Комплексное лечение послеоперационного перитонита

Мехтиев Н.М., Мананов Р.А.

Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

Тезис опубликован в рамках материалов предстоящей научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и последипломной подготовки врачей хирургического профиля» посвященной 60-летнему юбилею Президента АХ РБ, член-корр. РАМН, профессора В.М. Тимербулатова 23 мая 2012 г., Уфа.

 

Введение

      Лечение больных с послеоперационным перитонитом (ПОП) остается сложной проблемой в абдоминальной хирургии. Несмотря на совершенствование методов хирургического лечения, уровень неблагоприятных исходов при данной патологии остается высоким, составляя от 50% до 86% [2, 3, 4]. Наиболее частыми причинами ПОП являются: несостоятельность швов, некроз стенок ЖКТ, прорыв гнойников в брюшную полость, и др. Тяжелое состояние больных, обусловленное полиорганной недостаточностью, не является противопоказанием для релапаротомии, ибо отказ от операции приводит к 100% летальности, а при ее выполнении до 50% [1, 5, 6].

 

Материал и методы

      Под нашим наблюдением находились 68 больных с ПОП. Контрольную группу составили 35 больных, которым проводилась следующая схема лечения: предоперационная подготовка, экстренная релапаротомия, устранение причины ПОП, санация и дренирование брюшной полости, антибиотикотерапия, антикоагулянтная терапия, экстра- и интракорпоральная детоксикация, форсированный диурез, инфузионно–трансфузионная терапия, введение протеолитических ферментов, коррекция нарушений водно–электролитного обмена, кислотно–щелочного состояния, ИВЛ и т.д. Летальность в контрольной группе составила 28,6%.

      В целях улучшения результатов лечения у 33 больных основной группы с ПОП нами предложен комплекс лечебных мероприятий, включающий в себя: 1) мероприятия, направленные на борьбу с инфекционным процессом и интоксикацией в дооперационном периоде (предоперационная инфузионная терапия, дооперационное введение антибиотиков), 2) мероприятия, направленные на борьбу с инфекционным процессом и интоксикацией во время операции (экстренная операция по устранению источника ПОП, санация брюшной полости растворами антисептиков, декомпрессия кишечника, дренирование брюшной полости), 3) мероприятия, направленные на борьбу с инфекционным процессом и интоксикацией в послеоперационном периоде (комбинированная антибактериальная терапия, декомпрессия кишечника и интракорпоральная детоксикация, антикоагулянтная терапия, применение ингибиторов протеолитических, форсированный диурез, интраперитонеальная оксигенотерапия, дозированная интраинтестинальная оксигенотерапия), 4) мероприятия, направленные на коррекцию функций органов и систем и нарушенного гомеостаза (коррекция вводно-электролитных и белковых расстройств, восстановление моторики кишечника, коррекция нарушений гомеостаза и микроциркуляции, профилактика и устранение нарушений дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, нормализация функции печени и почек, коррекция КЩС, внутритканевая оксигенотерапия для профилактики нагноений ран).

      Интраперитонеальная оксигенотерапия. Доказано, что кислород под повышенным давлением действует бактерицидно на аэробную и анаэробную флору, является хорошим окислением и устраняет гипоксию в тканях. Учитывая вышеуказанное, нами предложен “Cпособ лечения распространенного перитонита”. Методика проведения сеансов длительной интраперитонеальной оксигенотерапии под повышенным давлением следующая: после лапаротомии, устранения источника перитонита, санации брюшной полости, интубации тонкой и толстой кишки, через контрапертуры проводили дренажи в полость малого таза, боковые каналы и поддиафрагмальные пространства. Затем, через контрапертуры по латеральным краям прямых мышц живота выше пупка на 2-3 см проводили трубку, концы которой соединяли с емкостями Боброва. Кислород подавался из источника, через входной предохранительный клапан, рассчитанный на давление 5-10 мм рт.ст. На выходе установлен контролирующий клапан, также рассчитанный на давление 5-10 мм рт.ст., который срабатывает в случае, когда в брюшной полости создано искомое повышенное давление кислорода. Сеансы интраперитонеальной оксигенотерапии проводили в течение 20–30 минут 4–5 раз в сутки 3-6 дней послеоперационного периода. Периодически продувались дренажи для предупреждения их закупорки фибринными пробками.

      Интраинтестинальная оксигенотерапия. При ПОП развивается энтеральная недостаточность характеризующаяся парезом кишечника, высоким содержанием в просвете кишечника молекул средней массы (МСМ), контаминацией патогенных микробов (аэробы и анаэробы). С целью окисления МСМ и подавления полимикробного инфекционного фактора нами предложен способ интраинтестинальной оксигенотерапии. Эффективность предложенного способа оценивали путем исследования: 1) титра обсемененности отделяемого из брюшной полости; 2) динамики изменений МСМ в сыворотке крови; 3) сроков восстановления моторики кишечника. Способ осуществляется следующим образом: после устранения источника перитонита, санации брюшной полости, проводим интубацию тонкой кишки двухпросветным зондом (Н.Н. Каншин) до илеоцекального угла. Сеансы интраинтестинальной оксигенотерапии проводили следующим образом: кислород подавался из источника под низким давлением  в просвет зонда, где имеется одно концевое отверстие, при этом избыток кислорода эвакуируется через просвет, где имеется множество отверстий. Продолжительность сеанса 3-5 минут, каждые 2 часа в течение 3-5 суток послеоперационного периода.

      Критериями эффективности предложенного комплекса лечебных мероприятий служили: 1) динамика изменений уровня белка и титра обсемененности в отделяемом из брюшной полости, 2) уровни лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и МСМ в сыворотке крови, 3) сроки восстановления моторики кишечника и исход лечения (таб. 1, таб. 2, таб. 3).

Таблица  1

Показатели ЛИИ, МСМ в сыворотке, уровня общего белка и титра обсемененности в отделяемом из брюшной полости у больных с ПОП

Показатели

1-2-е сутки

3-4-е сутки

7-9-е сутки

ЛИИ в общем кровотоке (N=0,5-1,5)

Основная(10)

8,6±1,7

2,4±0,9

1,2±0,5

Контроль(9)

8,5±1,3

7,8±1,9

4,0±1,2

Общий белок в экссудате (N=30-50 г/л)

Основная(10)

87,9±1,3

41,7±2,6

36,4±1,9

Контроль(9)

87,2±2,5

74,3±4,6

67,5±3,8

Титр обсемененности в отделяемом из брюшной полости

Основная(10)

4,6х103 ± 0,9

Роста нет

Роста нет

Контроль(9)

3,8х105 ± 1,2

2,8х103 ± 1,2

1,1х101 ± 0,6

МСМ в сыворотке крови (n=0,24±0,02 е.о.п)

Основная(10)

0,59±0,02

0,37±0,02

0,23±0,03

Контроль(9)

0,66±0,03

0,61±0,02

0,58±0,03

      Очевидно, что у больных основной группы купирование инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости и эндогенной интоксикации происходит в 2 раза быстрее, чем в контрольной группе.

Таблица  2

Сроки восстановления моторики кишечника у больных с ПОП

Количество

больных

Контрольная группа (n=22)

Основная группа (n=20)

Дни послеоперационного периода

I

II

III

IV

V

VI

I

II

III

IV

V

VI

-

-

2

8

9

3

-

4

10

6

-

-

      Сравнительный анализ полученных результатов показал, что восстановление моторики кишечника у больных основной группы происходит на 3-4 сутки, а у больных контрольной группы на 4-6 сутки. Таким образом, купирование инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости у больных основной группы происходит значительно быстрее, чем в контрольной группе.

 

Результаты

      Применение вышеуказанного комплекса лечебных мероприятий у больных с послеоперационным перитонитом позволило значительно снизить летальность с 28,6% до 15,2% (таб. 3).

Таблица  3

Сравнительный анализ исходов (летальности) больных с ПОП

Группы больных

Число больных

умерло

летальность ( % )

Контрольная

35

10

28,6

Основная

33

5

15,2

 

 

Заключение

      Таким образом, предложенный комплекс лечебных мероприятий является эффективным и позволяет в ранние сроки послеоперационного периода купировать инфекционно-воспалительный процесс в брюшной полости, энтеральную недостаточность, эндогенную интоксикацию, устранить гипоксию в брюшной полости, восстановить моторику ЖКТ, что значительно сократило летальность.

 

Литература

  1. Каншин H.H. Лечение острого перитонита // Вестник хирургии. - 1980. - Т. 125. - № 9. - С. 108-113.
  2. Савчук Б.Д. Хирургическое лечение распространенного перитонита // Хирургия. - 1988. - № 2. - С. 148-151.
  3. Чадаев А.П., Хрипун А.И. Перитонит и внутрибрюшное давление. Патогенетические аспекты. Диагностическая и лечебная тактика. М. - 2003. - 150 с.
  4. Chylak J. Peritonitis determined by the site of intra-abdominal surgery / J. Chylak, W. Michalska, M. Drews // Med. Dosw. Mikrobiol. - 1999. - Vol. 51. - № 3. - P. 35-42.
  5. Erlich H.P. Metabolic and circulatory contributions to oxygen gradients in wounds / H.P. Erlich, J. Hislis, T.K. Hunt // Surgery. - 1972. - Vol. 72. - № 4. - P. 578-583.
  6. Ertel W., Oberholzer A., Platz A. Incidence and clinical pattern of the abdominal compartment syndrome after "damage-control" laparotomy in 311 patients with severe abdominal and pelvic trauma. // Crit. Care Med. - 2000. - Vol. 28. - Р. 1747-1753.

Метки и направления этого материала:

Свойства публикации: