Хирургическое и консервативное лечение больших и гигантских язв желудка

Байбулатов А.Г., Гильмутдинов А.Р., Хайбуллина З.Р., Гильмутдинов Б.Р.

Кафедра восстановительной медицины и курортологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

Тезис опубликован в рамках материалов предстоящей научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и последипломной подготовки врачей хирургического профиля» посвященной 60-летнему юбилею Президента АХ РБ, член-корр. РАМН, профессора В.М. Тимербулатова 23 мая 2012 г., Уфа.

 

Введение

      Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки представляют серьезную проблему клинической медицины и общества в связи с высоким уровнем распространенности и омоложением патологии (Н.Н. Крюков с соавт., 1999). Язвенной болезнью страдают приблизительно 10% населения земного шара (Бутов М.А., Луняков А.С, Могильченко Л.Н., 2001). В настоящее время наблюдается утяжеление ее течения с частыми рецидивами, нивелирование сезонности обострений, появление атипичных и бессимптомных форм (Баранов А.А., Щербаков П.Л., 2000, 2002). Язвенные поражения желудка являются не только медицинской, но и социальной проблемой в связи с широкой распространенностью заболевания и высокой стоимостью лечения. В отношении больших и гигантских язв желудка (ХЯЖ), до сих пор, не определен подход к выбору лечения: хирургическое или консервативное (Багмет И.И. Гигантские язвы желудка 1990. Т. 1; C. 363). Также отсутствуют результаты длительных наблюдений за больными с большими и гигантскими язвами желудка после различных видов лечения (Спесивцев В.Н. Оценка эффективности современных противоязвенных препаратов. Смоленск; М., 1992. с. 170-173).

 

Материалы и методы

      С целью разработки выбора тактики лечения и критериев прогнозирования эффективности различных подходов к лечению ХЯЖ нами были пересмотрены истории болезни пациентов с данной патологией, журналы регистрации фиброгастроскопии поступивших больных за последние 3 года в лечебные отделения ГБУЗ РБ Городская больница № 3 и сами пациенты которые находятся на диспансерном наблюдении по месту жительства. Группу наблюдения составили 73 больных с данной патологией. Наличие ХЯЖ у всех больных подтверждалось при фиброгастроскопии, злокачественный характер изъязвлений был исключен на основании результатов многократной биопсии и наблюдения (в течение 1-3 лет). Все пациенты проходили тщательное обследование с использованием клинических, инструментальных и лабораторных методов. Контрольную фиброгастроскопию проводили через 2-4-6 недель от начала лечения и спустя 6 и 12 месяцев после заживления язвы. Соотношение мужчин и женщин было 25:1, больные старше 60 лет составляли 57%.

 

Результаты

У 68 (93%) больных язвы желудка были диаметром 20-40 мм, у 5 (7%) пациентов - более 40 мм. Распределение ХЯЖ и их локализация представлены в таблице № 1.

Таблица  1

Распределение и локализация ХЯЖ

 

Больные с ХЯЖ

Больные с ХЯЖ

Контрольная группа

Контрольная группа

Отдел желудка

n

%

n

%

Кардиальный

18

25

8

24

Тело

43

58,7

14

40

Антральный

11

15,8

13

36

В с е г о

73

100

36

100

      Чаще всего ХЯЖ локализовались в теле желудка - у 43 (58,7%) больных. За анализируемый период 32 больным были выполнены операции по поводу ХЯЖ. Показания к операции, их объем и сроки проведения оперативного лечения от момента диагностирования ХЯЖ представлены в таблице № 2.

Таблица  2

Сведения об оперативном лечении ХЯЖ у 32 больных

Показания к оперативному лечению:

n

%

• кровотечение

17

54,8

• пенетрация

1

3,2

• перфорация

1

3,2

• опасность рецидива кровотечения

7

22,5

• подозрение на малигнизацию

6

19,4

Сроки выполнения оперативных вмешательств, сутки:

 

 

• 1

4

13

• 2-4

26

83,8

• 5-7

1

3,2

Объем оперативного вмешательства:

 

 

• резекция желудка по Бильрот I

5

16

• резекция желудка по Бильрот II

20

64

• ушивание язвы

6

19

      Даже при оказании хирургической помощи по неотложным показаниям - объем операции был достаточно большим (от резекции желудка до ушивания язвы). Сроки проведения хирургического лечения по поводу развившихся осложнений составляли от 1 до 4 суток. Основными показаниями к выполнению оперативного вмешательства в 53,6% случаев были развившиеся осложнения, что вынуждало  выполнять достаточно объемные оперативные вмешательства. При выборе тактики хирургического лечения руководствовались результатами эндоскопических и морфологических исследований биоптатов, не позволявшими при первичном обследовании пациента однозначно судить об отсутствии озлокачествления язвы. Средняя длительность лечения больных с ХЯЖ после оперативного вмешательства составила 19,6±5,6 дня.

      Консервативное лечение ХЯЖ при отсутствии осложнений проводилось согласно общим принципам: щадящая физическая нагрузка, ограничение механически и химически раздражающей пищи в течение 2 недель. В первые дни недели при наличии болевого синдрома применяли селективные блокаторы М1-холинорецепторов (гастроцепин) или инъекционные формы Н2-блокаторов (квамател) до момента стихания боли и длительно действующие антацидные средства (алмагель и маалокс). После исчезновения болей (обычно на 2-3-й день) или при их малой интенсивности при поступлении больных лечили таблетированными блокаторами секреции (ранитидин, зантак, ранисан и фамотидин). Первую контрольную гастроскопию проводили через 10-14 дней после первичной. При получении однозначного заключения морфологов о доброкачественной природе ХЯЖ очередную контрольную гастроскопию проводили с интервалом 2 недели. При заключительной фиброгастроскопии (констатирующей заживление язвы) также брали биоптаты из рубца на месте язвенного дефекта. Основное лечение дополнялось физиотерапевтическими процедурами только после получения результатов повторного гистологического исследования биоптатов. Средние сроки заживления ХЯЖ составили 14,6±2,3 дня. У 25 больных ХЯЖ течение болезни было осложнено кровотечением, 21 из них были помещены в отделение реанимации (таблица № 3).

Таблица  3

Показания к помещению больных ХЯЖ в отделение реанимации

Показания

n

%

Признаки продолжающегося кровотечения по заключению эндоскопических исследований

5

23,8

Признаки нестойкого гемостаза в зоне состоявшегося кровотечения (тромб в сосуде, периодическое выделение крови из-под тромба)

13

62

Невозможность выявить при эндоскопии источник кровотечения в связи с наличием в полости желудка большого количества свежей крови и сгустков

3

14,2

      Для остановки кровотечения использовались общие мероприятия - постельный режим, голод, холод на область живота, мероприятия интенсивной терапии - внутривенное введение 5% раствора аминокапроновой кислоты по 200 мл на инфузию капельно, общий объем до 400-550 мл/сут., введение свежезамороженной плазмы по 2 дозы на инфузию 1-2 раза в сутки, кристаллоидных растворов под контролем объема циркулирующей крови (ОЦК) до его нормализации (у 85,8% пациентов); восполнение кровопотери переливанием одногруппной эритроцитной массы у 13 (61,9%) больных; эндоскопический гемостаз выполняли по методике Тимена Л.Я. (1998 г.) — инъекционно-инфильтрационное обкалывание 70% раствором этанола переульцерогенной зоны у 7 больных. Использование данной методики лечения ХЯЖ при развитии кровотечения позволило у 23 (90,5%) пациента достичь стойкой остановки кровотечения в сроки от 2 до 5 суток.

 

Обсуждение

      Как видно из приведенных данных, консервативное лечение ХЯЖ более длительно, чем оперативное. Однако, несмотря на это, мы все-таки отдаем предпочтение консервативному лечению. Правильность данного подхода подтверждают результаты отдаленных наблюдений (в течение 1-5 лет) за больными ХЯЖ, выписанными из стационара после лечения. В частности, после оперативного вмешательства больные обращались за медицинской помощью в 2 раза чаще, чем после консервативного лечения. Число госпитализаций после оперативного лечения также было значительно выше, чем после консервативного, что объясняется развитием у пациентов болезни оперированного желудка вследствие инвалидизирующего характера операций, большого объема оперативного вмешательства (резекция желудка или гастрэктомия). Отдельные авторы [1, 3] при консервативном лечении ХЯЖ учитывают состояние трофики слизистой оболочки желудка. У 6 больных ХЯЖ, у которых ведущим звеном язвообразования являлась недостаточность трофики слизистой оболочки желудка, к основному лечению мы добавляли гипербарическую оксигенацию, комбинированную озонотерапию курсами по 10 сеансов через день, что позволило уменьшить сроки лечения в среднем на 1,5-2 дня.

 

Выводы

  1. Показанием к оперативному лечению ХЯЖ является развитие опасных для жизни осложнений - перфораций и кровотечений, не поддающихся интенсивной гемостатической терапии в условиях специализированного стационара; отдаленными показаниями - незаживление язвы в течение более 3 мес от начала терапии.
  2. При отсутствии абсолютных показаний к операции консервативное лечение ХЯЖ проводится согласно принципам терапии язвенной болезни с учетом клинико-морфологического варианта течения и наличия сопутствующих заболеваний.

 

Литература

  1. Багмет И.И. Гигантские язвы желудка: причины образования и особенности клинических проявлений. Четвертый Всесоюзный съезд гастроэнтерологов. М.; Л., 1990. - Т. 1. - 363 с.
  2. Гребенев А.Л. Руководство по гастроэнтерологии. М.: Медицина, 1996. Т.2. - 710 c.
  3. Спесивцев В.Н. Оценка эффективности современных противоязвенных препаратов. Труды конференции "Клинические аспекты фармакотерапии и презентация нового в гастроэнтерологии". Смоленск; М., 1992. - С. 170-173.

Свойства публикации: