Возможности видеоторакоскопии при травмах грудной клетки у детей

Алянгин В.Г., Гумеров А.А., Викторов В.В., Сатаев В.У.

 

Кафедра детской хирургии, ортопедии и анестезиологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа; ГБУЗ МЗ РБ «Республиканская детская клиническая больница» г. Уфы; МУ «Городская клиническая больница № 17» г. Уфы

 

В клиниках детской хирургии БГМУ на базах РДКБ и ГДКБ №17 за период 1996-2011 гг. с травмами грудной клетки различной тяжести и локализации поступило 55 детей. Видеоторакоскопическим способом оперировано 22 ребенка в возрасте от 3 до 15 лет. Разработанная тактика лечения травм грудной клетки у детей способствовала, с одной стороны, раннему выявлению повреждений, при которых требуется экстренная операция, а с другой позволило избежать необоснованной широкой торакотомии, особенно при торакоабдоминальных травмах, а также снизить травматичность выполняемых операций.

Статья опубликована в рамках материалов предстоящей научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и последипломной подготовки врачей хирургического профиля» посвященной 60-летнему юбилею Президента АХ РБ, член-корр. РАМН, профессора В.М. Тимербулатова 23 мая 2012 г., Уфа.

 

Введение

      Несмотря на успехи современной медицины, диагностика и лечение травматических повреждений грудной клетки в детском возрасте продолжает оставаться актуальной проблемой в экстренной хирургии детского возраста. [2, 6, 7, 11, 12]  Структура травматизма меняется за счет неуклонного роста дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, проникающих ранений, стихийных бедствий [1, 3, 13, 14, 16]. При этом возникают трудности с адекватной оценкой степени повреждения органов грудной клетки, величины кровопотери, локализации повреждения, что напрямую влияет на выбор лечебной тактики и последовательности оказания медицинской помощи пострадавшему ребёнку. [1, 3, 4, 8, 17].

      Активно-выжидательная тактика, применяемая детскими хирургами у детей с торакальными повреждениями, в отсутствие показаний к экстренной торакотомии и основанная на определении объема и скорости поступления крови по плевральным дренажам, не дает детального представления о наличии и тяжести повреждений, что значительно затрудняет выбор оптимальной тактики лечения [2, 6, 12, 13, 14].

      Все это вынуждает детских хирургов вести активный поиск новых способов диагностики и лечения детей с травматическими повреждениями грудной клетки [6, 7, 9, 11, 12, 15]. Несмотря на активное внедрение и накопленный опыт видеоторакоскопии при многих хирургических заболеваниях у детей [5, 6, 7, 10, 11, 12], при травмах грудной клетки не имеется значительного количества систематизированных наблюдений в педиатрии. Активное использование в клинической практике видеоторакоскопии открыло новые перспективы улучшения качества диагностики и оперативного лечения травматических повреждений органов грудной полости у детей.

      Цель исследования - выявить истинную частоту повреждения органов грудной клетки при симптомокомплексе внутриплеврального кровотечения и целесообразность выполнения торакотомии в каждом конкретном случае, улучшить результаты лечения детей с травмой грудной клетки и снизить частоту послеоперационных осложнений.

 

Материалы и методы

      В клинику детской хирургии БГМУ (на базах РДКБ и ГДКБ № 17, г. Уфы) за период 1996-2011 гг. с травмами грудной клетки различной тяжести и локализации поступило 55 детей. Возраст составил от 3 до 15 лет. Повреждения в результате дорожно-транспортного происшествия получили 28 (50,1%) детей, в 18 (32,7%) случаях травма получена в результате падения с высоты и 9 (17,2%) пострадавших детей получили колото-резанные раны грудной клетки. Состояние детей при поступлении у 42 детей (77%) случаев расценивалось как тяжелое и в 13 (23%) – как средней тяжести. Сроки от момента получения травмы до госпитализации составили от 25 минут до 3,5 часов. Лечение детей с ранениями грудной клетки проводилось в условиях оказания круглосуточной экстренной хирургической и эндоскопической помощи.

      В обязательный диагностический алгоритм были включены лабораторные анализы, рентгенологическое исследование, ультрасонографическое исследование. По распределению рентгенологической и ультрасонографической картины у больных при поступлении было следующее:

  • симптомы пневмоторакса у 22 человек в (41%) случаев (рис. 1);
  • гемоторакса у 15 человек в (28%) случаях (рис. 2);
  • гемопневмоторакса у 18 пострадавших в (31%) случаях.

Рис. 1. R-графия органов грудной клетки в прямой проекции. Напряженный пневмоторакс.

Рис. 2. R-графия органов грудной клетки в прямой проекции. Гемоторакс.

      Пациент осматривался совместно дежурной бригадой: детский хирург, эндоскопист, травматолог, нейрохирург, реаниматолог-анестезиолог. Тяжесть состояния пациента учитывали по основным показателям гемодинамики (артериальное давление, частота сердечных сокращений, характеристики пульса). Кроме того, отмечали наличие и степень дыхательной недостаточности, проходимости дыхательных путей, наружные повреждения и деформации грудной клетки, наличие парадоксальных движений грудной клетки, признаки переломов, ссадин, гематом, другие симптомы (боль, кашель, ограничение дыхательных движений, одышку, цианоз и т.д.), а также наличие подкожной эмфиземы.

      В 25 случаях травмы носили сочетанный характер:

  • Черепно-мозговая травма (ЧМТ)  и травма груди в 12 (48%) случаях.
  • Травма грудной клетки + ЧМТ + переломы конечностей у 6 (24%) пациентов.
  • ЧМТ + переломы конечностей + переломы костей таза + травма брюшной полости + грудная клетка- 3 (12%) случая.
  • Переломы конечностей + травма позвоночника +грудная клетка  - 1 (4%) случай.
  • Грудная клетка + травма брюшной полости + переломы конечностей у 3(12%) человек.

      Всем детям произведена диагностическая плевральная пункция и дренирование плевральной полости. В результате обследования и лечения пострадавшим выполнены следующие виды вмешательств (таб. 1):

Таблица 1

Вид вмешательства

Количество пациентов

Дренирование плевральной полости

28

Видеоторакоскопия

21

Торакотомия

6

      В результате оказания хирургической помощи по ее видам состав пациентов распределился следующим образом (таб. 2):

Таблица  2

Пол

Видеоторакоскопия (основная группа)

Торакотомия (группа сравнения)

Мальчики

16

3

Девочки

6

2

Всего

22

5

      22 видеоторакоскопических вмешательства при травмах грудной клетки у детей (16 мальчиков и 5 девочек в возрасте от 3 до 15 лет, средний возраст 8,2 года).

      В 51 случае пациентам после обследования была произведена плевральная пункция и дренирование плевральной полости. У части детей, а это 28 человек по дренажу прекратилось активное поступление крови и сброс воздуха так же прекратился в ближайшие 12 часов. Данных пациентов наблюдали консервативно и у них имелась положительная динамика, после чего дренажи были удалены на 2-3 сутки.

      У 22 пациентов, имело место поступление свежей крови по дренажной трубке от 1 до 3 часов наблюдения или постоянный сброс воздуха более 12-ти часов наблюдения. Таким пациентам выполнялась видеоторакоскопия.

      В 5-ти случаях ввиду гемодинамических нарушений и подозрение на массивное кровотечение из крупных сосудов грудной полости сразу выполнена торакотомия с ревизией и ушиванием поврежденных органов.

      Все видеоторакоскопические вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом с использованием однолегочной вентиляции. В 11 случаях при интубации и во время операции понадобилось проведение санационной трахеобронхоскопии из-за обструкции просвета бронхов кровью вследствие повреждения и кровотечения из паренхимы легкого.

      Положение больного на операционном столе на здоровом боку. Необходимо отметить, что от места установки торакопортов, зависит удобство манипуляции. Первый торакопорт (10 мм), устанавливался под углом лопатки при отведенной руке к верху, через который адекватно осматриваются все отделы  плевральной полости (рис. 3). Установка остальных торакопортов производилась под визуальным контролем, а выбор их диаметра определялся после выявления зоны поражения в грудной клетке и определения объема оперативного вмешательства.

Рис. 3. Схема установки торакопортов.

      При проведении видеоторакоскопии были выявлены следующие виды внутригрудных повреждений (таб. 3).

Таблица  3

Внутригрудные повреждения, выявленные при видеоторакоскопии

Внутригрудные повреждения

n = 22

Ранение легкого + гемопневмоторакс

4

Пневмоторакс (случаи разрывов висцеральной плевры без повреждения паренхимы легкого)

6

Инородное тело плевральной полости и паренхимы легкого

1

Ранение межреберной артерии+гемоторакс

2

Повреждение полунепарной вены

1

Повреждение легкого осколками ребер

2

Надрыв корня легкого

1

Ушиб легкого с интрапаринхиматозным кровоизлиянием

2

Разрыв паренхимы легкого+гемопневмоторакс

3

      При обнаружении в плевральной полости большого количества крови, затруднявшей ревизию телескопом, кровь максимально эвакуировалась через торакопорт электроотсосом и проводили дальнейшую ревизию. У 19 из 22 пострадавших удалось провести как диагностический видеоторакоскопический этап так и оперативный без использования дополнительных торакотомных доступов. В двух случаях понадобилось в видеоторакоскопическому доступу добавить миниторакотомический доступа к поврежденной межреберной артерии и ущемление ткани легкого осколками ребер. В данных случаях имела место «уточненная миниторакотомия», когда после определения при торакоскопии места кровотечения осуществлялся прицельный мини доступ к месту повреждения на грудной клетке и ушиваются плевра и пересеченные межреберные сосуды. Интракорпоральное видеоторакоскопическое ушивание обширных дефектов висцеральной плевры, особенно в случае субплевральной гематомы, технически сложнее и занимает больше времени, чем та же манипуляция, выполненная через минидоступ.

      В одном случае по ходу операции пришлось перейти от видеоторакоскопического к торакотомному методу. Причиной  перехода от видеоторакоскопии к торакотомии явилось массивное продолжающееся кровотечения, когда ввиду большого поступления крови не представлялось возможным определить источник кровотечения и необходимо срочно его ликвидировать. После установления диагноза и окончания диагностического этапа, проводили оперативные вмешательства (табл. 4).

Таблица 4

Внутригрудные вмешательства, проведенные при видеоторакоскопии

Оперативные вмешательства

n = 22

Обработка раны легкого (электрокоагуляция, ушивание «ручным» швом, закрытие раны биополимером «Тахокомб») + эвакуация гемоторакса

8

Клиновидная резекция легкого линейным эндостейплером + эвакуация гемоторакса

2

Остановка кровотечения из раны грудной стенки + эвакуация гемоторакса

3

Извлечение инородного тела + санация плевральной полости

1

Санация и дренирование плевральной полости

7

Диагностическая торакоскопия с конверсией на торакотомию

1

        В 5 (22,7%) случаях обнаружен гемоторакс при отсутствии продолжающегося кровотечения и грубых повреждений органов грудной клетки. Кровь в количестве от 50 до 100 мл удалена из плевральной полости, произведена ревизия, санация и дренирование плевральной полости. В 8 (36,4%) случаях на торакоскопии выявлены разрывы паренхимы легкого с продолжающимся кровотечением, в 2 случаях для клиновидной резекции использовался линейный эндостеплер Endo GIA-30-3,5 (CovidienTM) (рис. 4).

Рис. 4. Наложение эндостеплера поврежденную на легочную паренхиму.

      В 1 (4,5%) случае при проникающем ножевом ранении отмечено резаное повреждение язычковых сегментов (рис. 5).

Рис. 5. Ножевое ранение легкого.

      Места кровотечений коагулированы в монополярном и биполярном режимах. С целью контроля гемостаза на место повреждения укладывался биополимер «Тахокомб» (NicomedTM). Кровотечения из ткани легкого остановлены, в послеоперационном периоде повторных кровотечений не было.

      В 1 (3,3%) случае выявлен травматический разрыв полунепарной вены с массивным кровотечением. После удаления крови из плевральной полости аспиратором, произведено коагулирование вены в месте разрыва биполярным коагулятором и электрокоагуляции с применением аппарата LigaSure, кровотечение остановлено (рис. 6).

Рис. 6. Разрыв полунепарной вены.

      В 2 (8,2%) случаях обнаружено ущемление и повреждение при переломе ребер (рис. 7). В 4-х случаях у пациентов с сочетанной автодорожной травмой грудной клетки и брюшной полости проводилась и торакоскопия и лапароскопия. В зависимости от выраженности и преобладания клинических симптомов операцию начинали, как правило, с области наиболее тяжелого повреждения. По мере ликвидации жезнеугрожающих повреждений в плевральной полости в ходе или конце операции выявлялись признаки или подозрение на внутрибрюшное кровотечение, тогда проводился переход от торакоскопии к лапароскопии.

Рис. 7. Ущемление легкого осколками ребер.

      В трех случаях удалось произвести лапароскопический гемостаз разрывов печени и селезенки (Рис. 8). В одном случае произведена лапаротомия и спленэктомия.

Рис. 8. Больной с сочетанной травмой после торакоскопического (разрыв легкого) и лапароскопического гемостаза (разрыв печени).

      Переход на торакотомию потребовался в одном 1 (4,5%) случае у ребенка с тяжелой сочетанной травмой, когда был выявлен надрыв нижней корня левого легкого. Ввиду значительного поступления крови, нарастания кровопотери и вследствие этого невозможности визуализировать место повреждения была произведена торакотомия и  ушивание разрывов крупных сосудов.

      Анализ  клинического материала, позволили определить ряд показаний к выполнению видеоторакоскопии при травмах грудной клетки:

  1. Гемоторакс с признаками продолжающегося кровотечения.
  2. Пневмоторакс с массивным сбросом воздуха по дренажам.
  3. Стойкий коллапс легкого.
  4. Пневмоторакс с нарастающей эмфиземой средостения.
  5. Пневмо- и гемоторакс при наличии множественных переломов ребер.
  6. Торакоабдоминальный характер травм.

      Противопоказаниями для проведения торакоскопии при травмах органов грудной клетки явились терминальное состояние пациента, геморрагический шок 2-3 степени, расположение ран в проекции сердца и крупных сосудов.

      Таким образом, для выбора операционной тактики нами предложен следующий алгоритм действий при лечении детей с травмами грудной клетки (рис. 9). 

 

Рис. 9. Алгоритм лечебных мероприятий при травмах грудной клетки.

      Для оценки этапов операций и течения послеоперационного периода у оперированных больных были взяты следующие параметры.

Таблица  5

Значения параметров у оперированных больных при травме органов грудной клетки

Параметры

Видеоторакоскопия (основная группа) (n=22)

Торакотомия (группа сравнения) (n=5)

Интраоперационная кровопотеря: (мл)

148,05± 49,74*

218,33 ± 38,21*

Время операции (мин)

83,63 ± 17,31*

106,15 ±11,23*

Длительность послеоперационной интубации (час)

16,58 ± 3,24 *

29,35 ± 3,27*

Длительность нахождения в РАО (час)

39,43 ± 5,46 *

52,34 ± 4,32 *

Длительность сброса воздуха по дренажу (час)

9,18 ± 4,56

8,19 ± 3,39

Длительность экссудации (час)

37,23 ± 12,15

42,10 ±6,47

Длительность дренирования (час)

63,23 ± 14,21

86,10 ±8,54

Примечание: * - различия достоверны (p<0,05).

      По данным параметрам течения послеоперационного периода была составлена следующая диаграмма (рис. 10).

Рис. 10 Параметры оценки послеоперационного периода при травме грудной клетки у детей. 1- объем интраоперационной кровопотери (мл), 2 – время операции (мин), 3 - длительность послеоперационной интубации (час), 4 - длительность нахождения в РАО (час), 5 - длительность сброса воздуха по дренажу (час), 6 - длительность экссудации по дренажу (час), 7 - длительность дренирования плевральной полости.

      Анализируя полученные данные, можно сделать заключение, что время традиционной торакотомии было больше, чем время видеоторакоскопической операции, что во многом было связано с затратами времени на доступ. Значительная интраоперационная кровопотеря в группе сравнения связана как с травматичностью торакотомного разреза, так и с выявленными более объемными поражениями внутригрудных органов и их сосудов, так как чаще всего именно поэтому сразу проводилась экстренная торакотомия. Длительность послеоперационной интубации и нахождения в отделении реанимации в группе сравнения превалировала. Все эти параметры указывали на травматичность торакотомии и непосредственно зависели от восстановления адекватного дыхания, стабилизации показателей пульса и артериального давления. При анализе длительности сброса воздуха по дренажу и длительности экссудации разница статистически недостоверна из-за малого количества наблюдений и статистически не значима.

      Таким образом, видеоторакоскопический метод выполнения операции при травме органов грудной клетки менее травматичный по воздействию, чем торакотомия, способствует более ранней экстубации, раннему восстановлению самостоятельного дыхания и активизации больных, сокращает пребывание больного в отделении анестезиологии реанимации.

 

Обсуждение

      Анализируя полученные результаты, мы пришли к заключению, что видеоторакоскопия во многих случаях может являться адекватной альтернативой открытым методам хирургического лечения детей с торакальными травматическими повреждениями.

      Несмотря на разработанные критерии необходимости выполнения торакоскопии в экстренной хирургии травм грудной клетки у детей, необходимо отметить, что при наличии сочетанной травмы могут иметься своеобразные особенности клинической картины. В этих случаях показания к торакоскопии  должны быть индивидуальными с учетом особенностей клинического течения заболевания.

      Таким образом, результаты наших исследований  показали, что торакоскопия в экстренной хирургии при травмах грудной клетки позволяет своевременно установить характер и степень повреждения органов грудной клетки и снизить частоту и число эксплоративных торакотомий у детей.

 

Выводы

      Проводимая тактика лечения травм грудной клетки у детей способствовала, с одной стороны, раннему выявлению повреждений, при которых требуется экстренная операция, а с другой позволило избежать необоснованной широкой торакотомии, особенно при торакоабдоминальных травмах, а также снизить травматичность выполняемых операций. Вопросы показаний и противопоказаний, возможности и ограничения метода в настоящее время являются предметом дискуссии и по всей видимости будет меняться по мере накопления практического опыта в этой области.

 

Литература

  1. Архипов Д.М. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении ранений груди: дисс. …канд.мед.наук. Москва, 1999.
  2. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия // Т. 2. – СПб. - 1997. - С. 257-260.
  3. Брюсов П.Г., Курицын А.Н., Уразовский Н.Ю., Таривердиев М.Л. Оперативная торакоскопия в хирургическом лечении проникающих ранений груди // Воен.-мед. журнал. - 1998. - Т. 319. - № 2. - С. 21-26.
  4. Вагнер Е.А., Субботин В.М., Плаксин С.А. Оперативная торакоскопия при травме груди // Современные технологии в торакальной хирургии: Тез. научн. конф. - М. - 1995. - С. 37-38.
  5. Гамиров О.Ф., Мамлеев И.А. Видеоторакоскопические операции при хронических нагноительных заболеваниях лёгких у детей // Эндоскопическая хирургия. - 1998. - № 3. - С. 24-28.
  6. Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Эндоскопическая хирургия у детей // М.: "ГЭОТАР-МЕД", 2002. - 240 с.
  7. Исаков Ю.Ф. Степанов Э.А., Разумовский А.Ю. Торакоскопические и видеоассистированные операции на органах грудной клетки у детей // Хирургия. - 2003. - №3. - С. 22-25.
  8. Макаров А.В., Гетьман В.Г., Гетьман В.В. Опыт торакоскопической хирургии при повреждениях грудной клетки // 2-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тез. - 1997. - C. 238-240.
  9. Макаров А.В., Гетьман В.Г.и др. Применение торакоскопии для лечения посттравматического свернувшегося гемоторакса // Клиническая хирургия. - 1996. - № 7. - С. 8-9.
  10. Макушкин В.В. Общее обезболивание в эндоскопической хирургии у детей // Уфа, 2005. - С. 49.
  11. Мамлеев И.А. Видеоторакоскопические операции в детской хирургии // Автореф. дис. док. мед. наук. -Уфа, 2004. 
  12. Разумовский А.Ю., Митупов З.Б. Эндоскопические операции в торакальной хирургии у детей // М.: ГЭОТАР-МЕД, 2010. - С. 240.
  13. Цыбуляк Г.Н., Бечик С.Л. Ранения и травмы груди // Хирургия. - 1997. - № 3. - С. 5-10.
  14. Casos S.R., Richardson J.D. Role of thoracoscopy in acute management of chest injury // Curr. Opin. Crit. Care. - 2006. - Vol. 12, № 6(Dec). - С. 184.
  15. Fabbrucci P., Nocentini L., Secci S., Manzoli D., Bruscino A., Fedi M., Paroli G.M., Santoni S. Video-assisted thoracoscopy in the early diagnosis and management of post-traumatic pneumothorax and hemothorax // Surg. Endosc. - 2008. -  Vol. 22, № 5(May). - С. 31.
  16. Paci M., Annessi V., de Franco S., Ferrari G., Sgarbi G. Videothoracoscopic evaluation of thoracic injuries // Chir. Ital. - 2002. - Vol. 54, № 3(May-Jun). - С. 39.
  17. Wong M.S., Tsoi E.K., Henderson V.J. Videothoracoscopy an effective method for evaluating and managing thoracic trauma patients // J. Surg. Endoscopy. - 1996. - Vol. 10. - № 2. - P. 118-121.

©, Коллектив авторов, 2012. e-mail:sataev.valery@gmail.com.

Свойства публикации: