Опыт эндохирургических вмешательств при заболеваниях надпочечника

 

 

 

Луцевич О.Э. (1), Галлямов Э.А. (1, 2, 3, 4), Тимербулатов М.В. (5), Сендерович Е.И. (6), Преснов К.С. (2, 4), Галлямова С.В. (3)

 

(1) МГМСУ Кафедра факультетской хирургии №1; (2) Центральная Клиническая Больница Гражданской Авиации; (3) ГУП «Медицинский центр Управления делами Мэра и Правительства Москвы»; (4) МЦ Центрального Банка России; (5) БГМУ Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии (6) ГКБ № 21

Тезис опубликован в рамках материалов предстоящей научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и последипломной подготовки врачей хирургического профиля» посвященной 60-летнему юбилею Президента АХ РБ, член-корр. РАМН, профессора В.М. Тимербулатова 23 мая 2012 г., Уфа.

 

Введение

      Прошло более 20 лет с момента первого описания в периодической печати Мишелем Гагнером успешных лапароскопических адреналэктомий. За два десятилетия эта минимально инвазивная хирургическая методика стремительно распространилась по всему миру, развиваясь и совершенствуясь. Сейчас благодаря своей безопасности и практичности эндовидеохирургическая адреналэктомия прочно вошла в арсенал хирургии надпочечников.

      Опираясь на опыт традиционной адреналэктомии, описаны несколько доступов для эндохирургического удаления надпочечников. Принципиально отличаются лапароскопический и ретроперитонеоскопический доступы. Ни один из них нельзя считать более предпочтительным.  Дискуссия относительно идеального доступа для традиционной адреналэктомий продолжилась и по отношению к эндоскопической. Развитие новых методов контроля гемостаза привело к появлению спора относительно одного из принципов адреналэктомий: «объемное образование надпочечника - адреналэктомия». Эти методы поставили вопрос о необходимости адреналэктомий вообще, так как в некоторых ситуациях может быть выполнена резекция надпочечника - органосохраняющая операция.

 

Материалы и методы

      С ноября 1997 года по март 2012 оперирован 393 пациент с различными объемными образованиями надпочечников. Среди наших пациентов было 133 мужчины в возрасте от 21 до 75 лет (средний возраст мужчин 48,32±15,11) и 260 женщины в возрасте от 14 до 73 лет (средний возраст женщин 41,72±20,47). Соотношение мужчин к женщинам приблизительно 1:3. Распределение по нозологическим формам было следующим: Гормонально неактивные опухоли (ГНОН), в том числе кисты надпочечников 119 пациентов (30,2%); Альдостерома - 93 (23,6%); Кортикостерома – 75 (19%); Гиперплазия надпочечников при болезни Иценко-Кушинга – 24 (6,1%); Узелковая гиперплазия коры надпочечника – 24 (6,1%); Феохромоцитома – 28 (7,1%); Феохромобластома – 9 (2,3%); Андростерома – 9 (2,3%); Рак коры надпочечников – 6 (1,5%); Метастазы в надпочечник – 4 (1,0%); Параганглиома – 2 (0,5%). Из 211 левосторонних адреналэктомий в 148 случаях операция была лапароскопической, в том числе 22 - мануально-ассистированной (гибридной), а в 63 – ретроперитонеоскопической. Из 182 правосторонних вмешательств 121 были лапароскопическими, в том числе 15 гибридных, а в 61 – ретроперитонеоскопическими. Для оценки различных способов доступа учитывались: Время операции (мин), оцененная потеря крови (мл), пребывание в стационаре после операции (сут), потребность в анальгезии (сроки применения в днях (наркотические/ не наркотические)) и время, необходимое для возвращения к нормальной активности (сут). Наилучшие результаты по всем учитываемым параметрам были при правосторонних лапароскопических операциях и при левосторонних ретроперитонеоскопических. Эти параметры были заметно выше у пациентов с синдромом и болезнью Иценко-Кушинг, что может быть связано с выраженными гормонально-метаболическими и тканевыми нарушениями у них, а так же проводимой заместительной терапией, которая потребовалась у 89 из 96 пациентов.

 

Результаты и обсуждение

      Среди наших пациентов не было летальных исходов. У двух пациентов отмечался пневмоторакс на стороне операции (ретроперитонеоскопический доступ на этапе освоения методики) и у одной - левосторонний гемоторакс, потребовавший плевральных пункций. Из 393 операции была одна отсроченная лапаротомиия (через сутки после первой операции) из-за кровотечения из поврежденной нижней поверхности печени.  В нашей работе было 3 конверсии. В первом случае, при освоении методики, у нас возникли технические сложности с выделением левого надпочечника при трансперитонеальном доступе. Во втором, при лапароскопическом подходе к правому надпочечнику была повреждена правая почечная вена. У третьего пациента опухоль правого надпочечника оказалась злокачественной с выраженной инфильтрацией окружающих тканей. В дальнейшей практике при объемных образованиях более 5 см, ИМТ>40, и в случае предполагаемых или возникших технических трудностях, конверсия осуществлялась в мануально-асистированный доступ.

 

Выводы:

  1. Удобнее выполненять адреналэктомию как лапароскопическим, так и ретроперитонеальным способом, при положении больного в латеропозиции с подложенным под противоположенный бок валиком, опущенным ножным концом операционного стола до 30-350 градусов и поворотом пациента по сагитальной оси спереди или сзади, в зависимости от операционной ситуации.
  2. При опухоли надпочечника размерами больше 5 см целесообразнее производить мануально-ассистированное вмешательство.
  3. Операциями выбора для нас стали лапароскопические и мануально-ассистированные адреналэктомии. Дренирование области операции обязательно во всех случаях.
  4. При проведении лапароскопических адреналэктомий возможна коррекция сопутствующей патологии.
  5. Хирург, выполняющий операции на надпочечниках, должен иметь представление об их функции и возможных гемодинамических и гормональных нарушениях во время и после операции.

Свойства публикации: