Способ профилактики послеоперационного перитонита после аппендэктомии

Мананов Р.А., Мехтиев Н.М.

Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

Статья опубликована в рамках материалов предстоящей научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и последипломной подготовки врачей хирургического профиля» посвященной 60-летнему юбилею Президента АХ РБ, член-корр. РАМН, профессора В.М. Тимербулатова 23 мая 2012 г., Уфа.

 

Введение

      Несмотря на широкое использование новейших антибиотиков, антисептиков, применение многоэтапных санаций брюшной полости, число осложнений и летальных исходов при послеоперационном перитоните аппендикулярного генеза не имеет тенденций к снижению [1, 4, 5]. Летальность при распространенном перитоните остается довольно высокой и по данным разных авторов колеблется от 20 до 70% [3, 5, 9]. Основной причиной неудовлетворительных результатов является некупирующийся инфекционно-воспалительный процесс в брюшной полости, полиорганная недостаточность.

      По данным различных авторов, частота гнойно-воспалительных осложнений после аппендэктомии составляет 7,2-62,7%, причем на долю послеоперационного перитонита приходится 0,08-3,2% с летальностью до 60% [2, 6, 8].

      Наиболее частыми причинами ПОП являются:

  1. несостоятельность культи червеобразного отростка,
  2. некроз стенок кишки,
  3. некупирующийся инфекционно-воспалительный процесс в брюшной полости.

      Целью исследования явилась разработка способа профилактики развития послеоперационного перитонита после аппендэктомии путем адекватного дренирования брюшной полости, раннего купирования инфекционно-воспалительного процесса и устранения гипоксии в тканях брюшной полости и раннего восстановления моторики кишечника.

 

Материал и методы

      Поставленная цель достигается путем применения фашинного дренирования брюшной полости и проведения сеансов длительной интраперитонеальной оксигенотерапии в комплексе лечения (рис. 1).

Рис. 1. Схема проведения интраперитонеальной оксигенотерапии.

      Фашинное дренирование брюшной полости после аппендэктомии осуществляется следующим образом: дренаж 1 устанавливается в правый боковой канал, дренаж 2 к ложе червеобразного отростка, дренажом 3 дренируется полость малого таза. В дренаже 1, на брюшной части его, отверстия на стенке должны быть на всем протяжении, для безпрепятственной эвакуации экссудата и избыточного кислорода из брюшной полости. В послеоперационном периоде больным проводили сеансы интраперитонеальной оксигенотерапии в течение 15-20 минут 2-3 раза в сутки 3-4 дня.

      Сеанс осуществляется следующим образом: концы дренажей (1) и (3) соединяли с емкостями Боброва (4). Кислород подается из источника (7) через входной предохранительный клапан(5), рассчитанный на давление 5-10 мм рт.ст, в дренаж (1). На выходе, т.е. на дренаже (3), установлен контролирующий клапан (6), рассчитанный также на давление 5-10 мм рт.ст., который срабатывает в случае, когда создано искомое повышенное давление в брюшной полости. Параллельно проводится инфузионная и антибиотикотерапия.

      Преимущества предлагаемого нами способа следующие:

  1. создаваемое повышенное давление кислорода в брюшной полости способствует механическому вытеснению воспалительного экссудата, рассасыванию фибриновых пробок;
  2.  кислород губительно действует на анаэробно-аэробную флору и устраняет гипоксию в тканях;
  3. дозированное интраперитонеальное введение кислорода способствует раннему восстановлению моторики кишечника;
  4. раннее купирование воспалительного процесса в брюшной полости предупреждает образование брюшных спаек.

      Критериями эффективности данного способа служили уровни лейкоцитарного индекса интоксикации, циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке, общего белка и титра обсемененности в отделяемом из брюшной полости, сроки восстановления моторики кишечника, возникновение послеоперационного перитонита и исход лечения.

Таблица  1

Показатели ЛИИ, ЦИК, общего белка и титра обсемененности в экссудате у больных острым аппендицитом (M±m)

Показатели

1-2-е сутки

3-4-е сутки

5-7-е сутки

ЛИИ в общем кровотоке (N=0,5-1,5)

Основная(28)

8,6±1,7

2,4±0,9

1,2±0,5

Контроль(30)

8,5±1,3

7,8±1,9

4,0±1,2

Общий белок в экссудате         (N=30-50 г\л)

Основная(29)

87,9±1,3

41,7±2,6

36,4±1,9

Контроль(31)

87,2±2,5

74,3±4,6

67,5±3,8

ЦИК в общем кровотоке(n=до 108 у.е.)

Основная(30)

154,2 ± 2,4

102,8 ± 1,9

82,8 ± 1,8

Контроль(32)

167,1 ± 2,6

153,1 ± 3,2

125,1± 2,6

Титр обсемененности в экссудате

Основная(22)

4,6х103 ± 0,9

Роста нет

Роста нет

Контроль(24)

3,8х105 ± 1,2

2,8х103 ± 1,2

1,1х101 ± 0,6

      Из представленной таблицы 1, очевидно, что показатели ЦИК, ЛИИ в сыворотке и общего белка в экссудате достигают нормального уровня на 3-и сутки, в то время как, в контрольной группе на 5-7-е сутки они далеки от нормы. Микробиологический посев экссудата в основной группе на 3-и сутки был стерилен, в то время как, в контрольной на 5-7-е сутки определялся рост микроорганизмов.

Таблица  2

Сроки восстановления моторики кишечника у больных послеоперационным перитонитом

Количество больных

Контрольная группа (n=22)

Основная группа  (n=20)

Дни послеоперационного периода

I

II

III

IV

V

VI

I

II

III

IV

V

VI

-

-

2

8

9

3

-

4

10

6

-

-

      Восстановление моторики кишечника в основной группе наступает, в основном, к концу 2-х и на 3-и сутки, в то время как, в контрольной на 4-5 сутки.

Таблица  3

Сравнительный анализ осложнений, исходов (летальности) и сроков лечения больных острым аппендицитом (M±m)

Осложнения

Послеоперационный перитонит

Основная (212)

Контрольная(657)

Всего

-

6 (0,9%)

Летальность

-

2 (33,3%)

      Данным способом пролечено 212 больных с различными формами острого аппендицита. При этом послеоперационного перитонита не наблюдалось. В контрольной группе (657 больных), также с различными формами острого аппендицита, наблюдали развитие послеоперационного перитонита у 6 (0,9%) больных с послеоперационной летальностью 2 (33,3%).

 

Заключение

      Таким образом, предложенный нами способ профилактики позволил в ранние сроки купировать инфекционно-воспалительный процесс в брюшной полости и как следствие, предупредить развитие послеоперационного перитонита после аппендэктомии.

 

Литература

  1. Алиев М.А., Изимбергенов Н.И., Шаферман М.М., Брехов Е.И. Открытый метод лечения перитонита (управляемая лапаростомия) // Алматы. - Галым. - 1994. - 208 с.
  2. Брискин Б.С., Хачатрян H.H., Савченко З.И., Некрасова H.H. Абдоминальный сепсис, возможности антибактериальной и иммунокорригирующей терапии// Хирургия. - 2002. - № 4. - С. 69-74.
  3. Буянов В.М., Ахметели Т.И. и др. Комплексное лечение острого разлитого перитонита // Хирургия. - 1997. - № 8. - С. 4-7.
  4. Кригер А.Г., Федоров A.B., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит // М., Медпрактика. - 2002. - С. 144-199.
  5. Кузин М.И. Актуальные вопросы классификации и лечения гнойного перитонита // Хирургия. - 1996. - № 5. - С. 9-15.
  6. Шапошников В.И. Активное дренирование брюшной полости при распространенном перитоните // Вестник хирургии. - 2000. - № 6. - С. 70-72.
  7. Bradley S., Jurkovich G. Controlled open drainage of severe intraabdominal sepsis // Arch. Surg. - 1985. - Vol. 120, № 5. - P. 629-631.
  8. Dunn D.L., Simmons R.L. The meaning of research in experimental peritonitis // Surgery. - 1981. - Vol. 90, № 4. - P. 774-778.
  9. Goltrup F., Hunt Th.K. Antimicrobial prophylaxis in appendectomy patients // World J. Surg. - 1982. - Vol. 6, № 5. - P. 306-311.

Метки и направления этого материала:

Свойства публикации: