Хирургическое лечение гормонально-активных опухолей надпочечников из минидоступа

Хамитов А.А., Федоров С.В., Кашаев М.Ш.

Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова, г. Уфа

Тезис опубликован в рамках материалов предстоящей научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и последипломной подготовки врачей хирургического профиля» посвященной 60-летнему юбилею Президента АХ РБ, член-корр. РАМН, профессора В.М. Тимербулатова 23 мая 2012 г., Уфа.

 

Введение

      Хирургия надпочечников - одно из основных направлений эндокринной хирургии, берет свое начало с 1889 г., когда K.Thornton впервые сообщил об удалении большого образования надпочечника. Широкое распространение операции на надпочечниках получили в 1950-60-е гг. в связи с появлением препаратов для заместительной кортикостероидной терапии. Разработано и обосновано более 50 открытых доступов к надпочечникам. Первое сообщение о лапароскопической адреналэктомии сделал Gagner M. в 1992 г. В России успешная лапароскопическая адреналэктомия была выполнена в 1995 г. Ю.Н. Сухопарой. Большое влияние на развитие эндоскопической адреналэктомии в России оказывают работы Н.А. Майстренко, Ю.Т. Цуканова.

      В то же время, высокая стоимость оборудования, необходимость специальных навыков оперирования, расходных материалов и другие ограничения не позволяют считать ее эффективным и широко доступным методом хирургического лечения патологии надпочечников. Возможности использования других малоинвазивных методик, в частности – операций из «малых» доступов в хирургии надпочечников не изучены вообще.

      Кроме того, при применении эндовидеохирургических методик используется наложение  пневмоперитонеума при лапароскопических доступах или баллонный дилататор при ретроперитонеальных, что при гормонально-активных опухолях надпочечников зачастую приводит к резким нарушениям гемодинамики.

      Разработка новых эффективных способов хирургических вмешательств на надпочечниках, сохранивших принцип малоинвазивности и лишенных недостатков эндовидеохирургических методик, представляется необходимой.

      Целью работы является обоснование эффективности минилюмботомического доступа при хирургическом лечении гормонально-активных опухолей надпочечников.

 

Материалы и методы

      В 2006-2011 гг. в Республиканской клинической больнице им. Г.Г. Куватова прооперировано 175 пациентов с опухолями надпочечников. Из них 134 женщины и 41 мужчина (3,23:1). Возраст пациентов - от 18 до 73 лет (48,2±18,4). Патологический процесс локализовался справа у 89 (50,9%), слева у 84 (48,0%), у 2 (1,1%) пациентов было двухстороннее поражение и им было выполнена двухэтапная двухсторонняя адреналэктомия. Размеры опухолей варьировались от 1,5 см до 32 см.

      Показаниями к оперативном лечению являлись:

  • большие размеры образования (более 5 см),
  • гормональная активность (независимо от размеров).

      Среди 175 пациентов, гормонально-активные опухоли выявлены у 112 (64%). Из них у 54 (48,2%) выявлена феохромоцитома, у 37 (33,0%) - кортикостерома, у 15(13,4%) - альдостерома, у 5 (4,5%) выявлена смешанная опухоль (феохромоцитома и кортикостерома), у 1 (0,9%) пациентки - андростерома.

      У пациентов с гормонально-активными опухолями 21 операция (18,75%) выполнена из минилюмботомного доступа. При этом в 13 (61,9%) случаях слева и в 8 (38,1%) справа. Среди данных пациентов 2 перенесли холецистэктомию, 1 - ушивание прободной язвы желудка.

      Методика минилюмботомии справа и слева практически не отличаются.

      Описание метода. Укладка пациента на здоровом боку. Под реберную дугу подкладывается валик высотой 10-12 см.  Кожный разрез длиной 5 см выполняется по 10 межреберью кпереди от конца XI ребра. При необходимости конверсии доступ по межреберью легко можно расширить до торакофренолюмботомии. Рассекаются косые мышцы живота, раздвигается поперечная. Устанавливается ранорасширитель. Далее происходит ревизия забрюшинного пространства по направлению от дорзальной части к вентральной и от каудального к краниальному.  Вскрывается почечная фасция с дорзальной стороны, почка смещается крючком ранорасширителя каудально. Вскрывается почечная фасция над полюсом почки, обнажается надпочечник. Глубина раны при этом составляет около 8-10 см, угол операционного доступа 40-60 градусов. Далее производится мобилизация надпочечника тупо и при помощи электрокоагулятора. Предпочтительным является мобилизация от нижней полой вены с целью как можно более ранней клипации надпочечниковой вены для снижения поступления в кровоток гормонов. На культю надпочечниковой вены накладывается минимум 2 клипсы, при необходимости - может быть прошита проленом. Гемостаз по артериям надпочечника надежно достигается коагуляцией. После удаления надпочечника в ложе оставляется полихлорвиниловый активный дренаж через контрапертуру. Рана освобождается от инструментов и послойно ушивается.

      В послеоперационном периоде все пациенты с гормонально-активными опухолями наблюдались в отделении реанимации, при гормонально-неактивных опухолях и отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний - переводились в общую палату.

 

Результаты и обсуждение

      В ходе разработки данной методики операции нами выявлен ряд ограничений:

  • при выраженном ожирении пациента может не хватать длины крючков ранорасширителя, особенно при правостороннем доступе, где надпочечник расположен выше,
  • при больших размерах образования (более 8 см) невозможно адекватно мобилизовать надпочечник.

      У пациентов с гормонально-активными опухолями надпочечников частота конверсий составила справа 4 из 12 (33,3%), слева 2 из 15 (13,3%). Во всех случаях конверсия происходила у пациентов с ожирением и недостаточной глубиной крючков.

      В послеоперационном периоде в 1 случае (тотчас после ушивания кожной раны и поворота пациента) наблюдалось массивное кровотечение. Произведена люмботомия, источник кровотечения - прорезывание культи надпочечниковой вены клипсой, кровотечение остановлено. Других послеоперационных осложнений не выявлено. Послеоперационной летальности нет.

      Средняя длительность операции была 61,3±13,9 мин. Эпизодов неуправляемых гемодинамических сдвигов не наблюдалось. Послеоперационный койко-день в реанимации составил 1,1±0,2 дня, общая продолжительность - 5,6±1,4 койко-дня. Парез кишечника разрешался к концу первых суток.

      Таким образом, на основании собственного опыта нам представляется возможным выделить следующие преимущества минилюмботомического доступа:

  1. обеспечивается короткий, внеполостной, малоинвазивный доступ с хорошей визуализацией;
  2. нет синдрома внутрибрюшной гипертензии (как при эндовидеохирургических методиках);
  3. нет необходимости мобилизовать кишечник, поджелудочную железу (как при лапароскопической адреналэктомии);
  4. возможно выполнение малоинвазивного вмешательства после выполнения операций на верхнем этаже брюшной полости;
  5. сохранен мануальный контакт хирурга с тканями пациента;
  6. простота конверсии (не требует перекладывания, поворота пациента);
  7. сравнительная дешевизна операции, не требует дорогостоящего оборудования.

Заключение

      Выбор операционного доступа должен быть строго индивидуален и учитывать размеры, характер новообразования, эго анатомо-топографические взаимоотношения с окружающими органами и тканями, конституциональные особенности пациента. При явных признаках злокачественности, больших размерах опухоли, выраженном ожирении, необходимости симультанных вмешательств целесообразно применение традиционных доступов. В остальных случаях приоритет должен отдаваться миниинвазивным методикам, таким как минилюмботомия.

 

Литература

  1. Хирургия надпочечников / Под ред. А.П. Калинина, Н.А. Майстренко. - М., 2000. - 216 с.
  2. Эндовидеохирургия надпочечников / Под ред. Н.А. Майстренко. - СПб., 2003. - 114 с.
  3. Современная диагностика и хирургическое лечение опухолей надпочечников / И.А. Сафин, М.А. Нартайлаков, С.И. Ахметшин, А.А. Хамитов. - Уфа, 2003. - 80 с.
  4. Цуканов Ю.Т. Клиническая оценка современных методов хирургического лечения заболеваний надпочечников: автореф. дис. . канд. мед. наук. - Омск, 2002. - 22 с.
  5. Цуканов Ю.Т. Теоретические и технические аспекты мини-люмботомической хирургии надпочечников / Ю.Т. Цуканов, И.Ф. Корниенко, А.Ю. Цуканов // Второй конгресс Ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова. СПб., 1998. - С. 143-144.
  6. Сергийко С.В. Операции "малых" доступов и оптимизация тактики хирургического лечения новообразований надпочечников: автореф. дис. докт. мед. наук. - Челябинск, 2010. - 43 с.
  7. Сергийко С.В. Современный подход и «малые» доступы в хирургии хромаффинных опухолей надпочечников / С.В. Сергийко, В.А. Привалов //Анналы хирургии. - 2007.

Свойства публикации: