Диагностика и лечение больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями

Суфияров И.Ф., Бакиров С.Х., Ахметов И.Х., Мусин А.Р.

Кафедра хирургических болезней ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

Тезис опубликован в рамках материалов предстоящей научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и последипломной подготовки врачей хирургического профиля» посвященной 60-летнему юбилею Президента АХ РБ, член-корр. РАМН, профессора В.М. Тимербулатова 23 мая 2012 г., Уфа.

 

Введение

      Гастродуоденальные язвенные кровотечения (ГДЯК) остаются одной из наиболее сложных проблем в абдоминальной хирургии и продолжают занимать первое место в структуре летальности при язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [1, 2]. Летальность при ГДЯК варьирует от 10 до 28%, а при его рецидиве достигает 40-48% [3, 4]. Особенно высока послеоперационная летальность при рецидивах кровотечения в стационаре от 14,8 до 45% [5]. Среди этих пациентов велика доля людей пожилого и старческого возраста с тяжёлой сопутствующей патологией [4].

      В последнее десятилетие в Российской Федерации отмечается значительное снижение частоты плановых операций и увеличение числа экстренных операций по поводу осложненных форм ЯБЖ и ДПК, а также повышение послеоперационной летальности за этот срок на 30-40% [1, 3, 4, 5].

      Существуют различные подходы к хирургическому лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений: активная, активно-выжидательная и выжидательная тактика. Однако ни один из указанных подходов не решил данную хирургическую проблему, т.к. основной причиной летальности, по мнению Г.Л. Ратнера, В.И. Корытцева (1999), является несвоевременное решение об оперативном вмешательстве из-за отсутствия объективных прогностических критериев.

      Поиск оптимальных методов прогноза рецидива кровотечения, разработка методов профилактики и хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений, являются на сегодняшний день актуальной проблемой хирургической гастроэнтерологии.

      Цель исследования: обосновать показания, сроки и выбор операций при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.

 

Материал и методы

      Кафедра хирургических болезней (зав. кафедрой профессор Хасанов А.Г.) располагается на базе МЛПУ № 8 г. Уфа. Организованное в клинике круглосуточное дежурство хирургов и эндоскопистов позволяет выполнить экстренную фиброгастродуоденоскопия ФГДС в первые часы с момента поступления больных в стационар, произвести оперативное лечение.Нами проведен анализ 760 историй болезни больных с ГДЯК, поступившие в хирургический стационар ГКБ № 8 за период 2000-2010 гг. в возрасте от 18 до 89 лет.

      На основании клинического обследования установлено, что у 320 (42%) пациентов причиной кровотечения была хроническая язва желудка, а у 440 (58%) - язва двенадцатиперстной кишки.

      Всем больным в приёмном отделении проводили неотложные клинические обследования, включая оценку гемодинамики, результаты лабораторных исследований, выполнялась ФГДС, которая, безусловно, является ведущим методом диагностики источника и характера кровотечения.. Наряду с локализацией источника кровотечения, оценивалось состояние гемостаза, используя классификацию J.A. Forrest (1974). Тяжесть состояния и степень кровопотери оценивали по индексу шока М. Альговера, предложенный в 1976 г.

      По степени устойчивости гемостаза пациенты распределились следующим образом: со степенью устойчивости гемостаза F II - 570 (75%). F III - 114 (15%), F I - 76 (10%). Эндоскопические признаки неустойчивого гемостаза имели 122 (38%) пациентов с язвой желудка и 211 (48%) - с язвой двенадцатиперстной кишки. Для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп применяли термические (монополярная и биполярная электрокоагуляция), инъекционные (1,0 мл 0,1% раствора адреналина и 50 мл 0,5% раствора новокаина), аппликационные (обработка 5% раствором гамма аминокапроновой кислоты), механические (клипирование, наложение лигатур) методы гемостаза. Выбор метода гемостаза осуществлялся в соответствии с характеристиками источника язвенного кровотечения.

      С кровопотерей лёгкой степени поступили 213 (28%) больных, со средней степенью - 296 (39%), с тяжёлой - 251 (33%). В состоянии геморрагического шока поступили 92 больных (12%). При госпитализации всем больным проводилась инфузионная и гемостатическая терапия, назначались ингибиторы протонной помпы (ИПП) последнего поколения внутривенно. По показаниям переливались компоненты крови, кровозаменители, инфузионный препарат Реамберин.

      Из 760 больных прооперированы 175 (23%) человек, в том числе 83 (11%) больных с гигантскими гастродуоденальными язвами в сочетании с перфорацией язвы. При оценке показаний к оперативному вмешательству и определению сроков проведения операции придерживаемся активной индивидуально-прогностической тактики.

      В экстренном порядке оперированы 62 (35%) больных. Показаниями к экстренной операции были продолжающиеся кровотечения или рецидив кровотечения в стационаре. Резецирующие операции проведены 10 (6%) пациентам. У 3 больных в связи с подозрением на малигнизацию язвы выполнена гастрэктомия. Произведено иссечение язвы ДПК, дуоденопластика 13 больным. В связи с крайней степенью риска радикального вмешательства из-за тяжелой сопутствующей патологии 14 больным проведено прошивание сосудов в язве и одному больному язвой желудка - иссечение язвы.

      Срочные операции - в течение первых-вторых суток от поступления, выполнены у 38 (22%) больных. Показаниями к этим операциям были высокая вероятность рецидива кровотечения у пациентов с каллёзными язвами больших размеров, эндоскопическими признаками неустойчивого гемостаза - крупные тромбированные сосуды, свежие сгустки крови в язве, тяжёлая кровопотеря, особенно, если у больного редкая группа крови.

      Резекция желудка проведена 2 (8%) больным и у 36 (92%) выполнено иссечение язвы или прошивание сосудов в язве.

      В отсроченном порядке - через 1-3 недели с момента поступления, оперативные вмешательства были выполнены 75 (43%) больным. Показаниями к оперативному лечению, кроме кровотечения, были длительный язвенный анамнез, перенесённые ранее перфорации, кровотечения, признаки пилоростеноза, пенетрирующие язвы, сочетание ЯБ с хронической дуоденальной непроходимостью.

 

Результаты и их обсуждение

      Из 175 прооперированного пациента погибли 17 человек. Послеоперационная летальность составила 10%; при этом летальность при гигантских гастродуоденальных язвах составила 13%.

      Из 62 оперированных в экстренном порядке летальный исход у 14 человек. Послеоперационная летальность в этой группе составила 22%. Из них с продолжающимся кровотечением оперированы 3 человек, а с рецидивом кровотечения 11. Из числа умерших 14 больных резекция желудка выполнена 3 , 11 больным прошивание сосудов в язве.

      Из 38 больных, оперированных в срочном порядке, умерли 2 человек. Послеоперационная летальность составила 5,2%. Из них одному пациенту выполнена гастрэктомия и 1 - резекция желудка.

      После отсроченных операций из 75 пациентов умер 1 человек. Послеоперационная летальность 1,3%.

      В целом причиной послеоперационной летальности у 9 больных (53%) была острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН) и острый инфаркт миокарда (ОИМ).

      Из 585 неоперированных больных ОЯГДК умерли 15 пациентов. Все эти больные поступили в клинику в состоянии крайней тяжести, обусловленном массивной кровопотерей и тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. 4 больных умерли от ОССН, 2 от ОИМ при остановленном кровотечении. 9 больных, поступивших с массивным кровотечением на фоне тяжёлой сопутствующей патологии, умерли от декомпенсированного геморрагического шока.

      Общая летальность из 760 госпитализированных пациента составила 4,2%, послеоперационная летальность - 10%. Основная летальность оперированных больных связана с острой сердечно-сосудистой и легочно-сердечной недостаточностью. Эти осложнения обусловлены прежде всего острой кровопотерей ещё до поступления в стационар, вторичной кровопотерей при рецидивах кровотечения в стационаре. С этим же связана полиорганная дисфункция у 14 умерших; 44% умерших были оперированы в экстренном порядке и чаще всего с рецидивом кровотечения. Почти такие же причины летальности приводят и другие авторы [5]. Более половины этих больных были старше шестидесяти лет с наличием у них тяжелой фоновой патологии.

 

Заключение

      Пути снижения летальности от указанных причин, связанных с острой кровопотерей, мы видим в более активной тактике у больных с так называемой угрозой рецидива кровотечения, своевременным восполнением кровопотери и в стабилизации гемодинамики в более ранние сроки.

      Необходимо расширять показания для проведения повторных гастроскопий с оценкой гемостаза в язве.

      При проведении экстренных и срочных операций оправданы резецирующие операции, обеспечивающие надёжный гемостаз и выздоровление большинства больных от язвенной болезни. При отсроченных операциях к выбору операции можно подходить более дифференцированно. Оперировать этих больных должны наиболее подготовленные высококвалифицированные хирурги.

 

Литература

  1. Гостищев В.К., Евсеев М.А., Головин Р.А., Ивахов Г.Б. Дистальная резекция желудка в неотложной хирургии гастродуоденальных язв // Общая хирургия. - 2010. - № 9. - С. 22-30.
  2. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Патогенез рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений // Хирургия. - 2004. - № 5. - С. 46-51.
  3. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв // Хирургия. - 2003. - № 3. - С. 43-49.
  4. Тверитнева Л.Ф., Ермолов А.С., Утешев H.C., Миронов А.В. Лечение гастродуоденальных кровотечений в условиях многопрофильного стационара неотложной помощи // Хирургия. - 2003. - № 12. - С. 44-47.
  5. Ефименко Н.А., Лысенко М.В., Асташов В.А. Кровотечение из хронических гастродуоденальных язв: современные взгляды и перспективы лечения // Хирургия. - 2004. - № 3. - С. 56-60.

Свойства публикации: