Региональный эндоскопический гемостаз кровотечений из верхних отделов ЖКТ 70% этиловым спиртом у лиц пожилого и старческого возраста

Байбулатов А.Г., Гильмутдинов А.Р., Хайбуллина З.Р., Гильмутдинов Б.Р.

Кафедра восстановительной медицины и курортологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа.

Тезис опубликован в рамках материалов предстоящей научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и последипломной подготовки врачей хирургического профиля» посвященной 60-летнему юбилею Президента АХ РБ, член-корр. РАМН, профессора В.М. Тимербулатова 23 мая 2012 г., Уфа.

 

Введение

       Показатели летальности при гастродуоденальных кровотечениях остаются стабильно высокими, особенно среди пациентов с массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями, пожилого и старческого возраста, имеющие высокий операционно-анестезиологический риск [1, 2, 3, 4, 5]. Продолжение поисков метода надежного и безопасного метода эндоскопического гемостаза с минимальным количеством рецидива кровотечения и максимальное продление времени предоперационной подготовки являются важными звеньями в лечении желудочно-кишечных кровотечений.

 

Материал и методы

      Проведен анализ эндоскопического гемостаза у 70 больных старше 60 лет (основная группа) с гастродуоденальными кровотечениями, которым в качестве метода воздействия на источник кровотечения была применена эндоскопическая остановка кровотечения 70% раствором этилового спирта. Для контрольной группы были отобраны больные, сопоставимые по возрасту и сопутствующей патологии, которым проводилась инфузионная гемостатическая терапия (викасол, этамзилат, аминокапроновая кислота, дицинон) (n=25). Пациенты находились на лечении в городской больнице № 3 г. Стерлитамака. Большинство больных основной и контрольной групп составили лица старше 65 лет соответственно 54 (77%) и 18 (70%). Диагностика язвенного гастродуоденального кровотечения основывалась на клинических, лабораторных и инструментальных данных, причем степень и объем кровопотери уточнялись по клинико-лабораторным данным. Для уточнения источника, характера и интенсивности кровотечения во всех случаях применялась экстренная эзофагогастродуоденоскопия в течение 1–2 часов после поступления в стационар. Острые гастродуоденальные кровотечения из острых эрозий и язв возникли у 22 (31%) больных, которые находились на стационарном лечении по поводу: ампутации бедра - 3, операции на желчных путях - 4, гинекологических операций - 2, панкреонекроза - 2, обострения ИБС - 11. Кровотечение из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки отмечено у 35 (50%), при синдроме Мэллори-Вейсса - у 14 (20%), кровотечение из пептической язвы - у 2 (3%). У 50% больных из 70 причиной кровотечения была язвенная болезнь желудка и двеннадцатиперстной кишки. У 22 (27%) причиной кровотечения у лиц пожилого и старческого возраста были острые эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, которые в большинстве случаев являются стрессовыми и возникают в основном при наличии ИБС или после операции в результате нарушения микроциркуляции и ишемических расстройств слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Синдром Мэллори-Вейсса отмечен у 14 (20%) больных. Из 14 больных у 9 был единичный разрыв, у 4 - два, у 1 - три. Во время эндоскопического исследования определяли размеры язвенного дефекта желудка и двенадцатиперстной кишки, которые согласно классификации Гребнева А.Л. и Шептулина А.А. (1989 г.) делили на: малые - язвы желудка и ДПК размерами < 0,5 см; средние - язвы желудка 0,6-1,9 см ДПК 0,6-1,2 см; большие - язвы желудка 2,0-3,0 см и ДПК 1,3-1,9 см; гигантские - язвы желудка >3,0 и ДПК >2,0 см. Эндоскопическими признаками высокого риска рецидива кровотечения считали: большой язвенный дефект на малой кривизне желудка, заднее-нижней стенке и постбульбарном отделе ДПК; кровотечения по J.A.N. Forrest – lA и F2a, F2b; эндоскопически остановленные кровотечения; глубокие язвы желудка диаметром > 1,0 см; язвы ДПК > 0,5 см.

      Методика эндоскопического гемостаза. Эндоскопический гемостаз выполняли инъекционно-инфильтрационным способом. При язве двенадцатиперстной кишки, желудка  использовали 70% спирт 4–6 мл. В контрольной группе больные получали инфузионную гемостатическаую терапия (викасол, этамзилат, аминокапроновая кислота, дицинон). Суммарное количество однократно вводимого спирта было не более 8,0 мл. Обкалывание источника кровотечения проводили из 3–4 точек (не более 2 мл на точку инъекции). Кратность введения препарата не более 2 раз в сутки. Эндоскопический гемостаз выполняли как с целью остановки кровотечения, так и с целью профилактики рецидива кровотечения. При продолжающемся кровотечении и его рецидиве выполняли экстренную эндоскопическую остановку кровотечения с одновременной предоперационной подготовкой на фоне временного гемостаза с тем, чтобы выполнить экстренную операцию при рецидиве или срочную операцию при явной угрозе рецидива кровотечения. Все больные после эндоскопического гемостаза получали Н2 блокаторы (ранитидин) или ингибиторы протонной помпы (лосек, квамател) в стандартных суточных дозах. Для эндоскопической оценки и определения тактики лечения гастродуоденального кровотечения нами применялась классификация по J. Forrest (1974). Из 30 больных с кровотечением по F I основной группы у 5 наблюдалось артериальное кровотечение по F IA, у 25 подтекание крови F IB (венозное и капиллярное кровотечение). Из группы больных по F II (40) с остановившимся кровотечением у 10 с кровотечением по F IIA наблюдалась тромбированная культя сосуда на дне язвы, а у 30 по F IIB пациентов дно дефекта слизистой было покрыто кровяным сгустком или наложениями фибрина или солянокислого гематина F IIc. Из 30 больных с кровотечением по Forrest I остановить кровотечение путем введения 70% спирта не удалось у 5 (17%). Следует отметить, что у 2 из них имелось артериальное кровотечение и у 3 - венозное. Из этих 5 больных оперировано 5. Одному выполнена резекция желудка, 3 - прошивание язвы через все слои и одному - иссечение кровоточащей язвы. Из остальных 25 (по FIA) больных у всех после первой инъекции удалось достичь гемостаза, и им в отделении реанимации проводилась интенсивная гемостатическая и заместительная терапия. Из 25 больных, у которых был достигнут первичный гемостаз, рецидив отмечен у 3 (8,3%). У 2 больных кровотечение было артериальное и у 1 - венозное. Из 3 больных с рецидивом кровотечения средней степени тяжести по классификации Горбашко А.И. (1987) были проведены полостные операции с ушиванием кровоточащей язвы. Из 30 больных всего оперировано 8 (24%). Окончательный гемостаз наступил у 22 (76%) из 30 больных с кровотечением по FI. С кровотечением по Forrest II было 40 больных. При эндоскопическом исследовании признаки состоявшегося кровотечения на дне язвы у 10 были видны культи сосудов с тромбом в просвете, а у 30 язва была прикрыта сгустком или гематитом без подтекания крови. Всем этим больным проводилось обкалывание дна язвы 70% спиртом в количестве 2–6 мл для профилактики рецидива кровотечения. Через сутки при угрозе рецидива повторный гемостаз 70% спиртом выполнен у 28 и через 72 часа у 8 больных. Окончательный гемостаз достигнут у 36 (90%), у 4 больных (8%) отмечен рецидив кровотечения. Операции при этом выполнены у 4 (4 ушивание язвы). Умер 1 больной от рецидива кровотечения на фоне тяжелой сопутствующей патологии. Таким образом, при кровотечении по Forrest II рецидив кровотечения после эндоскопической инъекции 70% спирта отмечен у (8%). Оперировано 4 (10%), всего умер 1 больной (3%).

      Из 70 больных основной группы неэффективный первичный гемостаз был у 5 и рецидив после введения 70% этанола отмечен у 7. Таким образом, окончательный гемостаз в основной группе достигнут у 82% больных, а в контрольной группе — 50%.

 

Выводы

  1. Временный эндоскопический гемостаз введением 2–8 мл 70% этанола при гастродуоденальных кровотечениях позволяет достигнуть остановки кровотечения при кровотечении по Forrest I А 73,3% и Forrest I Б 88%, а профилактическое введение при Forrest II оказался успешным у 90%, и только у 8% отмечен рецидив.
  2. Рецидив кровотечения при регионарном гемостазе 70% этанолом отмечается у 10%, что в 3,2 раза меньше, чем у больных с  инфузионным гемостазом.
  3. Сравнительная оценка результатов исследования показала, что окончательный гемостаз удается достичь у 82% при остановке кровотечения 70% этанолом и у 50% — инфузионным гемостазом. Остальным больным в связи с угрозой рецидива кровотечения показано оперативное лечение.
  4. При рецидиве кровотечения показали повторные сеансы эндоскопического гемостаза 70% этанолом, что позволяет у 51% больных окончательно остановить кровотечение, остальным 8% при рецидиве показано оперативное лечение.

 

Литература.

  1. Горбашко А.И. Ошибки и опасности в диагностике и лечении острых желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии // Вестник хирургии. - 1985. - Т. 135. - № 9. - С. 119–125.
  2. Ермолов А.С, Пахомова Г.В., Утереш Н.С.и др. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии как проблема современной хирургии. Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний. — М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2000. - № 1. - С. 164–172.
  3. Луцевич Э.В., Ярема И.В., Бахшалиев Б.Р. Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений // Хирургия. - 1991. - № 9. - С. 55-60.
  4. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Кузеев Е.А. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. - 2000. - № 3. - С. 21-25.
  5. Ярема И.В., Уртаев Б.М., Ковальчук Л.А. Хирургия язвенной болезни желудка. М.:Медицина. - 2004. - 304 с.

Свойства публикации: