Динамика допплерографических показателей печеночного кровотока при остром калькулезном холецистите и его осложнениях в послеоперационном периоде

 

 

 

Верзакова И.В., Макарьева М.Л., Губайдуллина Г.М., Верзакова О.В.

 

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

Тезис опубликован в рамках материалов предстоящей научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и последипломной подготовки врачей хирургического профиля» посвященной 60-летнему юбилею Президента АХ РБ, член-корр. РАМН, профессора В.М. Тимербулатова 23 мая 2012 г., Уфа.

 

Введение

      В связи с ростом заболеваемости желчнокаменной болезнью (ЖКБ), осложненной механической желтухой (МЖ) и высоким уровнем послеоперационной летальности, от 7,2 до 45%, продолжаются поиски объективных критериев оценки тяжести состояния больных с МЖ. При поражении гепатобилиарной системы большое значение имеет дезорганизация общей и органной гемодинамики. Недостаточная оценка этих изменений в предоперационном и послеоперационном периодах может привести к печеночной недостаточности (ПН). Оценка состояния кровотока органов гепатобилиарной зоны возможна с помощью ультразвуковых методов исследования, в частности допплерографии, которые являются высоко информативными, неинвазивными, относительно дешевыми и безопасными для пациентов.

      Анализ литературных данных показывает, что в настоящее время имеются лишь отдельные сообщения об изучении печеночного кровотока при МЖ различного генеза. Всё вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы диагностики и лечения больных МЖ, множестве нерешённых вопросов, что и побудило нас заниматься данной работой.

 

Материалы и методы исследования

      В основу клинического материала, представленного в работе, положены результаты комплексного обследования 210 больных с хроническим калькулезным холециститом (ХКХ), острым калькулезным холециститом (ОКХ) и ОКХ, осложненным ХЛ и МЖ, проводившегося в отделении функциональной диагностики, находившихся по поводу данных заболеваний в отделениях абдоминальной и гнойной хирургии МУ ГКБ № 21 в период с 2001 по 2006 год. Исследование носило проспективный нерандомизированный характер. Из исследования были исключены пациенты, у которых в послеоперационном периоде развились гнойно-воспалительные осложнения, допплерографическая картина которых трудно дифференцировалась с картиной ПН.

      Таким образом, в работе использованы материалы исследования 132 пациентов, среди которых были выделены четыре группы. В первую контрольную группу вошли 25 практически здоровых людей (15 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 30 до 70 лет, не имеющих патологии желудочно-кишечного тракта. Вторую группу составили 20 больных в возрасте от 31 до 80 лет, страдающих ХКХ вне обострения с различной  длительностью анамнеза заболевания. Третья группа состояла из 24 больных (17 женщин и 7 мужчин) в возрасте от 31 до 76 лет с ОКХ. Четвертая группа представлена 63 больными ОКХ, осложненным МЖ в возрасте от 35 до 85 лет. Во всех случаях механическая желтуха была обусловлена холедохолитиазом, подтвержденным при оперативном лечении. Все клинические группы являлись однородными по полу и возрасту и статистически сравнимы.

      Длительность желтухи в четвертой группе составляла: до 7 суток – 40 человек (63,5%) в среднем 4,2±1,69 дня; до 14 суток – 18 человек (28,6%), в среднем 10±1,87 дней. Максимальные сроки длительности механической желтухи у 5 человек (7,9%) - от 15 до 30 суток; в среднем 19,8±6,1 дней. В зависимости от уровня билирубина плазмы крови пациенты данной группы были разделены на подгруппы соответственно литературным данным (А.Ф. Блюгер, 1984). При проведении статистической обработки был получен большой разброс показателей допплерографии во 2-ой подгруппе. В связи с чем мы вынуждены были рассмотреть полученные результаты в соответствии с уровнем билирубинемии, что послужило причиной разделения больных ОКХ, осложненным ХЛ и МЖ на 4 подгруппы: 1 подгруппа имела количественные показатели билирубина 50-85 мкмоль/л; 2А подгруппа - 86-120 мкмоль/л; 2Б подгруппа - 121-170 мкмоль/л; 3 подгруппа - > 170 мкмоль/л.

      Пациентам всех исследуемых групп проводились общеклинические, лабораторные и ультразвуковые методы обследования с применением допплерографии до и после оперативного лечения на 3-е, 7-е, 10-е. 21-е и 28-е сутки.

      Ультразвуковая сонография сосудов порто-печеночного бассейна проводилась на аппарате PHILIPS HDI 4000 датчиками 3,5-5 мГц в четырех режимах сканирования: в режиме «серой шкалы», цветного доплеровского картирования (ЦДК) и энергетического картирования (ЭД), а также в спектральном допплеровском режиме. В режимах ЦДК и ЭД оценивали диаметр сосудов, их расположение, проходимость и наличие кровотока. В спектральном режиме оценивали количественные и качественные характеристики допплеровского сдвига частот кровотока: максимальную систолическую скорость (V max), конечную диастолическую скорость (V min), индекс резистентности (RI), пульсационный индекс(PI), соотношение систолической и диастолической составляющих спектра, наличие систолического спектрального окна, наличие или отсутствие отрицательной фазы спектра. Исследовались сосуды: чревный ствол (ЧС), общая печеночная артерия (ОПА), селезеночная артерия (СА), собственная печеночная артерия (СПА), пузырная артерия (Пуз. А), воротная вена (ВВ) и печеночные вены. Для исключения влияния различных факторов на гемодинамику допплерографические показатели измеряли в идентичных стандартных условиях: натощак, в положении лежа на спине, при задержке дыхания без дополнительного вдоха по стандартной методике ультразвукового сканирования.

      Полученные результаты обрабатывались с помощью пакета программ «STATIST.EXE». При анализе рассчитывали средние величины (М), стандартное отклонение (±SD), коэффициент ассиметрии и эксцесса. Достоверность различий определяли с помощью t – критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при значениях p≤0,05.

 

Результаты исследования и обсуждение

      Полученные результаты исследования показывают, что у пациентов с ОКХ, по сравнению с контрольной группой и больными ХКХ, наблюдается умеренное повышение скоростных показателей (Vmax и Vmin) в ЧС, ОПА, СА. Индексы периферического сопротивления в этих сосудах не изменялись. В СПА и в Пуз. А отмечали значительное повышение скоростных показателей (Vmax и Vmin). Причем V min повышалась больше относительно Vmax в Пуз. А по сравнению с другими артериальными сосудами, что отразилось на падении периферических индексов в Пуз. А.

      У пациентов с ОКХ, осложненным ХЛ и МЖ повышение скоростных показателей находится в достоверных положительных корреляционных связях с уровнем билирубина плазмы крови (r=0,85-0,95, p≤0,05) и длительностью желтухи (r=0,95, p≤0,05) и значительно превышают данные контрольной группы. Наибольшие изменения выявлены в СПА и пузырной артерии.

      У пациентов, прооперированных по поводу ОКХ, скоростные показатели (Vmax и Vmin) во всех исследуемых сосудах приближаются к значениям контрольной группы к 10-м суткам после операции и превышают нормативные показатели на 4,8-5,2% (в среднем на 5,0%) и 1-8% (в среднем на 5,0%) соответственно. Выраженное снижение скоростных показателей (Vmax и Vmin) наблюдалась в СПА на 7-е и 10-е сутки по сравнению с исходными данными до операции: на 22,0%, 49% и на 22,0%, 47% соответственно.

      У пациентов, прооперированных по поводу ОКХ с ХЛ и МЖ, снижение скоростных показателей зависит от исходного уровня билирубина плазмы крови и от длительности желтухи, между которыми выявлены достоверные положительные корреляционные связи (r=0,87-0,94, p≤0,05).

      Так в 1-ой подгруппе больных, с исходным уровнем билирубина плазмы крови до 85 мкмоль/л, на 10-е послеоперационные сутки, при снижении уровня билирубина плазмы крови в среднем до 15,5±3,2 мкмоль/л, в ЧС, ОПА, СА скоростные показатели в процентном отношении, по сравнению с контрольной группой, увеличены в среднем Vmax на 8,6% и Vmin на 6,3% соответственно; в СПА увеличение скоростных показателей V max на 38,6%, V min на 46,2%.

      Во 2А подгруппе, с исходным уровнем билирубина плазмы крови 86-120 мкмоль/л, скоростные показатели (Vmax и Vmin) в ЧС, ОПА, СА превышают контрольные показатели в среднем на 30,6 и 30,8% соответственно, а в СПА на 88,9 и 111,5% соответственно, при снижении уровня билирубина плазмы крови в среднем до 38,6±10,1 мкмоль/л.

      Во 2Б подгруппе, с исходным уровнем билирубина плазмы крови 121-170 мкмоль/л, скоростные показатели (V max и V min) в ЧС, ОПА, СА превышают контрольные данные в среднем на 39,2 и 56,2% соответственно; в СПА превышение составляет 98,0 и 132,2% соответственно, при снижении уровня билирубина плазмы крови в среднем до 46,3±9,7 мкмоль/л.

      В 3-й подгруппе, с исходным уровнем билирубина плазмы крови более 170 мкмоль/л, имеется увеличение скоростных показателей (Vmax и Vmin) в ЧС, ОПА, СА на 10-е послеоперационные сутки в среднем на 45,6 и 77,2% соответственно; в СПА на 108,7 и 162,8% соответственно, при снижении уровня билирубина плазмы крови в среднем до 76,4±11,4 мкмоль/л.

      На 28-е сутки после оперативного лечения во 2А подгруппе, при уровне билирубина плазмы крови в среднем 18,4±2,1 мкмоль/л, в ЧС, ОПА, СА Vmax и Vmin повышены, по сравнению с нормативными значениями, в среднем на 8,3% и на 8,4% соответственно, т.е. приближаются к значениям в контрольной группе, однако в СПА остаются высокие цифры скоростных показателей: преобладание на 36,7% и 42,7% соответственно.

      Во 2Б подгруппе, при уровне билирубина плазмы крови в среднем 20,1±3,2 мкмоль/л, в ЧС, ОПА, СА скоростные показатели превышают нормативные значения в среднем на 12,7% и на 18,6% соответственно; в СПА – на 70,5% и 81,9% соответственно.

      В 3 подгруппе, при уровне билирубина плазмы крови в среднем 24,3±4,8 мкмоль/л, в ЧС, ОПА, СА Vmax повышена в среднем на 20,8%, Vmin на 31,7%; в СПА – на 87,9% и 123,4% соответственно.

      Приведенные выше данные свидетельствуют о более выраженной положительной динамике скоростных показателей в ЧС, ОПА, СА во всех группах больных ОКХ, осложненным ХЛ и МЖ в послеоперационном периоде и приближении их к нормативным показателям на 28-е сутки после операции. Скоростные показатели в СПА на всем временном отрезке наблюдения за пациентами после оперативного лечения остаются значительно увеличенными, по сравнению с контрольной группой (табл. 1); их динамика особенно замедленна во 2Б и 3 подгруппах и превышают нормативные показатели Vmax на 70,5 и 87,9%; Vmin на 81,9 и 123,4% соответственно.

      Анализируя полученные результаты, можно предположить, что у пациентов 1 подгруппы, при непродолжительной и остро возникшей МЖ, ПН проявляется лишь экскреторными нарушениями и, поэтому, устранение блока желчевыводящих путей ведет к быстрому восстановлению уровня билирубина и скоростных показателей крови в висцеральных ветвях брюшного отдела аорты. При длительной МЖ, которая нарастает постепенно, идут васкулярные нарушения и страдают все функции печени (Мансуров Х.Х., 1972), обуславливая тяжелую степень гипербилирубинемии. Поэтому, даже при устранении блока желчевыводящих путей и восстановлении нормального уровня билирубина, скоростные показатели кровотока длительно не восстанавливаются, что и происходило у пациентов 2Б и 3 подгрупп.

 

Заключение

      Таким образом, несмотря на нормализацию биохимических параметров крови, в частности билирубина, но при сохранении высоких значений скоростных показателей крови в висцеральных ветвях брюшного отдела аорты, особенно в СПА, следует продолжать интенсивную терапию по устранению ПН c продолжением лечения в условиях отделения терапевтического профиля или дневного стационара поликлиники.

Свойства публикации: