Эндоскопически ассистированные операции при перфоративных дуоденальных язвах

 

 

 

Фаязов Р.Р., Сагитов Р.Б., Уразбахтин И.М., Сибаев В.М., Мехдиев Д.И., Ямалов Р.А.

 

Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа; ГБУЗ МЗ РБ "Больница скорой медицинской помощи" г. Уфа

Тезис опубликован в рамках материалов предстоящей научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и последипломной подготовки врачей хирургического профиля» посвященной 60-летнему юбилею Президента АХ РБ, член-корр. РАМН, профессора В.М. Тимербулатова 23 мая 2012 г., Уфа.

 

Введение

      Несмотря на определенные успехи в консервативном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) у 20-30% больных развиваются тяжелые осложнения, требующие оперативного вмешательства. Одним из грозных осложнений данной категории больных является перфорация дуоденальной язвы (ПДЯ). Операции по поводу данного осложнения составляют около 30% всех хирургических вмешательств при ЯБ ДПК. При этом довольно высокой остается летальность, которая колеблется от 3 до 12%.

      Среди способов хирургического лечения ПДЯ наибольшее распространение получили такие операции, как ушивание перфорационного отверстия (ПО), первичная резекция желудка, а также различные методы ваготомии. Преимущества и недостатки этих манипуляции изучены достаточно полно. Хочется отметить, что при ушивании ПО лапаротомным доступом больше времени уходит на лапаротомию и наложение швов на рану, чем на основное оперативное вмешательство.

      В последние годы при лечении осложненных форм ЯБ ДПК во многих клиниках широко используются миниинвазивные хирургические технологии (МХТ). Ушивание ПО и ваготомии выполняются посредством видеолапароскопии. Но как показывает накопленный опыт, не во всех ситуациях использование видеолапароскопии возможно и эффективно. Как быть при наличии перульцерозного процесса, когда имеет место прорезывание швов; при наличии пилоростеноза, что предполагает выполнение пилоропластики; при наличии ПО больших размеров, т.е. более 0,8 см, что предусматривает использование пластических материалов; при расположении язвы по задней стенке и или ближе к ней. В таких ситуациях лапароскопические манипуляции требуют конверсии метода, или же дополнительного минилапаротомного ассистирования.

      Целью настоящего исследования явилось обоснование возможности применения эндоскопических и эндоскопически ассистированных операции,  определения их эффективности в хирургическом лечении больных с ПДЯ.

 

Материал и методы

      Клинический материал, обобщенный в работе, составил 374 больных с ПДЯ, которые были распределены на 2 группы. В первую группу (основную) включены 148 больных, перенесших операцию ушивания ПО с применением эндоскопических и эндоскопически ассистированных операции. Из них, 46 больным выполнено лапароскопическое ушивание ПО с передней радиочастотной вагодеструкцией желудка и лапароскопическая санация брюшной полости.

      Через минилапаротомный доступ 44 больным произведено ушивание ПО с предварительной лапароскопической санацией брюшной полости с дренированием подпеченочного пространства и малого таза и,  58 больным выполнено иссечение язвы с пилоропластикой. Санация проводилась в основном раствором фурациллина до чистых промывных вод. Минилапаротомный разрез длиной до 3 см выполняется в проекции ПДЯ, которая устанавливается во время лапароскопии и в большинстве случаев располагается правее срединной линии живота на 2-3 см и выше пупка на 6-8 см. Показаниями к данным операциям явились: а) локализация ПО по медиальной поверхности ДПК; б) размеры ПО более 0,8 см в диаметре; в) выраженный периульцерозный процесс; г) наличие пилоростеноза; д), выраженные нарушения функции органов сердечно-легочной системы. Во вторую (контрольную) группу включены 226 больных, которым органосберегающие операции (ушивание ПО; иссечение язвы с пилоропластикой; ваготомии, в т.ч. радиовагодеструкция) выполнены путем широкой лапаротомии.

 

Результаты и их обсуждение

      Ранние послеоперационные осложнения возникли у 10 (6,7%) больных, перенесших операцию с использованием лапароскопического ушивания ПО, причем в 4 случаях осложнения возникли в виде прорезывания швов, что устранено на следующие сутки через минилапаротомный разрез. Следует отметить, что при проведении манипуляции из минилапаротомного доступа случаев конверсии не наблюдалось. Среди явных преимуществ в течение послеоперационного периода следует отметить раннюю физическую активность больных, раннюю функциональную активность желудочно-кишечного тракта, отсутствие выраженного болевого синдрома и пареза кишечника. Также в несколько раз уменьшается применение наркотических анальгетиков. Среднеее пребывание больного на койке снизилось с 13,5 до 8,5 дня. В контрольной группе ранние послеоперационные осложнения возникли у 42 (18,6%) больных. Летального случая в основной группе не было, тогда как в контрольной группе умерло 8 больных, что составило 3,5% случаев. В отдаленном послеоперационном периоде рецидив дуоденальной язвы у больных, которым была выполнена радиовагодеструкция желудка составил 2,8%.

 

Выводы

  1. Эндоскопическое ушивание ПДЯ является оптимальным способом хирургического лечения данной патологии, но в некоторых ситуациях возникают непреодолимые технические трудности.
  2. Эндоскопически ассистированное ушивание перфоративной язве при ПДЯ по миниинвазивности не уступает лапароскопическому, а в случаях невозможности его выполнения и наличии противопоказании к нему является альтернативой конверсии.

Свойства публикации: