.

      Для более точного и обоснованного выбора приемлемого анестетика проведено исследование уровня степени угнетения ЦНС при помощи BIS-мониторинга у детей обеих групп. Данные представлены в таблице 8.

Таблица  8

Исследование уровня угнетения сознания по данным BIS-мониторинга на этапах наблюдения по группам исследования

Больные

Этапы исследования

1

2

3

4

5

Первая группа, BIS%

92,9±4,3

47,2±2,5

49,5±3,4

52,4 ±2,7

84,8±4,1

Вторая группа, BIS%

93,3±3,7

60,1±3,4*

54,4±3,1

51,2±2,9

70,4±3,9*

Примечание: *– достоверность межгрупповых различий, р<0.01.

      Данные BIS-мониторинга свидетельствуют о более глубоком уровне угнетения сознания в первой группе в период индукции общей анестезии (2 этап, р<0,05) и выхода из наркоза (5 этап, р<0,05). Т.е. при анестезии севофлураном происходило достаточно быстрое угнетение сознания до хирургической стадии наркоза и более быстрое восстановление функции центральной нервной системы  по окончанию общей анестезии. Это обусловлено быстрой элиминацией анестетика из организма, следовательно, севофлурановая анестезия является более управляемой при лапароскопических операциях у детей и позволяет оперативно регулировать уровень угнетения ЦНС во время и к окончанию операции. На остальных этапах оперативного вмешательства (3-4 этапы) параметры BIS-мониторинга в исследуемых группах были сопоставимыми.

 

Выводы

  1. Использование ларингеальной маски для обеспечения проходимости дыхательных путей в процессе анестезиологического обеспечения обладает минимальным воздействием на сердечно-сосудистую систему вследствие отсутствия механического воздействия на слизистую оболочку трахеи и раздражения рефлексогенной зоны, не сопровождается неблагоприятными изменениями газового состава артериальной крови и может являться альтернативой интубации трахеи.
  2. На основных этапах лапароскопии у детей комбинированная общая анестезия с применением как севофлурана, так и пропофола, характеризуется практически сопоставимым минимальным воздействием на гемодинамику и газовый состав артериальной крови, однако применение севофлурана приводит к более благоприятным показателям кислородного статуса на этапе окончания наркоза (5 этап) вследствие более быстрого пробуждения и восстановления адекватного спонтанного дыхания.
  3. По данным проведенного BIS-мониторинга у детей при лапароскопических операциях выявляется более глубокий уровень угнетения сознания в период индукции (2 этап) и выхода из наркоза (5 этап); обеспечивается при севофлурановой анестезии.

 

 Литература

  1. Агзамходжаев Т.С. Тотальная внутривенная анестезия при малотравматичных хирургических вмешательствах с применением ларингеальной маски у детей / Ш.Н. Салиходжаев, О.К. Обидов // Материалы VII российского конгресса по педиатрической анестезиологии и интенсивной терапии. 2011. – С. 155-156.
  2. Варюшина Т.В. Ларингеальная маска как средство поддержания проходимости дыхательных путей в анестезиологическом обеспечении у детей. /Автореф. дисс. канд. мед. наук. - М.- 1999. - 23 с.
  3. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И.  Эндоскопическая хирургия у детей/М. «Геотар» - 2002. - 440 с.
  4. Макушкин В.В. Оптимизация общего обезболивания при эндохирургических операциях у детей: автореф. дис. …д-ра мед. наук. – Уфа. – 2003. – 42 с.
  5. Aasheim P. The reliability of end tidal CO2 in spontaneously breathing children during anaesthesia with laryngeal mask airway, low-flow, sewoflurane and caudal epidural / P. Aasheim, S. Fasting, U. Mostad // Paed. Anaesth. - 2002. - Jun: 12 (5). - P. 438-41.
  6. Gupta R., Singh S. Challenges in Paediatric Laparoscopic Surgeries // Indian Journal of Anaesthesia. - 2009. - Vol. 53. - P. 560-566.
  7. Mason D.G. The laringeal mask airway in children // Anaesthesia. – 1990. – Vol. 45. - P. 760-763.

Метки и направления этого материала:

Свойства публикации:

  • Дата поступления: 2012-05-20 16:00:00
  • Дата публикации: 2012-05-30 16:00:00
  • 2012. Том 5 (№ 3).