Малоинвазивная хирургия колоректального рака

Ганцев Ш.Х., Аюпов Р.Т., Акмалов Ю.М.

Кафедра хирургии и онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа; НИИ онкологии БГМУ, г. Уфа

Статья опубликована в рамках материалов предстоящей научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и последипломной подготовки врачей хирургического профиля» посвященной 60-летнему юбилею Президента АХ РБ, член-корр. РАМН, профессора В.М. Тимербулатова 23 мая 2012 г., Уфа.

 

Введение

      Современный подход к лечению больных колоректальным раком включает в себя и малоинвазивные методы, такие как видеоэндоскопические операции. С момента первого сообщения об опыте выполнения 20 лапароскопически-ассистированных резекций толстой кишки, сделанного в 1991 году Moises Jacobs et al. [1], прошло чуть более 20 лет. За это время во всем мире выполнено несколько тысяч лапароскопических операций по поводу рака толстой кишки. Результаты рандомизированных исследований  (COST, COLOR, CLASSIC) доказали безопасность подобных операций и их онкологическую эффективность, в сравнении с отдаленными результатами традиционных открытых хирургических вмешательств [2, 3, 4]. В то же время в России уровень внедрения малоинвазивных технологий в хирургию рака толстой кишки остается недостаточно высоким [5].

 

Материалы и методы

      В 2011 году в Республиканском клиническом онкологическом диспансере было выполнено 67 гемиколэктомий (правосторонних и левосторонних). Из них 14 пациентов (20,8%) перенесли лапароскопическую или лапароскопически-ассистированную гемиколэктомию: 8 мужчин и 6 женщин. Средний возраст пациентов составил 56±3 лет (с колебаниями 36-77 лет).90,9% пациентов имели сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые заболевания, заболевания дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта). Два пациента ранее перенесли операции на органах брюшной полости: лапароскопическая холецистэктомия (1), кесарево сечение (1).

      В связи с ограниченностью показаний к видеоэндоскопическим вмешательствам проводился тщательный отбор больных: оценивались локализация и размер первичной опухоли, её местное распространение, конституциональный тип, тяжесть течения сопутствующего заболевания и пр. Размер первичной опухоли диаметром более 10 см являлся противопоказанием для выполнения лапароскопии.

      Всем больным проводилось полное клиническое обследование – рентгенологическое исследование органов грудной клетки, рентгенологическое и эндоскопическое исследования толстой кишки (желудка – по показаниям), ультрасонографическое исследование органов брюшной полости и малого таза, компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинных лимфатических узлов.

      Доступ при правосторонней локализации опухоли осуществлялся через 4 троакара: 12-мм в параумбиликальной области для введения телескопа (300), в правой подвздошной области (или по средней линии живота ближе к лонному сочленению) и в левом мезогастрии -  5-мм, в левой подвздошной области – 12-мм троакар для введения линейных степлеров и клиппатора. 

      Для диссекции и коагуляции использовались ультразвуковые ножницы (Harmonic), энергетическая платформа ForceTriad с насадкой LigaSure. Лигирование сосудов также осуществлялось с помощью эндоклиппаторов.

      Для извлечения удаляемого фрагмента выполнялась лапаротомия длиной от 3 см (при малых размерах опухоли) до 7 см (при значительных размерах опухоли).

      При левосторонней локализации использовался лапаропорт для ручной ассистенции (Dextrus), 12-мм троакар в верхней трети срединной линии живота для введения оптики, 5-мм троакар в левой подвздошной области для рабочего инструмента.

 

Результаты и обсуждение

      Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия выполнена у 11 пациентов (5 из них – лапароскопически-ассистированных), лапароскопическая левосторонняя гемиколэктомия с ручной ассистенцией – в 3 случаях. У трех пациентов операция носила циторедуктивный характер (метастатическое поражение печени – 2, локализованный канцероматоз брюшины – 1).

      Среднее время операции составило 185,7 мин (135-300); средняя кровопотеря 30,4 мл (10-100 мл); и средняя продолжительность послеоперационного койко-дня составила 9 дней (6-12 дней). Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечено, также не отмечено ни одного случая конверсии.

      При гистологическом исследовании у большего числа наблюдаемых опухоль прорастала мышечный слой (Т2) -  8 (57,1%), все слои стенки толстой кишки (Т3) – 6 (42,9%). Морфологически опухоль чаще всего была представлена аденокарциномой (85,7%). По классификации TNM больные распределились следующим образом: T2N0M0 - 7, T3N0M0 -2, T2N1M0 – 1, T3N1M0 – 1, T3N0-1M1- 3.

      Все случаи анестезиологического пособия протекали при стабильных гемодинамических показателях, пробуждение с последующим переводом на спонтанное дыхание и экстубацией трахеи, выполнялись в операционной в течение 6-18 минут после окончания операции, включая пациентов старшей возрастной группы и при наиболее длительных операциях. В раннем послеоперационном периоде с целью купирования болевого синдрома всем пациентам применялись наркотические анальгетики, в среднем в течение  2-х суток. Малая травматизация передней брюшной стенки позволила активизировать пациентов на 2 сутки после операции, в эти же сроки отмечено восстановление моторики кишечника.

 

Заключение

       Лапароскопические операции при раке толстой кишки технически выполнимы, малотравматичны для пациента, при тщательном отборе не увеличивают количества послеоперационных осложнений и позволяют сократить сроки пребывания больных в стационаре.

 

Литература

  1. Jacobs M., Verdeja J.C., Goldstein H.S. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy) // Surg. Laporosc. Endosc. - 1991. - № 1. - Р. 144-150.
  2. COST study group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer // N. Engl. J. J. Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 2050-2059.
  3. Transatlantic Laparoscopically Assisted vs Open Colectomy Trial Study Group. Laparoscopically assisted vs open colectomy for colon cancer: A meta-analysis // Arch. Surg. - 2007. - Vol. 142. - № 3. Р. 298-303.
  4. MRC CLASSIC study group. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASSIC trial): Multicentre, randomized controlled trial // Lancet. - 2005. - Vol. 365. - P. 1718-1726.
  5. Пучков К.В., Хубезов Д.А. Малоинвазивная хирургия толстой кишки: Руководство для врачей. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - 280 с.

Метки и направления этого материала:

Свойства публикации: