Опыт эндоскопической остановки пищеводно-желудочно-кишечных кровотечений аппаратом «Фотек-ЕА 141»

Попов О.С., Ширяев А.А., Ибрагимов Ш.Ф., Дружинин С.А., Басманов В.А.

ГБУЗ РБ "Клиническая больница № 1", г. Стерлитамак,  Башкортостан

Статья опубликована в рамках материалов предстоящей научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и последипломной подготовки врачей хирургического профиля» посвященной 60-летнему юбилею Президента АХ РБ, член-корр. РАМН, профессора В.М. Тимербулатова 23 мая 2012 г., Уфа.

 

Введение

      Проблема лечения острых кровотечений из желудочно-кишечного тракта настоящее время является одной из самых сложных в ургентной хирургии. С начала 90-х годов и в настоящее время отмечается увеличение абсолютного и относительного числа больных с желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК). Летальность при данной патологии не имеет тенденции к уменьшению и составляет в настоящее время 5-10%, а при рецидиве кровотечения возрастает до 40%.

      За последние 35 лет методы эндоскопической остановки острых пищеводных и гастродуоденальных кровотечений получили широкое распространение в клинической практике. Сама идея без лапаротомии эндоскопически остановить кровотечение, а затем, подключив адекватную консервативную терапию, справиться с болезнью - давно привлекала к себе внимание абдоминальных хирургов, эндоскопистов.

      Современная эндоскопия обладает широким набором способов эндоскопического гомеостаза различных по своей физической природе эффективности, безопасности и стоимости.

      В зависимости от источника кровотечения, его интенсивности, оснащенности эндоскопического кабинета, опыта эндоскописта выбирают тот или иной способ местного гемостаза. Несмотря на наличие в арсенале многочисленных видов и методов гемостаза, результаты лечения на сегодняшний день далеки от желаемых.

      Всё это послужило причиной поиска нового метода эндоскопического гемостаза, отвечающего ряду условий эффективного, простого, недорогого и надежного. Этим требованиям на наш взгляд  отвечает перспективный метод эндоскопической аргоноплазменной коагуляции.

      Цель: провести оценку эндоскопической остановки и профилактики рецидивов кровотечений при использовании аргоноплазменной коагуляции.

 

Материалы и методы

      Для оценки эндоскопической остановки кровотечений и профилактики рецидивов кровотечений с использованием АПК был проведён анализ историй болезней и конъюнктурных отчетов по лечению больных с ЖКК за период 2007-2011 годов.

Таблица  1 

Кол-во больных с ЖКК

2007 г.

2008 г.

2009 г.

2010 г.

2011 г.

Всего

Мужчин

88

133

165

115

138

639

Женщин

17

31

21

17

12

98

Всего

105

164

186

132

150

737

Таблица  2 

Возраст пациентов

 

2007 г.

2008 г.

2009 г.

2010 г.

2011 г.

До 20 лет

12

2

5

4

1

20-29 лет

15

25

29

12

19

30-39 лет

18

30

34

32

30

40-49 лет

21

42

49

28

32

50-59 лет

15

38

40

24

34

Более 60 лет

24

27

29

32

34

 Таблица  3

Локализация  источника ЖКК

 

2007 г.

2008 г.

2009 г.

2010 г.

2011 г.

Желудок

24

35

48

17

20

ДПК

38

86

94

71

83

СМВ

28

23

28

27

31

Язвы анастомоза и другие

3

9

1

2

3

Острая язва

12

11

15

15

13

 Таблица  4

Степень тяжести кровопотери (Горбашко А.И., 1982 г.)

Показатель кровопотери

Степень кровопотери

легкая

средняя

тяжёлая

Число эритроцитов

>3,5 ∙1012

3,5-2,5∙1012

<2,5∙1012

Уровень гемоглобина(гл )

>100

80-100

<80

Частота пульса в минуту

До 80

80-100

>100

Систалическая АД (мм.рт.ст.)

>110

110-90

<90

Гемотокритное число

>30

25-30

<25

 Таблица  5

Степень тяжести кровопотери

 

2007 г.

2008 г.

2009 г.

2010 г.

2011 г.

Легкая

43

62

70

52

58

Средняя

50

69

77

59

65

Тяжёлая

12

33

39

21

27

      Для характеристики источника кровотечения, когда доступно эндоскопическое исследование при конкретной патологии верхнего отдела  пищеварительного тракта общепринято использование классификации по Forrest (F):

FI – активное продолжающееся кровотечение;

FI A – струйное;

FI B – продолжающееся капиллярное кровотечение, потокам;

F II – признаки состоявшегося кровотечения;

F II A – видимый тромбированный сосуд без кровотечения;

F II B – фиксированный к язве тромб, сгусток;

F II C – мелкие тромбированные  сосуды  в виде окрашенных пятен;

F III – отсутствие кровотечения в язвенном кратере.

Таблица  6

Степень кровопотери по классификации Forrest

 

2007 г.

2008 г.

2009 г.

2010 г.

2011 г.

FI A

4

15

20

7

11

FI B

19

37

43

29

33

F II A

54

69

76

61

67

F II B

28

43

48

35

39

      АПК проводили через инструментальный канал гастрофиброскопа GIFQIO (Olympus, Япония) с использованием отечественного аппарат «Фотон ЕА 141»(Россия) торцевых и боковых зонд - аппликаторов  (ERBE, Германия) с подачей аргоноплазменной дуги.

      Основным принципом действия АПК служит термическое воздействие тока высокой частоты, подаваемого на ткань с помощью потока ионизированной аргоновой плазмы. Аппаратура для АПК включает источник газа аргона и источник тока высокой частоты. Гибкий зонд аппликатор сконструирован таким образом, что в канал подачи аргона вмонтирован высокочастотный электрод. При определенном уровне высокочастотного напряжения и достаточно малом расстоянии от тканей в потоке  аргона образуется электропроводящая плазма. В этом случае между зондом аппликатором и тканью начинает протекать высокочастотный ток, вызывающий коагуляцию тканей за счёт их нагрева. В соответствии с физическими условиями процесса струя плазмы автоматически направляется от коагулированных участков к кровоточащим, где имеется  наименьшее сопротивление току. Благодаря этому достигается равномерная, автоматически ограничиваемая коагуляция , как по глубине, так и по плоскости.

      Режим фульгурации - это бесконтактный метод, что исключает налипание тканей на электрод и микробную контаминацию.

      При АПК аргон вытесняет кислород, и обугливание тканей не происходит,  что способствует более быстрому заживлению раны. Поток аргона рассеивает дым и водяной пар, поэтому отсутствует задымленность операционного поля. Глубина коагуляции составляет от 0,5 до 3мм, без дальнейшего роста глубины коагуляции , что существенно снижает риск перфорации полого органа. В зависимости от использованного наконечника  струя аргоновой плазмы может действовать в аксиальном, радиарном и латеральном направлениях, что позволяет проникать в труднодоступные места.

 

Результаты и обсуждение

      Перед АПК проведен полный осмотр с обнаружением источника кровотечения и эвакуацией желудочного содержимого. АПК проводилось в режиме фульгур мощностью 32-60 Вт (в среднем 40-50 Вт) с дозированной подачей аргона 2-3 литрамин (в среднем 2,2-2,4 литра/мин), импульсами по 4-5 сек. До полной остановки кровотечения продолжительностью от 10 до 40 минут.

 Таблица  7

Результаты эндоскопического лечения ЖКК методом АПК

 

2007 г.

2008 г.

2009 г.

2010 г.

2011 г.

Эффективный первичный ЭГ

98

150

174

124

143

Рецидив кровотечения

7

14

12

8

7

Эффективный повторный ЭГ

5

12

9

2

6

Экстренная операция

2

2

3

-

1

      Всем пациентам проводилось комплексное консервативное лечение: Н2-блокаторами, антибиотиками и другими препаратами.

 

Выводы

      Анализ проведённых данных свидетельствует, что чаще всего желудочно-кишечные кровотечения встречаются у мужчин (80-82%). По возрастному составу максимальный пик ЖКК приходится на 40-49 лет (55-56%). По локализации чаще всего источником кровотечений является двенадцатипёрстная кишка (в 2-2,5 раза). По степени тяжести чаще поступают больные с лёгкой и средней тяжестью кровопотери. До 65% больных поступают с признаками состоявшегося кровотечения по классификации Forrest (FII A- FII B). По результатам эндоскопической остановки ЖКК методом АПК, последний является достаточно эффективным. Эффективность первичного гемостаза достигает 88-92%.

 

Заключение

      Метод эндоскопической АПК является методом первоочередного выбора во всех случаях продолжающегося кровотечения, нестабильного гемостаза, в том числе  и при рецидивных кровотечениях. Данный метод остановки ЖКК в Клинической больнице №1 г.Стерлитамака  стал приоритетной альтернативой хирургическому вмешательству в случае продолжающегося кровотечения. АПК даёт ряд преимуществ, таких как надёжность, достаточная эффективность, доступность и относительная безопасность в сравнении с открытыми оперативными вмешательствами.

 

Литература

  1. Грунд К.Е., Циндель К.Р., Фаринг Г. Оценка способа органоплазменной коагуляции в гибкой эндоскопии // Немецкий еженедельный журнал «Эндоскопия». - 1997. - № 122. - С. 87-92.
  2. Лечение острых желудочно-кишечных кровотечений методом эндоскопической АПК / А.М. Маншин, А.В.Ефенев, Н.Н.Федосеева // Материал Всероссийского научного форума, журнал «Хирургия». - 2003. - С. 104-106.
  3. Подшивалов В.Ю. Эндоскопическая диагностика и лечение кровоточащих гастродуоденальных язв. Дис-я д.м.н., Челябинск, 2006. - 277 с.
  4. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М.:Триада-Х, 2004. - 640 с.

Свойства публикации: