Видеоторакоскопические оперативные вмешательства у детей

 

 

 

Гумеров А.А., Мамлеев И.А., Сатаев В.У., Алянгин В.Г.

 

Кафедра детской хирургии, ортопедии и анестезиологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа; Республиканская детская клиническая больница, г. Уфа

Тезис опубликован в рамках материалов предстоящей научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и последипломной подготовки врачей хирургического профиля» посвященной 60-летнему юбилею Президента АХ РБ, член-корр. РАМН, профессора В.М. Тимербулатова 23 мая 2012 г., Уфа

 

Введение

      Внедрение в клиническую практику эндоскопической хирургии повлекло интенсивное развитие торакоскопии. С появлением 80-90 годах современной видеотехники и усовершенствованного инструментария стало возможным проведение не только диагностических и минимальных лечебных процедур, но и осуществление сложных оперативных вмешательств на органах грудной клетки и средостения. На сегодняшний день в специализированных клиниках выполняются диагностические видеоторакоскопии со взятием биопсийного материала из легкого и органов средостения, торакоскопические санации при эмпиеме плевры, торакоскопическое дренирование средостения при медиастините и удаление инородных тел плевральной полости. Усовершенствование видеотехники и создание современного эндохирургического инструментария, включая различные варианты сшивающих аппаратов, позволили успешно производить видеотракоскопические резекции легкого. В России первая успешная видеоассистированная пульмонэктомия ребенку 7 лет произведена в РДКБ (Уфа) в 1996 г.

      Показания к проведению видеоторакоскопических операций (ВТО) складываются из двух составных моментов: показаний к традиционной операции по поводу данного заболевания и возможности выполнить ее эндоскопически. В понятие «возможности выполнения» мы включаем подготовленность хирургической бригады по разделу традиционной грудной хирургии, сочетающейся с освоением эндохирургических оперативно–технических приемов. Кроме того, обязательным условием является обеспеченность необходимым качественным инструментарием и оборудованием.

      Видеоторакоскопические операции имеют ряд особенностей. Эндоскопическое восприятие органов грудной полости значительно отличается от такового при обычном осмотре. Это связано с увеличенным двухмерным изображением на мониторе, различным восприятием изображения при близком или удаленном подведении оптики к объекту исследования и манипуляций, поэтому ориентация в плевральной полости, особенно на первых порах, может представлять большие трудности. Постоянное вхождение в плевральную полость в стандартной точке позволит свести к минимуму отрицательное воздействие эндоскопического восприятия плевральной полости и создает возможность адекватно ориентироваться.

      Видеоторакоскопические операции осуществляются в «закрытой» грудной полости, проведение части из них связано с контактом или обработкой крупных сосудов. Исходя из этого, все хирургические манипуляции должны проводится с особой тщательностью, а используемые инструменты должны обладать абсолютной надежностью.

      Залогом успешного проведения видеоторакоскопических операций является адекватное анестезиологическое обеспечение. К его особенностям относятся необходимость проведения эндотрахеального наркоза с раздельной интубацией легких и однолегочной вентиляцией, которая обеспечивает полноценный коллапс легкого и возможность свободно манипулировать в грудной клетке.

      Противопоказания к видеоторакоскопической резекции те же, что и при традиционной торакотомии, однако мы отметили специфические эндоскопические противопоказания – невозможность проведения однолегочной вентиляции, облитерация плевральной полости.

 

Материал и методы

      В клинике детской хирургии Башкирского государственного медицинского университета на базе Республиканской детской клинической больницы в течение последних 15 лет выполнено 624 видеоторакоскопических операций. Возраст больных составил от 2 суток до 17 лет.

Таблица  1

Виды видеоторакоскопических оперативных вмешательств

Вид оперативного вмешательства

n =  624

Операции при д/пневмонии и эмпиеме плевры

352

Левостороння нижняя лобэктомия

43

Правосторонняя нижняя лобэктомия

2

Резекция язычковых сегментов

2

Краевая резекция легкого

21

Пульмонэктомия

2

Биопсия ткани легкого

38

Биопсия внутригрудных лимфоузлов

17

Вскрытие и дренирование средостения

13

Рассечение плевральных спаек

19

Эхинококкэктомия легкого

30

Эхинококкэктомия плевры

2

Удаление инородного тела плевральной полости

16

Операции при травмах легкого и средостения

21

Операции при диафрагмальных грыжах

5

Пластика пищевода при атрезии

5

Ассистирование при пластике грудины

25

Секвестрэктомия легкого

1

      Зафиксировано 4 интраоперационных осложнения, не оказавших существенного влияния на течение послеоперационного периода. Летальных исходов не наблюдалось.

      Наш опыт позволил сформулировать некоторые принципы организации и проведения видеоторакоскопических операций у детей.

      Положение больного на операционном столе не отличается от классических рекомендаций для торакальной хирургии. Расположение операционной бригады может изменяться в зависимости от производимого вмешательства, однако следует придерживаться положения, при котором основной хирург находиться на одной линии с камерой и видит изображение на экране монитора в прямой проекции.

      Введение первого торакопорта всегда является одним из самых ответственных моментов торакоскопии. Мы считаем, что стандартной точкой для введения первого торакопорта в грудную клетку является точка в области угла лопатки при отведенной вверх руке она находится на уроне 4–5 межреберья по задне–подмышечной линии. Эта точка является наиболее удаленной от анатомически важных образований грудной клетки.

      Введение инструментальных торакопортов необходимо проводить под визуальным контролем. Следует придерживаться правила «пирамиды». Вершиной её является объект оперирования в грудной клетке, гранями – введенные инструменты и оптическая система, а основанием – точки установления торакопортов.

      Выполнение основного этапа эндоскопического вмешательства не должно нарушать классические принципы торакальной хирургии детей. Видеоторакоскопия изменяет лишь доступ и способ хирургического внутригрудного манипулирования.

 

Результаты и обсуждение

      Послеоперационное лечение не отличается от такового при классических операциях, однако следует заметить, что малая травматичность видеоторакоскопических операций позволяет рано активизировать больного, значительно уменьшить количество применяемых обезболивающих средств, менее длительно держать дренажную трубку, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре.

      Малый доступ обеспечивает хороший косметический эффект который актуален в детской хирургии, особенно для девочек, у которых нередко отмечается недоразвитие молочной железы при некорректной боковой торакотомии.

      Накопленный на сегодняшний день опыт позволяет считать применение видеоторакоскопических операций в детской хирургии перспективным направлением, требующим дальнейшей разработки и внедрения в практику.

      Одним из путей дальнейшего развития детской эндоскопической торакальной хирургии является внедрение метода видеоассистированных операций, при проведении которых помимо пальпаторного восприятия оперируемого объекта, имеется возможность визуального контроля за манипуляциями. Кроме того, возможно использование общехирургических инструментов и шовного материала, что уменьшает стоимость операций. Два указанных типа торакоскопических операций не исключают, а существенно дополняют друг друга.

      В тех ситуациях, когда проведение видеоторакоскопической операции невозможно из-за технической сложности и недостаточной обеспеченности специальным инструментарием, проведение видеоассистированного вмешательства позволяет осуществить внутригрудное оперативное лечение с соблюдением принципа малоинвазивности.

      Видеотракоскопические и видеоассистированные операции на сегодняшний день являются сложными методами оперирования, в связи, с чем их внедрение целесообразно начинать в специализированных детских хирургических отделениях.

      Современная эндоскопическая хирургия грудной клетки у детей невозможна без качественного, надежного оборудования и инструментария. Дальнейшее его совершенствование, а так же создание новых, адаптированных для педиатрической практики инструментов, позволит расширить возможности эндохирургов, улучшит качество и надежность проводимых торакоскопических операций.

      Дальнейшее накопление, обобщение и научный анализ практического опыта в проведении торакоскопических операций будет способствовать расширению объема производимых вмешательств, снимет ряд противопоказаний, на сегодняшний день являющихся бесспорными.

 

Заключение

      Таким образом, эндохирургические технологии, обладая всеми преимуществами вмешательств «малого доступа», имеют большие перспективы в детской торакальной хирургии и требуют широкого внедрения в практику.

Свойства публикации: