200 лапароскопических простатэктомий – оптимизация хирургической техники и эргономики

Луцевич О.Э. (1), Галлямов Э.А. (1,2,3,4), Забродина Н.Б. (2), Преснов К.С. (3), Коваленко А.В. (2), Новиков А.Б. (2)

(1) МГМСУ Кафедра факультетской хирургии №1; (2) Центральная Клиническая Больница Гражданской Авиации; (3) ГУП «Медицинский центр Управления делами Мэра и Правительства Москвы»; (4) МЦ Центрального Банка России

Тезис опубликован в рамках материалов предстоящей научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и последипломной подготовки врачей хирургического профиля» посвященной 60-летнему юбилею Президента АХ РБ, член-корр. РАМН, профессора В.М. Тимербулатова 23 мая 2012 г., Уфа.

 

Цель: применение новых эндовидеохирургических методик при  радикальной простатэктомии.

 

Материал и методы

      C 2005 по март 2012 гг. на клинических базах кафедры оперировано 212 больных. Размеры простаты варьировали от 15 до 250 см3. Возраст больных 42-85 лет. Лапароскопический доступ применялся в 45,7% случаях, экстраперитонеальный доступ – в 54,3% случаях. Для выполнения данных оперативных вмешательств использовался стандартный набор эндоскопического оборудования, включая ультразвуковые ножницы HARMONIC, биполярный коагулятор, клипаппликатор, при внебрюшинном доступе - баллон для формирования первичной полости в предбюршинном пространстве (Space-Maker). Стандартная установка троакаров: 10 мм троакар – оптический, 3- и 5 мм троакара в левой подвздошной области и гипогастральной области симметрично, 12 мм троакар в правой подвздошной области.  При экстраперитонеальном доступе оптический порт  устанавливался выше пупка после вскрытия переднего листка влагалища прямой мышцы  живота, указательным пальцем формировалась первичная полость в предбрюшинном пространстве, с дальнейшей установкой баллона (Space-Maker). В большинстве случаев использовалась техника Хальброн. Первом этапом выполнялась лимфодиссекция запирательных лимфоузлов. Выделялась передняя поверхность предстательной железы, вскрывалась внутритазовая фасция, пересекались пубопростатические связки, лигировался дорсальный венозный комплекс. На этапе лигирования дорсального венозного комплекса иглодержатель перемещался в медиальный порт ассистента с целью более эргономичного проведения иглы под дорсальный венозный комплекс. Формировался самозатягивающийся узел. Затем предстательная железа отсекалась от мочевого пузыря, выделялись семевыносящие протоки и семенные пузырьки, вскрывался апоневроз Денонвилье, в зависимости от стадии процесса выполнялась невросберегающая методика. Дорсальный венозный комплекс и уретра пересекались холодными ножницами, предстательная железа помещалась в герметичный контейнер, при внебрюшинном доступе фиксировалась рядом с 12 мм троакаром, при лапароскопическом - в подпеченочном пространстве до окончания операции. Далее выполнялся цистоуретроанастомоз нитью монокрил 3-0 на двух иглах кривизной 5/8, начинали анастомоз с 6 часах по условному циферблату непрерывным швом. На этапе формирования анастомоза оперирующий хирург переходит на противоположную сторону ( справа от пациента). Подобное перемещение позволяет манипулировать иглодержателем в более эргономичных условиях. Предстательная железа извлекалась при внебрюшинном доступе через расширенное место оптического троакара. При лапароскопическом доступе через доступ в правой подвздошной области. Критериями выбора доступа являются размеры предстательной железы, технологическая оснащенность операционной, согласованность действий операционной бригады. При неблагоприятном стечении вышеперечисленных обстоятельств предпочтение отдавалось трансперитонеальному доступу.

 

Результаты и обсуждение

      Время операции от 60 до 300 мин (среднее 110 мин), кровопотеря от 150 до 1000 мл (средняя 250 мл), мочевой катетер удалялся на 6-7 сутки, время пребывание в стационаре от 6 до 14 дней (среднее 7 дней). В отдаленном послеоперационном периоде ортостатическое неудержание мочи в 2 случаях.  Интраоперационных, послеоперационных осложнений не было. Летальных исходов не было. Конверсий не было. Рецидив клинический в 1 случае, биохимический в 2 случаях.

 

Выводы

      На основе нашего опыта радикальных простатэктомий, выполненных различными доступами, считаем необходимыми условиями для безопасного выполнения операции: 1- адекватная технологическая и инструментальная обеспеченность операционной, 2 – достаточный опыт хирургической бригады в лапароскопической и открытой хирургии, 3 – согласованная работа всех членов хирургической бригады.

Свойства публикации: