Минилапаротомный доступ в хирургическом лечении больных с синдромом Лериша

Федоров С.В., Хамитов А.А., Кашаев М.Ш.

Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова, г. Уфа

Статья опубликована в рамках материалов предстоящей научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и последипломной подготовки врачей хирургического профиля» посвященной 60-летнему юбилею Президента АХ РБ, член-корр. РАМН, профессора В.М. Тимербулатова 23 мая 2012 г., Уфа.

 

Введение

      Первые описания окклюзии аорты как секционной находки появились в XVII-XVIII веках. Прижизненную диагностику хронической окклюзии брюшной аорты в 1923 г. сделал Leriche. Он же предложил патогенетическое лечение данных пациентов: «Идеальное лечение, по всей видимости, состоит в резецировании облитерированной зоны и, если это возможно, восстановлении артериальной проходимости». Его идея была осуществлена в 1950 г. J. Oudot, произведшим резекцию окклюзированной бифуркации аорты и заменившим ее аллотрансплантатом. Шунтирование синтетическим протезом впервые выполнили в 1951 г. Blackmore и Voorhees. В СССР первая успешная операция аортобедренного шунтирования произведена Б.В. Петровским в 1959 г., а первое протезирование бифуркации брюшной аорты – в 1960 г. В.С. Савельевым [3].

      Поиск путей улучшения результатов реконструктивных операций при синдроме Лериша привел к возникновению миниинвазивных хирургических методик, являющихся альтернативой традиционным аортобедренным реконструкциям из широкого  транс- или ретроперитонеального доступов. Dion с соавторами [6] в 1993 г. впервые предложили миниинвазивный видеоассистированный доступ для выполнения аортобедренного шунтирования, однако, в связи со значительной технической сложностью проведения эндоскопических операций, этот метод широкого распространения не получил. О первых пациентах, успешно прооперированных через минилапаротомию, сообщил Maloney J.D. и соавт. [7] в 2000 г., после чего во многих клиниках этот метод приобрел широкое применение. В настоящее время в литературе описано более 2 тыс. операций при синдроме Лериша из мини-доступов, как трансперитонеальных, так и забрюшинных. В России миниинвазивные доступы при аортобедренных реконструкциях применяются в гг. Москве, Казани, Екатеринбурге [1, 2, 3, 4, 5].

 

Материал и методы

      В отделении сосудистой хирургии РКБ им. Г.Г. Куватова аортобедренные реконструкции из минилапаротомного доступа применяются с 2007 г.

Таблица  1

Распределение больных по хирургическим доступам

 

год

всего

Доступ

2007

2008

2009

2010

2011

Минилапаротомный  (основная группа)

10

7

6

6

3

32

Лапаротомный или параректальный забрюшинный по Робу (контрольная группа)

42

35

41

40

40

198

      Всего выполнено 32 аортобифеморальных реконструкций из мини-доступа (основная группа). Средний возраст больных составлял 61,4±6,3 года, из них 3 женщины. Во всех случаях этиологическим фактором являлся атеросклероз. В одном случае имело место сочетание критического стеноза подвздошных артерий с аневризмой инфраренального отдела брюшной аорты диаметром 4 см. Выполнено 31 аортобифеморальных шунтирований и 1 аортобифеморальное протезирование (при аневризме). В одном случае имело место сочетание окклюзии подвздошной и правой поверхностной бедренной артерии, поэтому одномоментно было выполнено аортобифеморальное шунтирование и бедренно-подколенное протезирование выше щели коленного сустава справа. Контрольную группу составили 198 пациента, которым была выполнена аортобедренная реконструкция в этот  же период из лапаротомного или забрюшинного параректального доступа по Робу. Пациенты основной и контрольной группы статистически не различались по возрасту и сопутствующей патологии.

      Противопоказаниями для использования минилапаротомного доступа на этапе освоения методики считали:

  1. ожирение,
  2. абдоминальные операции в предшествующем периоде,
  3. выраженный кальциноз аорты.

      В 10 случаях в связи с техническими сложностями мобилизации аорты, выраженным кальцинозом аорты минилапаротомный доступ был расширен до 10-12 см. Эти пациенты не вошли в анализируемую основную группу, а были включены в контрольную. 

      Все операции проводились под эндотрахеальным наркозом в сочетании с перидуральной анестезией (L1-2). Использовался набор инструментов для проведения реконструктивных операций в аортоподвздошной зоне (г. Екатеринбург).

     Техника операции. Укладка больного на спине. Выполняется выделение и ревизия бедренных артерий в Скарповом треугольнике, при удовлетворительном их состоянии переходят к абдоминальному этапу. Производится срединная минилапаротомия длиной 5-6 см. тотчас выше пупка или обходя пупок. Апоневроз рассекается на несколько большем протяжении, чем кожа (+2-3 см). Края брюшины фиксируются к коже отдельными узловыми швами. Производится ревизия брюшной полости. Большой сальник отводится вверх, петли тонкого кишечника - вправо и вверх. В брюшную полость вводятся большие салфетки на держалках для удержания петель кишечника и устанавливается мини-ассистент. Рассекается париетальная брюшина, крючки мини-ассистента устанавливаются глубже для разведения париетальной брюшины над аортой. Мобилизуются боковые стороны аорты, поясничные артерии клиппируются титановыми клипсами. Аорта пережимается Г-образным изогнутым зажимом, при необходимости дистальный отдел пережимается прямым аортальным зажимом. Производится аортотомия, накладывается анастомоз конец-в-бок между протезом и аортой. В случае аневризмы брюшной аорты накладывались 2 прямых аортальных зажима, производилась поперечная аортотомия, дистальный отрезок ушивался наглухо проленом 4-0, с проксимальным отрезком накладывался анастомоз с протезом конец-в-конец. Использовались политетрафторэтиленовые бифуркационные протезы  «Экофлон» и «Gore-tex», вязанные протезы «Intervascular»,  шовный материал пролен 4-0 и 5-0. После формирования проксимального анастомоза и проверки его герметичности, при помощи проводника из мини-набора в забрюшинной клетчатке прокладываются туннели  и проводятся бранши протеза на бедра. Формируются дистальные анастомозы конец-в-конец или конец-в-бок между протезом и бифуркацией общей бедренной артерии. Париетальная брюшина над аортой ушивается непрерывным обвивным швом викрилом. При уверенности герметичности анастомоза дренирование области  проксимального анастомоза не требуется.

 

Результаты и обсуждение

      Продолжительность аортобедренной реконструкции из минилапартомного доступа составила 152,2±25,1 мин. При использовании стандартного лапаротомного или забрюшинного доступа - 182,1±32,8 мин. Отсутствие статистически достоверных различий во времени операции объясняется тем, что при мини-доступе затрачивается больше времени на доступ к аорте и наложение проксимального анастомоза, в то время как при стандартных доступах – на зашивание раны.

      Ранний послеоперационный период у пациентов основной группы характеризовался более легким течением, 8 пациентов после операции были сразу переведены в палату, остальные – в течение 18-20 часов наблюдались в отделении реанимации, в то время как в контрольной  группе реанимационный койко-день составил 1,9±0,7. Послеоперационный парез кишечника у всех пациентов основной группы разрешался не позднее 1 суток, с третьих суток – возвращались на обычную диету. В то время как при стандартном доступе парез разрешался к третьим-четвертым суткам.

      Мобилизация пациентов основной группы производилась на 2-3 сутки, в контрольной группе – на 4-5 сутки. Послеоперацонный койко-день в основной группе составил 6,2±1,7 дней, в контрольной – 9,4±1,3 дней.

      В связи с малым числом и непродолжительностью наблюдений за пациентами с аортобедренной реконструкцией из минилапаротомного доступа сложно судить об отдаленных результатах, однако следует отметить, что в настоящий момент все пациенты живы, тромбозов шунтов, а также спаечной болезни брюшины, послеоперационных грыж, эвентраций не наблюдалось.

      Преимуществом миниинвазвных вмешательств на брюшной аорте являются:

  1. снижение операционного травматизма,
  2. сокращение длительности послеоперацонного пареза кишечника,
  3. ранняя активизация пациента, сокращение послеоперационных койко-дней,
  4. уменьшение частоты послеоперационных вентральных грыж, 
  5. снижение летальности из-за сердечно-легочных осложнений,
  6. снижение дозы наркотических анальгетиков,
  7. минимальный косметический дефект.

 

Заключение

      Таким образом, минилапаротомный доступ в хирургии брюшной аорты является экономически целесообразным, позволяет сократить сроки пребывания больного в реанимации и в стационаре. Кроме того, минимальный операционный травматизм не только улучшает качество жизни пациента, но и позволяет использовать его у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Подобные вмешательства могут быть в большинстве случаев использованы в качестве альтернативы традиционным оперативным вмешательствам.

 

Литература

  1. Максимов, А.В. Реконструкция аортобедренного сегмента из минилапаротомного доступа /А.В. Максимов, В.Е. Мамаев, И.Г. Халилов, Г.Р. Мардеева // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - Т.12. - № 2. - С. 106-114.
  2. «Малая лапаротомия» при бифуркационном аортобедренном протезировании – первый опыт / А.Н. Чугунов, А.В. Максимов, В.Е. Мамаев [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2003. - № 5. - С. 40-41.
  3. Миниинвазивная хирургия при синдроме Лериша / Ф.Ф. Хамитов, Ю.В. Белов, В.В. Базылев [и др.] // Хирургия. - 2004. - № 2. - С. 14-17.
  4. Фадин, Б.В. Первый опыт аортобедренного шунтирования с применением минилапаротомного доступа при критической ишемии нижних конечностей у больных с мультифокальным атеросклерозом / Б.В. Фадин,  М.И. Прудков, А.А. Кузнецов // Эндоскопическая хирургия. – 2002. - № 5. – С. 4-7.
  5. Хамитов, Ф.Ф. Миниинвазивная хирургия при синдроме Лериша / Ф.Ф. Хамитов, Ю.В. Белов, Н.В. Верткина, Е.А. Кузубова. - М.: Наука, 2005. - 103 с.
  6.  Dion, Y.M. Laparoscopy-assisted aortobifemoral bypass / Y.M. Dion, N. Katkhouda, C. Rouleau, A. Aucion // Surg. Laparosc. Endosc. - 1993. - Vol. 3. - № 5. - P. 425-429.
  7. Preliminary experience with minilaparotomy aortic surgery / J.D. Maloney, J.R. Hoch, S.C. Carr // Ann. Vasc. Surg. - 2000. - Vol. 14. - № 1. - P. 6-12.

Свойства публикации: