Комплексный, индивидуальный подход при выборе способа эндохирургических антирефлюксных вмешательств

Луцевич О.Э. (1), Галлямов Э.А. (1,2 , 3, 4), Тимербулатов М.В. (5), Сендерович Е.И. (6),  Галлямова С.В. (3), Преснов К.С. (2, 4), Макушин А.А (3),  Чернышев Е.Ю. (1)

(1) МГМСУ Кафедра факультетской хирургии № 1; (2) Центральная Клиническая Больница Гражданской Авиации; (3) ГУП «Медицинский центр Управления делами Мэра и Правительства Москвы»; (4) МЦ Центрального Банка России; (5) БГМУ Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии (6) ГКБ № 21

Тезис опубликован в рамках материалов предстоящей научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и последипломной подготовки врачей хирургического профиля» посвященной 60-летнему юбилею Президента АХ РБ, член-корр. РАМН, профессора В.М. Тимербулатова 23 мая 2012 г., Уфа.

 

Введение

      В индустриально развитых странах стандартным подходом к хирургической коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса стали лапароскопические антирефлюксные вмешательства. На сегодняшний день доказано определяющее значение лапароскопических операций в лечении гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), ставшие «золотым стандартом» эндохирургии, так же как в настоящее время лапароскопическая холецистэктомия. В тоже время не прекращается полемика о выборе способа фундопликации. Наше мнение, что антирефлюксное лапароскопическое вмешательство требует индивидуального и мультидисциплинарного комплексного подхода.

      Цель: выбор способа фундопликации у  больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) путем применения различных способов эндохирургических антирефлюксных оперативных вмешательств.

 

Материал и методы

      C 1993 по март 2012 гг. оперировано более 500 больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Соотношение женщин и мужчин 3:2; возраст больных колебался от 27 до 82 лет. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы по данным рентгенографии выявлена у  90.7%, причем, у 64,2% случаев– скользящая и у 15,2% пациентов – фиксированная аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. У 85,4% больных выявлен эзофагит различной степени выраженности по Savary-Miller, у 0,5% больных – пептическая стриктура дистального отдела пищевода.

      На этапах внедрения антирефлюксных вмешательств нами выполнены единичные вмешательства Lortat-Jacob – 0,4%, Dor – 1% от которых в дальнейшем мы отказались, получив рецидивы ГЭРБ, и в настоящее время не считаем их полноценными антирефлюксными операциями. В следующей серии мы использовали фундопликации Nissen-Rosetti– 15,4% и также отказались от них в связи с длительным периодом послеоперационной реабилитации пациентов за счет ротирующей пищевод гиперфункциональной фундопликационной манжеты. В дальнейшем привлекательными оказались парциальные фундопликации Toupet – у 18.1% и по Nissen у 19,5% пациентов, Черноусову – у 11,4%, а также фундопликация в модификации клиники у 34,2%,  Двум больным с пептической стриктурой пищевода выполнена трансхиатальная резекция нижней трети пищевода с эзофагогастростомией.

      При сочетании ГЭРБ с другими заболеваниями (ЖКБ, грыжи передней брюшной стенки, заболевания органов малого таза) у 28,3% больных выполнялись симультанные операции.

 

Результаты

      Осложнения после операции возникли у 4,5% больных: повреждение паренхимы селезенки с образованием большой подкапсульной гематомы в процессе мобилизации дна желудка; карбокситоракс при мобилизации н/3 пищевода; перфорация кардиального отдела желудка  при мобилизации ретроэзофагеального пространства; развитие подпеченочного абсцесса и рецидив грыжи у 1,2% больных, вызванный несостоятельностью крурорафии. У 19,3% больных отмечались кратковременные явления дисфагии, которые самостоятельно купировались; причем, чаше всего (14,7%) больных) дисфагия отмечалась после операции по Nissen и Nissen-Rosetti, реже (0,5%) - у больных, которым выполнена парциальная фундопликация.

 

Выводы:

  1. Антирефлюксное лапароскопическое вмешательство требует индивидуального подхода,который предполагает введение понятия «физиологической манжеты», не суживающей, не ротирующей пищевод и не деформирующей желудок. Циркулярность манжеты определяется не столько выраженностью симптомов ГЭРБ, сколько мобильностью дна желудка и исходной моторикой пищевода. Фиксация манжеты к ножкам диафрагмы вызывает более выраженный болевой синдром, чем прочие способы коррекции недостаточности пищеводно-желудочного перехода.
  2. Доступ к пищеводно-желудочному переходу для наложения манжеты определяется типом желудочной секреции. Наиболее эффективными являются операции Nissen, Toupet, РНЦХ (по А.Ф.Черноусову) и разработанный в клинике способ фундопликации (патент РФ № 2291672); протезирование дефекта пищеводного отверстия диафрагмы облегченными и композитными протезами в дополнение к обязательной задней крурораффии целесообразно при дефектах более 5 см., при гипотрофии ножек диафрагмы, у пациентов преклонного возраста.
  3. Важным считаем периоперационное взаимодействие хирурга и гастроэнтеролога.

Свойства публикации:

  • Дата поступления: 2012-04-18 23:41:00
  • Дата публикации: 2012-04-28 23:41:00