Безопасность пациента при выполнении сложных эндохирургических вмешательств

Бобринская И.Г., Галлямова С.В., Галлямов Э.А.  

МГМСУ Кафедра факультетской хирургии № 1; Центральная Клиническая Больница Гражданской Авиации

Тезис опубликован в рамках материалов предстоящей научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и последипломной подготовки врачей хирургического профиля» посвященной 60-летнему юбилею Президента АХ РБ, член-корр. РАМН, профессора В.М. Тимербулатова 23 мая 2012 г., Уфа.

 

Введение

      Тема сложных эндохирургических операций при всей актуальности недостаточно освещена. В последнее время хирурги стремятся делать эндохирургическим малоинвазивным доступом оперативные вмешательства с большим объёмом оперативного приёма, а такие вмешательства длительные, травматичные, зачастую с большой кровопотерей. Вслед за изменением практики хирургов, изменяется и отношение анестезиологов к безопасности анестезиологического пособия при выполнении сложных, в том числе и сочетанных эндохирургических вмешательств.

 

Цель исследования

      В связи с этим мы задались целью повысить безопасность анестезиологического обеспечения при выполнении сложных эндохирургических вмешательств, в том числе и сочетанных, для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с хирургической патологией органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

 

Материалы и методы

      В течении 6 лет мы использовали разработанные на нашей кафедре алгоритм и шкалу балльной оценки определения операционно-анестезиологического риска при выполнении сочетанных эндохирургических вмешательств.

      Данный алгоритм суммирует объем, сложность каждого этапа сочетанного эндохирургического вмешательства, тяжесть состояния больных (по ASA) и дает возможность анестезиологам и  хирургам  на этапе планирования  сложной сочетанной операции объективно и более аргументировано определить:

  • максимально безопасное для пациента возможное количество хирургических вмешательств;
  • очередность этапов;
  • длительность периода поддержания карбоксиперитонеума;
  • максимально безопасный для пациента уровень ВБД и скорость инсуффляции;
  • степень риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде.

      Больным со средним и высоким баллом операционно-анестезиологического риска проведение сочетанных эндохирургических вмешательств сопряжено с высоким риском осложнений. Выполнение сложного сочетанного  эндохирургического вмешательства при балльной оценке операционно-анестезиологического риска, превышающей 8 баллов, сопряжено с увеличением числа осложнений анестезиологического обеспечения, требует ограничения количества и сложности этапов операций, снижения степени хирургической агрессии, сокращения (до 4 часов) длительности периода поддержания карбоксиперитонеума, или использования мануально-ассистированной техники с обязательным снижением уровня внутрибрюшного давления.

 

Результаты и обсуждение

      Примером выполнения сложного сочетанного  эндохирургического вмешательства при высокой балльной оценке (14 баллов) операционно-анестезиологического риска может служить следующий клинический случай.

      Пациентка В. 76 лет, диагноз: Аденокарцинома антрального отдела желудка Т2NOMO, инсулинома с частыми гипогликемическими состояниями, хронический калькулезный холецистит, планируется выполнение сложного сочетанного эндохирургического вмешательства.

      Операционно-анестезиологический риск по АSА IV. Сопутствующие заболевания: ИБС; атеросклеротический кардиосклероз; недостаточность кровообращения 2 А ст.; гипертоническая болезнь 2 ст; хроническая венозная недостаточность; В-12 дефицитная анемия на фоне заболевания антрального отдела желудка (аденокарцинома), тубуловорсинчатых аденом 12п.к и желудка (аденокарцинома),  тубуловорсинчатых аденом 12п.к. и восходящего отдела толстой кишки; инсулома с частыми гипогликемическими состояниями (утром снижение уровня глюкозы крови до 1.94 -2.6 mmol/L) инсулин 15.15 МЕ/мл (норма 2.6-11.1)  С-пептид 0.16 ng|ml (норма 0.81-3.85); хронический пиелонефрит. Для этой больной на этапе планирования сочетанного эндохирургического вмешательства было трудно ограничить количество и сложность этапов операций, так как отказ от любого из этапов мог привести к развитию осложнений в раннем послеоперационном периоде (гипогликемическая кома, острый флегмонозный холецистит т. д.). Путем снижения степени хирургической агрессии сочетанного оперативного вмешательства явилось использование лапароскопической мануально-ассистированной (гибридной) методики с ограничением уровня внутрибрюшного давления (до 6 мм рт. ст.) и программируемой десуффляции – «остановки безопасности». «Остановка безопасности»- термин, используемый в дайвинге, обозначающий остановку при всплытии определенной длительности и на определенной глубине, с целю профилактики декомпрессионной болезни.

      Во время дооперационного обсуждения (брифинга) совместно с хирургами были определены: последовательность и примерная длительность этапов хирургического вмешательства, максимально безопасный для пациента уровень ВБД и скорость инсуффляции; очередность программируемой десуффляции, периодов изменения положения больного на операционном столе и связанной с этими факторами тактики анестезиологического обеспечения. Таким образом, была запланирована сочетанная операция: лапароскопическая мануально-ассистированная (гибридная) субтотальная резекция желудка, энуклеация инсулиномы поджелудочной железы, холецистэктомия, дренировние брюшной полости  под комбинированной анестезией (продленная перидуральная анестезия и комбинированный эндотрахеальный наркоз). На этапах анестезии и операции проводился мониторинг основных показателей гемодинамики и газообмена: артериальное систолическое, диастолическое, среднее давление, ЦВД, ЧСС, etСО2  SpO2., уровня гликемии.

      В указанном объеме сочетанное оперативное вмешательство было выполнено. Общее время операции 450 мин (субтотальная резекция желудка -. 220 мин, энуклеация инсулиномы поджелудочной железы - 160 мин, холецистэктомия 40 мин). В плановом порядке при удовлетворительных  показателях гемодинамики и легочного газообмена, стабильной хирургической ситуации, по окончании первого этапа была произведена десуфляция-«остановка безопасности» и прекращены хирургические манипуляции. Время программируемой десуффляции 40 мин. На 3-4 часу оперативного вмешательства механизмы адаптации организма истощаются. Все негативные изменения, которые вызывает карбоксиперитонеум, накапливаются и суммируются, и к концу 4 часа для создания стабильного баланса всех систем организма необходимо прикладывать дополнительные усилия. В нашем случае указанные выше изменения гемодинамики и газообмена предупреждались применением программируемой десуффляции. Таким образом, изменения гемодинамики и газообмена находились в пределах компенсаторных возможностей организма больных и не привели к изменению плана оперативного вмешательства и анестезиологического пособия.

      Вводная анестезия включала: фентанил 0.002 мг/кг, дроперидол  0.06 мг/кг, тиопентал-натрия 5мг/кг. Интубация трахеи проводилась на фоне мышечной релаксации листеноном (2 мг/кг), с последующим поддержанием миоплегии ардуаном (пипекурония бромид) 0,05 мг/кг. После вводного наркоза установлен зонд в желудок. После интубации трахеи ИВЛ проводили наркозным аппаратом Dräger Primus. Использовали два режима ИВЛ: вентиляция с управляемым объемом (volume control ventilation) и вентиляция с управляемым давлением (pressure control ventilation).

      Поддержание анестезии осуществлялось фракционным введением наркотического анальгетика фентанила (0,0023 мг/кг/час) и барбитуратов ультракороткого действия в сочетании с ингаляцией закиси азота и кислорода в сочетании 2/1. В перидуральный катетер для поддержания анальгезии  маркаин 0.05 мг/кг/час. Во время наркоза установлен назоинтестинальный зонд ниже линии анастомоза для энтерального питания. Длительность анестезиологического пособия составила 510 мин. Кровопотеря 500 мл.

      По окончании операции больная переведена в реанимационное отделение с продолжающейся ИВЛ через ЭТТ. Продленная ИВЛ в течении 16 часов 45 мин.

     Периоперационных осложнений не было. В раннем послеоперационном периоде продолжалась перидуральная анестезия, коррекция гликемии, инфузионно-трансфузионная, антибактериальная терапия, со вторых суток начато энтеральное питание. В РАО больная провела 5 суток. Больная выписана домой на 17 сутки после оперативного вмешательства в удовлетворительном состоянии.

 

Выводы

      Использование критериев прогнозирования безопасности выполнения симультанных эндохирургических вмешательств у больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости позволяет не только прогнозировать возможные осложнения, но и предпринять профилактические мероприятия.

Свойства публикации: