Эндоскопические и морфологические особенности у пациентов с осложненным течением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Низамова Э.И., Мурасов Д.Г., Шамигулов Ф.Б.

Кафедра общественного здоровья и организации здравоохранения ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»Минздравсоцразвития России, г. Уфа; МУ ГКБ № 3 ГО г. Уфа

Тезис опубликован в рамках материалов предстоящей научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и последипломной подготовки врачей хирургического профиля» посвященной 60-летнему юбилею Президента АХ РБ, член-корр. РАМН, профессора В.М. Тимербулатова 23 мая 2012 г., Уфа.

 

Введение

      В последние годы специалисты в области абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии РФ свидетельствуют о значительном увеличении случаев осложненного и рецидивного течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖДПК), нередко являющегося причиной инвалидности, снижения качества жизни и даже летального исхода [2, 3]. В то же время на сегодняшний день в ульцерогенный процесс в слизистой оболочке желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) вовлечено по данным разных авторов в РФ около 10-12 % трудоспособного населения страны [1]. Это объясняется манифестацией вредных привычек в стране (никотинизм, злоупотребление алкоголем), высоким уровнем инфицированности СОЖ НР в популяции (около 70 % в РФ), неправильным пищевым поведением, высоким стрессовым напряжением населения, его низкой санитарной медицинской активностью и санитарной грамотностью [4]. Как известно не осложненное и без рецидивное течение ЯБЖДПК возможно только при адекватном диспансерном наблюдении, обязательном включении в процесс восстановительного лечения санаторно-курортного этапа, проведении медикаментозного противорецидивного профилактического лечения, санитарного просвещения пациентов. Возрастанию частоты встречаемости осложненных и рецидивных форм ЯБЖДПК, увеличение частоты малигнизации язвенного процесса способствует инфицирование слизистой оболочки желудка НР, причем свыше 70-80 % случаев осложненного течения язвенной болезни желудка и свыше 90 % язвенной болезни ДПК ассоциированы с наличием этого возбудителя. Поэтому эрадикация НР в СОЖ пациентов с ЯБЖДПК является краеугольным  лечебным моментом в деле профилактики жизнеопасных хирургических осложнений и рецидивирования заболевания [1, 4].

      К сожалению, не всегда применение комплекса антибактериальных препаратов вызывает полноценную эрадикацию НР, в то же время способствует экологическому дисбалансу в макроорганизме, вызывает множество побочных эффектов, иммунодепрессию, аллергизацию, увеличение токсических эффектов. Поэтому поиск немедикаментозных средств, способствующий эффективной эрадикации НР у больных с осложненным течением ЯБЖДПК является весьма актуальным. Благодаря бурному развитию эндоскопической техники, методик ранней диагностики ЯБЖДПК, совершенствованию технологий малоинвазивной хирургии у хирургов появилась возможность снизить количество  хирургических вмешательств, связанных с резекцией желудка. Ведь резекция желудка преследуя лечебную цель – устранение ульцерогенного очага, является по сути противоестественным оперативным  вмешательством, так как коренным образом они нарушают  гомеостаз и обмен веществ. Одной из причин неудовлетворительных результатов  органосохраняющих операций при осложненном течении ЯБЖДПК (перфорация, желудочно-кишечное кровотечение) являются организационные и медицинские упущения в послеоперационной реабилитации оперированных пациентов в ближайшем и отдаленном периодах. Для трудоспособных пациентов, перенесших резекцию желудка, имеется возможность обеспечения санаторно-курортного этапа гастроэнтерологического профиля на государственном уровне, для других категорий оперированных пациентов реабилитационные мероприятия должны быть  проведены в условиях территориальных поликлиник, дневных  стационаров, отделений восстановительного лечения.

      Целью исследования явилось изучение гистоморфологических особенностей слизистой желудка у больных с ЯБЖДПК, перенесших органосберегающие оперативные вмешательства, и готовящихся к восстановительному лечению.

 

Материалы и методы

      Эндоскопическим и гистологическим методом было обследовано после оперативного вмешательства: 54 пациента язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и 64 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), а также мазки-отпечатки ульцерозной и периульцерозной зон. Эндоскопическое и цитологическое обследование проводилось перед амбулаторным этапом восстановительного этапа лечения на базе МУ ГКБ № 3 ГО г. Уфы.

 

Результаты и обсуждение

      До лечения у пациентов ЯБЖДПК всех групп при эндоскопическом исследовании у пациентов группы сравнения визуализировалась картина язвенного процесса в стадии рубцевания. Он определялся как регенерирующий дефект с гиперплазированными капиллярами (стадия красного рубца), который диагностировался лишь у 26 больных (22%) с локализацией патологического процесса в кардиальном процессе, теле и дна желудка. При этом на месте язвенного дефекта визуализировался регенерирующий эпителий с гиперплазированными капиллярами. У 54 больных с ЯБЖ (45%) и 28 с ЯБДПК (23%) диагностирован был диагностирован язвенный дефект в стадии белого рубца, что свидетельствовало о незавершенной репарации в СОЖ и двенадцатиперстной кишки. Слизистая оболочка в стадии белого  рубца приобретала вид «булыжной мостовой» с дальнейшим запустеванием капилляров. В то же время в периульцерозной зоне язвенного  дефекта во всех случаях (100%) визуализировалась эндоскопическая картина пангастрита и  гастродуоденита, что вполне соответствует  утверждениям  современных морфологов о том, что даже после заживления язвенного дефекта гастродуоденит сохраняет свою воспалительную и дегенеративную активность, что соответствует клинической картине нестойкой ремиссии. Это подтверждается наличием обильной периульцерозной инфильтрацией нейтрофилами СОЖ, а также визуализация 1-2 плазмоцитов в поле зрения, что свидетельствует о хронизации воспалительного процесса в СОЖ и ДПК. Размеры исследуемых нами язв носила вариабельный характер: круглый у 20% больных, овальный у 30%, неправильной форму – у 50%. Все  язвенные дефекты характеризовались высокой степенью инфильтрации мышечной пластинки Ж. Простые типы язв (разрушение только слизистого и подслизистого слоя) не встречались у обследуемых больных. При патоморфологическом обследовании рубцовой  и  прилежащей к ней ткани стабильный рубец был характерен только у 20% больных с ЯБДПК и 75% с ЯБЖ 9 (тела желудка). В микропрепаратах больных преимущественно ЯБДПК отмечалась миграция и пролиферация фибробластов, за счет которого, как считают современные цитологи, идет рост рубцовой ткани за счет которого идет рост рубцовой ткани. Затянувшееся рубцевание язвенного дефекта, которое характеризовалось наличием участков нестабильной рубцовой ткани, проявлялось повышенной деструкцией фибробластов, разрыхлением коллагеновых волокон, десквамацией эндотелия сосудов микроциркуляторного русла, отеком и набуханием базальной мембраны, усилением сосудистой проницаемости в сосудах крупного калибра. Выявленная морфологами деструкция нейтрофилов, торможение созревания грануляционной ткани и ее  разрушение усиливало воспаление и тормозило формирование новых грануляций. У 96% обследованных пациентов выявлено накопление тканевого детрита и фибриноидного некроза на дне язвы, выраженные дистрофические изменения в грануляционной ткани и непосредственно в рубце. При персистенции гиперацидного статуса, повторных поступлениях желудочного сока процесс хронизации ульцерогенной патологии будет неизбежен, особенно при сочетании с психоэмоциональным напряжением, алиментарными факторами, воздействием табакокурения и алкоголя. В 60% микропрепаратов значительному изменению подверглись сосуды дна и к краев язв, в которых выявлялись воспалительная инфильтрация стенок, фибриноидный некроз и тромбоз, активация процессов продуктивного эндоартериита. У 50% больных выявлена выраженная инфильтрация нервных стволов, являющейся причиной болевого синдрома, даже в период ремиссии и затухающего обострения.

      Результаты верификации НР в СОЖ и слизистой ДПК цитологическим методом выявили инфицированность  данным микробным агентом у 40% обследованных, а уреазным тестом у 50% пациентов.

 

Заключение

      Таким образом, выявленные нами  цитологические и микробиологические особенности СОЖ и слизистой ДПК пациентов, перенесших органосберегающие оперативные вмешательства по поводу осложненного течения ЯБЖДПК свидетельствуют о незавершенности репаративных процессов в зоне ульцерогенного очага, сохранении воспалительных изменений, нарушениях микроциркуляции. Это доказывает важный постулат о том, что оперативное вмешательство является лишь предварительным этапом выздоровления и требует проведения в СОЖ и ДПК, окончательной эрадикации НР, купирования воспалительных и дегенеративных патологических изменений, достижения полноценной ремиссии, что возможно только при сочетанной применении современной фармакотерапии, технологий современной гастроэнтерологии и восстановительной медицины, обязательного диспансерного наблюдения.

 

Литература

  1. Аруин Л.И. Морфологическая  диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И. Аруин, В.А. Исаков. - М.: Триада-Х, 1998. - 495 с.
  2. Белослюдцева В.П. Хеликобактерную теорию не  следует абсолютировать / В.П. Белослюдцева // Врач. - 2001. - № 8. - С. 45-48.
  3. Гильмутдинов А.Р., Низамова Э.И., Хасанов А.Г. Эндоскопические и морфологические изменения  у больных, перенесших операции по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной  кишки на фоне кумысолечения // Морфологические ведомости. - 2006. - № 1-2. - С. 64-68.
  4. Филимонов Р.М. Гастродуоденальная  патология и проблемы восстановительного лечения. - Московское информационное агентство. - Москва, 2008. - С. 87-112.

Метки и направления этого материала:

Свойства публикации: