Сочетанные оперативные вмешательства при осложненных формах заболеваний вен нижних конечностей

Галимов О.В., Ханов В.О., Титов А.Р., Мухамедьянов Г.С., Галиева А.Р.

Кафедра хирургических болезней и новых технологий ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

Статья опубликована в рамках материалов предстоящей научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и последипломной подготовки врачей хирургического профиля» посвященной 60-летнему юбилею Президента АХ РБ, член-корр. РАМН, профессора В.М. Тимербулатова 23 мая 2012 г., Уфа.

 

Введение

      Трофические язвы на нижних конечностях являются следствием разнообразных заболеваний, нарушающих локальную гемодинамику артериальной, венозной, лимфатической систем, включая микроциркуляторный уровень поражения. Кроме этих факторов, причиной появления трофических язв могут быть различные травмы кожи, мягких тканей и периферических нервов. Вне всякого сомнения, грубые трофические нарушения на нижних конечностях встречаются чаще всего среди пациентов, страдающих хронической венозной недостаточностью (ХВН). Следует подчеркнуть, что среди больных с первичным варикозным расширением вен эти трофические язвы встречаются относительно редко, примерно в 3% случаев. Но среди пациентов, перенесших в анамнезе однократный или повторный тромбоз глубоких вен на разных уровнях конечности, включая тазовый сегмент, трофические язвы обнаруживаются в 14-30% наблюдений, причем с нарастанием сроков заболевания опасность развития язвы увеличивается. Основой современного лечения трофических язв нижних конечностей, обусловленных хроническими заболеваниями вен (ХЗВ), представляется устранение одной из главных причин их развития – венозной гипертензии, инициирующей изменения на тканевом, клеточном и микроциркуляторном уровнях, приводящие в конечном итоге к деструкции тканей. Общепризнанные методы, используемые для решения этой задачи, включают комплекс консервативных мероприятий (эластическую компрессию нижних конечностей, применение системной фармакотерапии на фоне лечебно–охранительного режима, физиотерапии, диеты и использования топических лекарственных средств или современных раневых покрытий) и хирургическое лечение.

      Приоритетность хирургических методов лечения очевидна, поскольку только радикальное устранение патологических вено–венозных сбросов снижает флебогипертензию и прерывает цепь патологических реакций, логическим исходом которых является образование трофических язв. Целью оперативного лечения у данной группы пациентов является ликвидация патологических вено–венозных рефлюксов: вертикального рефлюкса крови по поверхностным венам и горизонтального – по перфорантным позволяет снизить локальную флебогипертензию в нижней трети голени и создать благоприятные условия для регресса трофических нарушений. Большинство хирургов в настоящее время предпочитают выполнять эти операции в 2 этапа. Сначала убирается ствол большой подкожной вены до верхней трети голени, второй этап выполняется после полного заживления язвы или уменьшения ее размеров и ликвидации перифокального воспаления. Оптимальным для больного вариантом является субфасциальная перевязка вен из группы Коккета с помощью эндоскопической технологии, позволяющей с наименьшей травматизацией для тканей осуществлять коррекцию венозной гемодинамики. Нами были выполнены оперативные вмешательства без разделения на этапы.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с заболеваниями вен нижних конечностей, осложненных трофической язвой.

 

Материал и методы

      Материал исследования составили 12 пациентов с осложненными формами заболеваний венозной системы нижних конечностей. Из  12 пациентов было 5 мужчин, 7 женщин. Возраст пациентов был от 22 до 67 лет (средний возраст 47,3 года). 3 больных страдало посттроботической болезнью варикозно-язвенной формой, 9 пациентов было с варикозной болезнью (классификация по СЕАР). Размеры трофической язвы от 2х1,5 см до 9х8 см со средним сроком наличия язвы 9 мес. Все больные лечились амбулаторно, без значительной положительной динамики. Всем пациентам были проведены функциональные пробы на проходимость глубоких вен, УДС вен н/к с маркировкой несостоятельных перфорантных вен, общеклинические анализы и обследование.

      Всем больным было выполнено одномоментное оперативное лечение, включающее в себя кроссэктомию (верхнюю или нижнюю), верхний или нижний стриппинг, эндоскопическая перевязка с пересечением несостоятельных перфорантных вен (альтернатива перевязки перфорантных вен по доступом Линтону или Фельдеру). В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, анальгетическая терапия, эластичная компрессия н/к, терапия направленная улучшение микроциркуляции, венотоники.

 

Результаты

      Ни в одном случае не наблюдалось нагноение послеоперационных ран, все больные были выписаны из стационара в сроки до 7 дней после проведенного оперативного вмешательства, болевой синдром по шкале не превышал  баллов. Больные были отслежены в сроки от 3 до 12 мес, во всех случаях наблюдалась положительная динамика, заживление язвы произошло у 7 больных, у 5 больных наблюдалось уменьшение размеров язвы на площадь более 50%.

      Клинический случай. Больной Р., 24 лет, диагноз: посттромботическая болезнь левой н/к, отечно-варикозная форма. В 2008 году ДТП с переломом костей левой голени, был выполнен остеосинтез, после чего произошел тромбоз глубоких вен левой н/к, через 3 мес сформировалась трофическая язв левой голени размерами 10х8 см, неоднократно находился на стационарном лечении в различных ЛПУ, дважды проводилась пересадка кожных лоскутов с отторжением трансплантатов.

      При поступлении левая н/к отечна, по передней поверхности левой голени трофическая язва размерами 8х6 см, покрыта фибрином, вялые грануляции по краям. При выполнении УЗДС вен н/к в просвете левой подколенной и бедренной вен старые тромботические массы на 20% просвета, БПВ варикозно изменена, сафеновый клапан несостоятельный.

      12.12.2011 г. выполнена левосторонняя верхняя кроссэктомия, верхний стриппинг, эндоскопическое лигирование и пересечение перфорантных вен левой голени. В послеоперационном периоде проводилась антибиотикотерапия, дезагреганты, противовоспалительная терапия, эластичная компрессия н/к. Больной выписан из стационара на 7 сутки. Послеоперационный период без осложнений, швы сняты на 10 сутки. Контрольный осмотр ежемесячно. Через 3 мес. размеры язвы 3,5х2 см, покрыта грануляциями.

Рис. 1. Больной Р., 24 лет, 05.12.11.

Рис. 2. Больной Р., 24 лет, 25.03.12.

 

Выводы

      Внедрение эндоскопической перевязки несостоятельных перфорантных вен в клиническую практику позволило в раннем послеоперационном периоде уменьшить сроки госпитализации пациентов, избежать нагноения послеоперационных ран, уменьшить косметологические дефекты. Кроме того, в сроки наблюдения наблюдалась значительная положительная динамика в заживлении язв.

 

Литература

  1. Бабаджанов Б.Р., Султанов И.Ю. Комплексная терапия длительно незаживающих трофических язв // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. - № 3 (приложение). - С. 18.
  2. Васютков В.Д. Сочетанное консервативное и хирургическое лечение венозных трофических язв. Там же, С. 35-36.
  3. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени. М. 1993.
  4. Савельев В.С. Флебология, 2003.
  5. Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность // Флеболимфология. - 2000. - № 11. - С. 5-10.
  6. Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Ермаков Н.А. Комплексное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств // Consilium medicum (Приложение). - 2001. - С. 28–31.
  7. Сoleridge–Smith P., Lok C., Ramelet A.-A. Venous leg ulcer: a meta–analysis of adjunctive therapy with micronized purifield flavonoid fraction // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2005. - Vol. 30. – P. 198–208.

Метки и направления этого материала:

Свойства публикации: