Возможные хирургические тактики при осложнениях холецистэктомии

Хасанов А.Г., Бадретдинов А.Ф., Шамсиев Р.Э., Шайбаков Д.М.

Кафедра хирургических болезней ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

Тезис опубликован в рамках материалов предстоящей научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и последипломной подготовки врачей хирургического профиля» посвященной 60-летнему юбилею Президента АХ РБ, член-корр. РАМН, профессора В.М. Тимербулатова 23 мая 2012 г., Уфа.

 

Введение

      В последние годы операции малых доступов являются операциями выбора для большинства больных ЖКБ. Результаты этих операций в значительной степени зависят от опытности и мануальных данных хирурга и от технической оснащенности лечебного учреждения.

 

Материалы и методы

      Внутрибрюшные осложнения после операции холецистэктомии наблюдались у 55 больных. В зависимости от метода оперативного вмешательства больные были разделены на две группы: первая - оперированная с использованием минимально инвазивных технологий (15 после ЛХЭ и 35 после МЛХЭ), вторая - с применением традиционной лапаротомии – 38 больных.

      Из представленной таблицы видно, что характер и частота осложнений после минимально инвазивных операций существенно отличалась от осложнений после традиционной холецистэктомии. Так, в первой группе значительно чаще встречались желчеистечение из культи пузырного протока, из добавочного пузырного протока, а также повреждение холедоха в результате электротравмы. А после традиционной – чаще выявлялись подпеченочный инфильтрат, механическая желтуха, ранняя спаечная кишечная непроходимость и парез кишечника.

      При выборе способа повторного оперативного вмешательства учитывали результаты интраоперационной находки при первичной операции. При развитии осложнений связанных с обильным желчеистечением обусловленных возможными интраоперационными повреждениями внепеченочных желчных путей и развитием желчного перитонита преимущество отдавали традиционной лапаротомии.

 

Результаты

      Для устранения внутрибрюшных осложнений после  холецистэктомии из минилапаротомного доступа у 9 больных возникла необходимость выполнения широкой лапаротомии. Желчеистечение с последующим развитием желчного перитонита имело место у 4 больных: несостоятельность билиодигестивных анастомозов устранены у 2 больных, желчеистечение из добавочного пузырного протока остановлено лигированием у 1 больного, ушивание дефекта при ятрогенном повреждении правого печеночного протока выполнено 1 больному.

      Определенным недостатком хирургических технологий из минимально инвазивных доступов является трудность ревизии и диагностики при атипичных ситуациях. При этом интраоперационно незамеченными остаются аномалии развития органов, индивидуальные особенности кровоснабжения и строение желчевыводящих путей.

      Нередким осложнением малоинвазивных технологий на желчном пузыре и желчных путях являются интраоперационные электротравмы трубчатых структур гепатодуоденальной связки. При этом наиболее часто наблюдается повреждение холедоха, которое, как правило, остается незамеченным. Данное осложнение в раннем послеоперационном периоде приводит к длительному желчеистечению по дренажам, иногда к развитию желчного перитонита. Такое повреждение в нашем клиническом материале наблюдалось у 1 больного, что было устранено путем широкой лапаротомии.

      Анализируя случаи из практики можно предположить, что оперативные вмешательства выполненные с техническим трудностями, большим оперативным объемом или подозрением на ятрогенные повреждения предполагают возможность возникновению осложнений. Такие осложнения должны устранятся выполнением широкого лапаротомного доступа.

      Неполный гемостаз ложа желчного пузыря вследствие недостаточной коагуляции, а так же диапедезное желчеистечение в послеоперационном периоде нередко приводит к возникновению абсцессов поддиафрагмального и подпеченочного пространств. Несвоевременная диагностика этих осложнений затрудняет применение минимально инвазивных технологии для санации гнойников брюшной полости и диктует необходимость применения широкой лапаротомии. Санация абсцесса поддиафрагмального пространства путем традиционной лапаротомии нами произведена в 2 случаях. Необходимым условием успешного применения минимально инвазивных технологий является полноценная предоперационная диагностика. Игнорирование этого факта нередко приводит к осложнениям связанных с оставлением резидуальных камней холедоха и развитию механической желтухи.

      Внутрибрюшное кровотечение на 6-ые сутки после операции из правой воротной вены возникло в 1 случае после холецистэктомии из минилапаротомного доступа. Во время диагностической лапароскопии в подпеченочном и поддиафрагмальном пространстве обнаружено скопление желчи со сгустками крови. Во время санации подпеченочного пространства открылось массивное кровотечение из правой ветви воротной вены, что потребовало выполнения широкой лапаротомия. Гемостаз достигнут ушиванием сосуда.

      Послеоперационные гематомы подпеченочного пространства без больших технических трудностей удается устранить путем повторных минимально инвазивных технологии или путем пункции гематомы под контролем УЗИ. Опасным осложнением опорожнения таких гематом является массивное кровотечение, что вынуждает хирурга идти на широкую лапаротомию.

      После лапароскопической холецистэктомии необходимость устранения развившихся послеоперационных осложнений возникла путем широкой лапаротомии у 7 больных. 4 больным в качестве диагностической манипуляции выполнена лапароскопия, во время которой во всех случаях выявлено большое количество желчи в брюшной полости и установить источник желчеистечения не представлялся возможным. Во время лапаротомии желчеистечение из несостоятельности культи пузырного протока у 3 больных остановлено лигированием, у 1 больного ушиванием ложа желчного пузыря.

      Ятрогенное повреждение внепеченочных желчных протоков при ЛХЭ в имело место 3 случаях. Осложнения, возникшие в раннем послеоперационном периоде, так же потребовали выполнения широкой лапаротомии.

      Серьезным осложнением лапароскопических вмешательств является полное повреждение внепеченочных желчных протоков, которые могут быть устранены только путем широкой лапаротомии. Такие осложнения наблюдались у 3 больных.

      Осложнения холецистэктомии из минилапаротомного доступа у 22 больных устранены с использованием минимально инвазивных методов.

      Внутрибрюшные  осложнения как желчеистечение, подпеченочные абсцессы и инфильтраты устранены лапароскопическим методом в 8 случаях. У 2 больных выполнено  лапароскопическое клипирование при желчеистечении из культи пузырного протока.

      Наиболее часто после МЛХЭ наблюдалось осложнение в виде желчеистечения из ложа желчного пузыря и культи пузырного протока. У 6 больных подобное осложнение устранено применением лапароскопических технологий. У 2 больных желчеистечение остановлено дополнительным клипированием культи пузырного протока, у остальных путем коагулирования ложа желчного пузыря. Исходы лечения у всех больных благоприятные.

      Большие трудности представляет лечение больных с поддиафрагмальными абсцессами, которые нередко осложняет течение послеоперационного периода после экстренных операций на органах брюшной полости. Накопленный нами опыт показывает эффективность санации таких гнойников с использованием лапароскопических технологий.

      У некоторых больных использованы комбинированные методы минимально инвазивных технологий. Лапароскопическая санация с последующей реминилапаротомией была выполнена в 5 случаях. Желчеистечение из добавочного пузырного протока в 3 случаях, в 2 случаях из несостоятельности культи пузырного протока устранены лигированием из минилапаротомного доступа при повторной операции.

      У 2 больных остро возникшие абсцессы после МЛХЭ устранены путем реминилапаротомии с благоприятным исходом.

      При ятрогенном повреждении холедоха, после МЛХЭ, в послеоперационном периоде у 1 больного желчеистечение устранено путем  реминилапаротомии, ушиванием дефекта холедоха. Исход благоприятный – выздоровление.

      Интересным является применение минилапаротомного доступа для наложения билиодигестивного анастомоза по поводу не диагностированной стриктуры терминального отдела холедоха.

      Другим видом минимально инвазивных методов является применение чрескожной пункции полостных образований брюшной полости под контролем ультразвука.

      Кровотечение после МЛХЭ наблюдалось в 2 случаях.

      После лапароскопической холецистэктомии осложнения устранены минимально инвазивными методами в 7 случаях.

      При проведении релапароскопии желчеистечение из ложа и гематома подпеченочного пространства устранены в 2 случаях.

      Санация при релапароскопии с последующей минилапаротомией выполнена 4 больным. При желчеистечение через минилапаротомный доступ произведено лигирование культи пузырного протока в 1 случае. Ушивание дефекта холедоха при ятрогенном его повреждении выполнено 1 больному. Но после повторного оперативного вмешательства желчеистечение продолжалось, в связи с чем больному произведена реминилапаротмия, дренирование холедоха.

      Самой частой причиной развития осложнений после ЛХЭ является технические погрешности при обработке пузырного протока и пузырной артерии. Применение для клипирования клипсов недостаточной длины не обеспечивает герметичность культи пузырного протока.

 

Выводы

      Обобщая вышесказанное можно сказать, что наиболее частыми осложнениями после минимально инвазивных технологии являются: желчеистечения (из культи пузырного протока, ложа желчного пузыря и добавочного пузырного протока, повреждения холедоха), кровотечения (из ложа желчного пузыря и из сосудов окружающих тканей при травматическом повреждении), ограниченные абсцессы брюшной полости. Возникновения большинства осложнений связаны с техническими ошибками, допущенными в ходе выполнения первичного пособия. Накопленный нами опыт позволяет заключить, что абсолютное большинство осложнений после минимально инвазивных операций легко устранимы путем повторного применения этих же технологий. Малая травматичность, значительное сокращение длительности выполнения повторных операций, относительная техническая несложность позволяют широко рекомендовать применения в практике хирургических отделений малоинвазивных технологий. Среднее пребывание больных этой группы в стационаре составил 23,08 койко-дней. Послеоперационная летальность 5,41%.

Свойства публикации: