Острый панкреатит. Совершенствование методов хирургического лечения

Хасанов А.Г., Бадретдинов А.Ф., Шамсиев Р.Э., Суфияров И.Ф., Бакиров С.Х.

Кафедра хирургических болезней ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

Тезис опубликован в рамках материалов предстоящей научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и последипломной подготовки врачей хирургического профиля» посвященной 60-летнему юбилею Президента АХ РБ, член-корр. РАМН, профессора В.М. Тимербулатова 23 мая 2012 г., Уфа.

 

Введение

      Острый панкреатит в настоящее время занимает третье место в структуре хирургической патологии органов брюшной полости после острого аппендицита и холецистита, и в последние десятилетия заболеваемость им увеличилась до 15%. В 15-20% наблюдений острый панкреатит носит деструктивный характер. Несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании патогенетически обоснованной интенсивной терапии, антибиотикотерапии и миниинвазивных методов хирургического лечения, общая летальность при тяжелом панкреатите на протяжении последних 40 лет сохраняется на одном уровне, составляя, по разным данным, от 3,9 до 21%, и при инфицированном панкреонекрозе достигала 85% (Кузин Н.М. и соавт. 2007 г.) Основной причиной неудовлетворительных результатов лечения острого панкреатита и его осложнений в нашей стране является отсутствие стандартизированных подходов к консервативному и хирургическому лечению при различных формах острого панкреатита и его осложнений (Хватов В.Б., 2004). В связи с тем, что результаты хирургического лечения острого панкреатита нельзя признать удовлетворительными, проблема оптимизации хирургической тактики и поиска новых эффективных способов лечения при данной патологии остается актуальной.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с острым панкреатитом с использованием минимально инвазивных хирургических технологий  на основе дифференцированного выбора лечебной тактики в зависимости от стадии и формы патологического процесса в поджелудочной железе.

 

Материалы и методы

      Материалом данного исследования явились результаты обследования и лечения 128 больных  острым панкреатитом, которые находились на лечении в 1- и 2-м хирургических отделениях  муниципального лечебно-профилактического учреждения городской клинической больницы № 8 г. Уфы с 2004 по 2008 г. При анализе историй болезни мы пользовались клинико-морфологической классификацией острого панкреатита, принятой на IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000), которая согласуется с классификацией, принятой в Атланте в 1992 году, и которая более адаптирована к российским условиям. Проведен анализ историй болезни 53 больных оперированных с применением видеолапароскопических технологий.

Таблица  1

Распределение больных по полу

Форма панкреонекроза

Мужчины

Женщины

Абс

%

Абс

%

Стерильный

13

44,8

13

54,2

Инфицированный

16

55,2

11

45,8

Всего

29

100

24

100

 Таблица 2

Распределение больных по возрасту

Возраст

Стерильный

Инфицированный

До 20лет

1

1

21-30

3

3

31-40

4

7

41-50

8

6

51-60

7

5

61-70

2

3

71 и старше

1

2

 Таблица  3

Распределение больных по этиологии острого панкреатита

Панкреонекроз

Стерильный

Инфицированный

Абс

%

Абс

%

Алкогольный

38

61,3

41

62,1

Билиарный

12

19,4

14

21,2

Алиментарный

11

17,7

9

13,6

Травматический

1

1,6

2

3,1

 Таблица  4

Сроки поступления больных в стационар от начала заболевания

Панкреонекроз

Стерильный

инфицированный

Абс.

%

Абс.

%

До 6 часов

9

14,5

8

12,1

6-12 ч.

5

8,1

9

13,6

12-24 ч.

21

33,9

16

24,2

1-2 суток

12

19,4

17

25,8

3-5 суток

9

14,4

10

15,2

6 и более

6

9,7

6

9,1

Итого…

62

100

66

51,6

       Показания для лапароскопической операции при остром панкреатите:

  1. Дифференциальная диагностика  перитонита неясной этиологии;
  2. Клинически диагностированный панкреонекроз для установления его формы и объема поражения;
  3. Наличие жидкости в сальниковой сумки и брюшной полости при ультразвуковом исследовании;
  4. Стойкая или прогрессирующая мультиорганная дисфункция, несмотря на комплексную интенсивную терапию в течение 3-7 суток, что свидетельствовало в наших наблюдениях о инфицировании поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.

Рис. 1. Этапы лапароскопической санации дренирования при геморрагическом панкреонекрозе.

Таблица  5

Характер оперативных вмешательств у больных острым панкреатитом, оперированных лапароскопическим способом

Операции

Стерильный некроз

Инфицированный некроз

n

%

n

%

Лапароскопическая санация и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости

27

77,1

15

83,0

Лапароскопическая санация дренирование сальниковой сумки и брюшной полости с катетеризацией круглой связки печени

6

17,1

-

-

Лапароскопическая санация и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости с наложением холецистомы

2

5,8

3

20

Итого…

35

100

18

100

 Таблица  6

Характер оперативных вмешательств у больных острым панкреатитом, оперированных традиционным способом

Операции

Стерильный некроз

Инфицированный некроз

n

%

n

%

Лапаротомия, оментобурсостомия, дренирование брюшной полости

9

31

12

31,0

Лапаротомия, оментобурсостомия, абдоминизация ПЖ

7

24,1

13

33,0

Лапаротомия, абдоминизация ПЖ, холецистостомия

5

17,2

8

21,0

Лапаротомия, абдоминизация ПЖ, холецистэктомия др. холедоха

8

27,7

6

15,0

Итого…

29

-

39

100

 Таблица  7

Осложнения раннего послеоперационного периода и летальность в основной и контрольной группах

Осложнения

Контрольная группа

Основная группа

абс

%

умерло

%

абс

%

умерло

%

Сепсис с ПОН

8

11,9

5

7,5

3

6,7

1

2,2

Аррозивные кровотечения

5

7,5

2

2,9

-

-

-

-

Эндотоксический шок

16

23,8

7

10,4

10

22,2

4

8,9

Пневмония

17

25,4

2

2,9

7

15,6

-

-

ТЭЛА

1

1,5

1

1,5

 

 

-

-

Гнойный оментобурсит

26

38,8

-

-

13

28,9

-

-

Панкреатический свищ

4

5,9

-

-

1

2,2

-

-

Флегмона забрюшинной клетчатки

21

31,3

-

-

12

26,7

-

-

Панкреатогенный абсцесс

6

8,9

-

-

-

-

-

-

Некроз ободочной кишки

1

1,1

-

-

-

-

-

-

Разлитой перитонит

41

61,2

-

-

26

57,8

-

-

Нагноение по раны

5

7,5

-

-

-

-

-

-

Эвентрация

4

5,9

-

-

-

-

-

-

 Таблица  8

Частота повторных оперативных вмешательств у пациентов, оперированных лапароскопическим (n=53) и традиционным способом (n=75)

Операции

Стерильный панкреонекроз

Инфицированный панкреонекроз

Традиционные

18 (24,0 %)

34 (45%)

Лапароскопические

1 (1,8%)

9 (17%)

 

Выводы

  1. Применение миниинвазивных технологий в диагностике и лечении острого деструктивного панкреатита позволило значительно улучшить результаты лечения больных с данной патологией: снижение послеоперационной летальности, послеоперационных осложнений, сократить сроки лечения.
  2. Среди больных инфицированным панкреонекрозом преобладают мужчины трудоспособного возраста. Причиной заболевания преимущественно является  токсическое действие алкоголя.
  3. Лапароскопическая санация сальниковой сумки и забрюшинного пространства позволяет в ранние сроки купировать эндотоксическое действие ферментов поджелудочной железы и снизить риск инфицирования забрюшинного пространства.

Метки и направления этого материала:

Свойства публикации: