Современные эндохирургические методы в лечении деструктивного панкреатита

Луцевич О.Э. (1), Галлямов Э.А.(1,2,3,4),  Филимонов М.И.(5), Орлов Б.Б.(5), Галлямова С.В.(3), Преснов К.С. (2,4)  

(1) Кафедра факультетской хирургии №1 МГМСУ; (2) Центральная Клиническая Больница Гражданской Авиации

Статья опубликована в рамках материалов предстоящей научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и последипломной подготовки врачей хирургического профиля» посвященной 60-летнему юбилею Президента АХРБ, член-корр. РАМН, профессора В.М. Тимербулатова 23 мая 2012 г., Уфа.

 

Введение

      В настоящее время отмечается неуклонный рост больных с тяжелыми деструктивными поражениями поджелудочной железы. Они составляет в среднем 25-30% от всего числа больных острым панкреатитом. Именно эта категория пациентов дает высокие цифры послеоперационной летальности, требует огромных моральных и материальных затрат на лечение.

      Цель исследования - оценить результаты лапароскопических  мануально-ассистированных (гибридных) вмешательств при тяжелых формах панкреонекроза, определить оптимальные сроки первичного хирургического вмешательства, этапных санаций, и тактики интенсивной терапии с использованием экстракорпоральных методов детоксикации.

 

Материал и методы

      C 2005 по март 2012 г. оперирован 61 пациент с тяжелыми формами панкреонекроза: массивный (24) и тотально-субтотальный (37). Возраст больных колебался от 24 до 67 лет. Объем поражения устанавливался на основании данных ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ). Оценка поражения поджелудочной железы и окружающих тканей осуществлялась по шкале E. Balthazar (1985), тяжесть состояния больных – по шкале APACHE II.

 

Результаты и обсуждение

      Применяли лапароскопический мануально–ассистированный (гибридный) метод лечения инфицированного панкреонекроза, флегмоны парапанкреатической и параколической клетчатки, панкреатогенного перитонита. При выполнении операции в случае тотального поражения поджелудочной железы использовали устройство для ручного ассистирования  LAP-DICK, стандартный набор для выполнения лапароскопических вмешательств, ултразвуковые ножницы HARMONIC, аппарат LIGASURE. Лапоротомный разрез для установки HAND-port (ЛАП-диска) выполняли длиной 6,5-7,5 см. по средней линии в эпигастральной области. Затем вводили недоминантную руку и осуществляли ассистенцию для установки дополнительных троакаров, изолируя внутренние органы от повреждения.

      После обеспечения доступа в сальниковую сумку тыльной стороной введенной руки проводилась ретракция желудка, выполняли абдоминизацию поджелудочной железы, мобилизировали печеночный и селезеночный углы ободочной кишки, проводилась некрсеквестрэктомия. Для извлечения резецированных или удаленных рукой секвестров из брюшной полости использовали ЛАП-диск. Далее проводилась ревизия зоны операции и санация брюшной полости. Парапанкреатическую область дренировали сквозными мобильными дренажами, которые располагали позади мобилизованной поджелудочной железы. Дренажи Пенроуза выводили наружу через люмботомные разрезы справа и слева и подключали к активной аспирации. Дополнительно дренировали подпеченочное пространство, латеральные каналы, малый таз. Формировали оментобурсостому, которую дренировали силиконовыми трубками или дренажами Пенроуза. Показаниями к повторным санациям брюшной полости являлись нарастания признаков полиорганной недостаточности, стойкая внутрибрюшная гипертензия, нарастание зоны некроза по данным КТ и УЗИ. Невозможность обеспечения адекватной санации за одну операцию и прогрессирующее распространение некротического процесса служили показаниями для выполнения повторных хирургических вмешательств, выполнявшихся в программируемом режиме. Программные санации выполнялись всем выжившим больным.

      В раннем (на 2-е сутки) послеоперационном периоде из-за нарастающей полиорганной недостаточности на фоне декомпенсированного алкогольного цирроза печени умерло 4 (6,5%)больных. В поздних сроках (15-20 сутки) от аррозивных кровотечений 3 (4,9%) пациентов умерли. Таким образом из 61 пациента умерло 7 (11,4%) больных. Пациентам выполнялись от 5 до 15 санаций с интервалом 3-5 дней. Четверо больных находились на продленной ИВЛ до 1-го месяца. Проведено комплексное лечение с использованием методов детоксикации  (продленная вено-венозная гемодиафильтрация-плазмаферез, УФО-аутокрови) 36 пациентам.

 

Выводы

      Таким образом, проведенные исследования показали, что лечение тяжелого панкреонекроза путем применения лапароскопического мануально-ассистированного метода является эффективным за счет:

  1. уменьшение операционной травмы;
  2. возможности доступа ко всем очагам некроза;
  3. остановки кровотечения любой локализации;
  4. бережного отношения к тканям за счет сохранения тактильной чувствительности. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что современные эндохирургические методы в сочетании с использованием экстракорпоральных методов детоксикации снижают количество осложнений, уровень летальности и уменьшают сроки лечения.

Метки и направления этого материала:

Свойства публикации: