Современные технологии в хирургическом лечении больных послеоперационными вентральными грыжами в сочетании со спаечной болезнью брюшины

 

 

 

Плечев В.В., Шавалеев Р.Р., Корнилаев П.Г., Шавалеев Р.Р. (мл.), Хакамов Т.Ш.

 

Кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

Тезис опубликован в рамках материалов предстоящей научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и последипломной подготовки врачей хирургического профиля» посвященной 60-летнему юбилею Президента АХ РБ, член-корр. РАМН, профессора В.М. Тимербулатова 23 мая 2012 г., Уфа.

 

Введение

      Послеоперационные вентральные грыжи (ПВГ) и спаечная болезнь брюшины (СББ) представляют одну из сложных и до конца не решенных актуальных проблем абдоминальной хирургии. Значимость ее постоянно растет в связи с увеличением числа и объема операций на органах брюшной полости. Эти заболевания объединяет общие этиологические факторы, особенности патогенеза, клинических проявлений, принципы подхода к их хирургическому лечению, тем более что спаечный процесс во время операции грыжесечения обнаруживается до 90% случаев. В связи с этим одним из важных аспектов данной проблемы является разработка новых методов профилактика рецидивов перитонеальных спаек.

 

Цель исследования

      Разработка новых методов профилактики СББ у больных ПВГ. Наличие спаечного процесса в подавляющем большинстве случаев ПВГ, а так же ряд особенностей проявления СББ у грыженосителей, требуют разработки специальных современных приемов хирургического лечения и способов их профилактики.

 

Материалы и методы исследования 

      В клинике госпитальной хирургии БГМУ с 1997 года существует Российский Федеральный центр пластической абдоминальной хирургии, где на основе многолетнего опыта разработаны новые способы хирургического лечения и профилактики этих заболеваний

 

Результаты исследования

      Нами разработан алгоритм лечения и профилактики спаечной болезни брюшины у больных грыжами, который может быть охарактеризован принципом: чем более выражен адгезивный процесс, тем большее значение имеют пособия, направленные на профилактику рецидива спаечной болезни брюшины. Применение традиционных антиадгезивных методов профилактики спаечной болезни брюшины ведет к повышению внутрибрюшного давления и имеет существенные ограничения. В этой связи, в качестве разобщающих материалов, альтернативой может служить использование биологических пленчатых трансплантатов с антиадгезивным и противомикробным свойствами.

      С целью профилактики висцеро-париетальных спаек нами применяются укрывающие линию шва со стороны брюшной полости, или десерозированные участки кишечника, лоскуты консервированной аллогенной брюшины (Патент РФ № 2240053), а также антиадгезивная обработка краев грыжевого дефекта перед герниопластикой.

      Принцип разобщения положен также в основу применения удаляемой полимерной пленки, помещенной между внутренними органами и швом передней брюшной стенки. В конце операции из специальной полимерной пленки вырезают лоскуты размерами и формой, необходимыми для надежной изоляции травмированных поверхностей брюшной стенки и внутренних органов. Выкроенная пленка устанавливается через лапаротомную рану и фиксируется наружными съемными швами через все слои брюшной стенки. Свободный суженный и удлиненный конец пленки выводится через дополнительный разрез передней брюшной стенки и фиксируется в подкожной клетчатке. Оттекающий экссудат собирается в емкость с помощью вакуум-дренажа. В брюшной полости оставляется микроирригатор для введения лекарственных препаратов. После полного восстановления моторной функции кишечника, обычно на 3-5 день после операции, производится удаление пленки. С целью продолжения принципа разобщения органов в брюшную полость вводится кислород. Его введение на фоне восстановленной перистальтики кишечника не создает избыточной нагрузки на дыхательную и сердечно-сосудистую систему больного. Это пособие также не повышает внутрибрюшного давления (Патент РФ № 1641287).

      При разделении массивного спаечного процесса зачастую образуются обширные десерозированные участки кишечника, исключающие выполнение перитонизации на большом протяжении и делающие невозможным вариант резекции тонкой кишки, более того, грозящие развитием ранней острой спаечной кишечной непроходимости. Для таких особо сложных случаев нами разработана методика, в основу которой положен принцип энтеропликации по Ноблю (Патент РФ № 2159082). При выполнении данного способа не нарушается брыжеечный кровоток, уменьшается опасность вспышки дремлющей мезаденальной инфекции и не создается механических препятствий для нормального хода перистальтики.

      Предотвращение атонии кишечника и раннее восстановление его моторики также является профилактической мерой спайкообразования. С этой целью нами разработаны и экспериментально обоснованы новые способы профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника.

      У больных грыжами с признаками хронической кишечной непроходимости и ожидаемым стойким послеоперационным парезом кишечника, в 49 случаях выполнялась стволовая денервация верхней брыжеечной артерии, после завершения которой отмечалась нормализация тонуса стенки кишечника и появление активной перистальтики прямо на операционном столе.

      В настоящее время, с целью упрощения процедуры и доступности ее выполнения, разработан способ химической денервации, основанный на обратимом нейротоксическом действии клея "Сульфакрилат", вводимым через инъекционную иглу параартериально (Патент РФ № 2169531). Выраженность и продолжительность клинического эффекта не уступает тому, что наблюдается при механической денервации. Последние годы подобный эффект удается получить путем применения продленной перидуральной анестезии в послеоперационном периоде.

      Новой разработкой является антиадгезивная обработка краев лапаротомной раны, заключающаяся в нанесении на париетальную брюшину витального красителя метиленового синего и гепарина (Патент РФ №2240053). Гепаринизированная поверхность препятствует выпадению фибрина и, тем самым, формированию спаечных сращений по линии послеоперационного шва.

 

Заключение

      Таким образом, выбранное направление лечения и профилактики спаечного процесса у больных ПВГ патогенетически обосновано. Проведенные в отдаленные сроки контрольные исследования показали высокую эффективность описанных выше методик. Хорошие результаты, выразившиеся в отсутствии висцеро-париетальных сращений и рецидива грыжи, составили 92,8%.

Метки и направления этого материала:

Свойства публикации: