Инсталляция технологии лапароскопической мануально-ассистированной донорской нефрэктомии в России

Готье С.В.(2), Мойсюк Я.Г.(2), Луцевич О.Э.(1), Галлямов Э.А.(1), Ефимкин А.С.(2), Корнилов М.Н.(2)

Кафедра факультетской хирургии №1 МГМСУ(1).; ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» (2), г. Москва

Статья опубликована в рамках материалов предстоящей научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и последипломной подготовки врачей хирургического профиля» посвященной 60-летнему юбилею Президента АХРБ, член-корр. РАМН, профессора В.М. Тимербулатова 23 мая 2012 г., Уфа.

 

      Общей проблемой трансплантации является дефицит донорских органов. В данной ситуации, наиболее перспективным способом решения этой проблемы в мировой практике стало использование почечных трансплантатов от живых доноров. Среди многих преимуществ в пользу трансплантации от живых доноров основными являются лучшие результаты пересадки почки как в ранние сроки после операции, так и в отдаленном периоде. Другим важным аргументом является планирование времени операции, что позволяет в ряде случаев полностью избежать терапии диализом. Это, безусловно, определяет высокую экономическую целесообразность такой операции. Таким образом, использование живых доноров приведет к увеличению количества проводимых трансплантаций.  В связи с этим помимо задачи получения анатомически и функционально полноценного трансплантата, приоритетной задачей является обеспечение здоровья донора и улучшение качества его жизни после операции.  

      Одним из способов улучшения результатов лечения является внедрение операций с использованием лапароскопического доступа. Конечной целью минимально инвазивных операций является создание альтернативы открытым операциям при сохранении преимуществ и снижении неблагоприятных последствий. Лапароскопическая нефрэктомия обладает такими положительными свойствами, однако сложность освоения методики препятствует широкому распространению метода. Улучшить результаты лапароскопической донорской нефрэктомии позволяет использование лапароскопической техники с мануальной ассистенцией. Наличие руки в операционном поле позволяло определить синтопию почки, сосудов и мочеточника, выполнять пальпацию и десекцию тканей. К основным  преимуществам данного метода относятся: более короткое время операции, снижение операционного риска, уменьшение времени первичной тепловой ишемии.   

      С тех пор, как появилась первая публикация S. Nakada и соавт. 2001 г. о выполнении лапароскопической мануально ассистированной нефрэктомии у человека, проведено немало сравнительных исследований лапароскопической мануально ассистированной, открытой и стандартной лапароскопической нефрэктомии. Y. Lotan и соавт. В 2003 г. провели статистическую обработку данных посвященным сравнению результатов лапароскопической мануально ассистированной и открытых нефрэктомий. Среднее время операции составило 204 мин против 160 при открытой нефрэктомии, среднее время пребывания в стационаре 3 суток против 7 после открытой нефрэктомии. S. Nakada и соавт. 2001 г показали преимущества лапароскопической мануально ассистированной нефрэктомии в сравнении с открытой по длительности временной нетрудоспособности, 26,8 дня против 52,2 после открытой нефрэктомии, среднему времени возвращения к полноценной активной жизни, 28 дней против 150 дней после открытой нефрэктомии. S. Lee и соавт. 2004 г. сравнили результаты открытой нефрэктомии и лапароскопической мануально ассистированной у 104 пациентов. Среднее время лапароскопической мануально ассистированной операции составило 190 мин против 180 мин при открытой нефрэктомии. Длительность нахождения дренажа 2,6 дня против 3,2 дня. Средняя продолжительность госпитализации 6,8 дня после лапароскопической мануально ассистированной против 8,9 дня после открытой операции.

      При сравнении лапароскопической и мануально ассистированной нефрэктомии J. Wolf и соавт. 2004 г. докладывают о большем времени, затраченном на традиционную лапароскопическую нефрэктомию, 325 мин против 240 мин. Однако, оценивая результаты раннего послеоперационного периода, автор не отмечает достоверного различия между лапароскопической нефрэктомией и мануально ассистированной. Такие же данные публикует C. Nelson и соавт. 2003 г. отмечая более длительное время операции и большую кровопотерю при лапароскопической нефрэктомии чем после мануально ассистированной, 270 мин против 205 мин и 290 мл против 190 мл соответственно. Однако показатели раннего послеоперационного периода практически не отличаются.

      Перлин  и соавт. 2009 г. отмечает время первичной тепловой ишемии во время лапароскопической нефрэктомии в среднем 5 мин, то же время указывает Raineu и соавт. 2008 г.

      С июня 2009 по март 2012 года нами выполнено 175 лапароскопических  нефрэктомий у живых родственных доноров  в возрасте от 19 до 60 лет. Женщин - 98, мужчин - 76.  Продолжительность операции составила от 50 до 140 мин, в среднем 80 мин.  Период первичной тепловой ишемии составил  в среднем 2 мин. Время консервации составило от 35 мин до 3 час 45 мин в среднем 75 мин. Лапароскопических мануально-ассистированных донорских нефрэктомий было 152, полностью лапароскопических, с извлечением почки через доступ Пфаненштиля-23. Левосторонняя  нефрэктомия выполнена у 149 родственных доноров, правосторонняя у 26. Интраоперационные осложнения-кровотечение из культи почечной артерии вследствие миграции клипсы в 1 случае на потребовавшее конверсии, корригированное лапароскопически. Послеоперационные осложнения кровотечение из поясничной вены вследствие миграции клипсы и селезеночно-ободочной связки у 2 доноров в раннем послеоперационном периоде корригированы лапароскопически. Время пребывания в стационаре составило в среднем 5 суток.

      Трансплантация почки осуществлялась по общепринятой методике, немедленная функция трансплантата отмечена у 171 реципиента, отсроченная функция трансплантата у 4 реципиентов. Урологических осложнений не было. Удаление трансплантата было у 4 реципиентов по причине возврата основного заболевания - 1, тромбоз почечной артерии - 2, первично-нефункционирующий трансплантат - 1.

      Таким образом, наши данные коррелируют с данными зарубежных авторов и показывают, что время операции мануально ассистиованной нефрэктомии меньше чем при лапароскопической нефрэктомии и сопоставимо с открытой нефрэктомией, в то же время  период реабилитации больных, сроки госпитализации,  значительно меньше, чем после открытых операций и сопоставимы с лапароскопической нефрэктомией.

      Наш опыт выполнения   лапароскопических нефрэктомий позволил сделать вывод, что данная операция является эффективным хирургическим вмешательством и имеет следующие преимущества по сравнению с открытой методикой выполнения данной операции: улучшенная визуализация и возможность прецизионной манипуляции тканями и анатомическими структурами, значительно меньшая травматизация трансплантата (забор единым блоком с паранефральной и парауретеральной клетчаткой), облегчение диссекции у пациентов с ожирением, сокращение продолжительности вмешательства, снижение риска послеоперационных осложнений у пациентов с ожирением ,  ранняя реабилитация,  лучший косметический эффект.

      Мануально-ассистированная  лапароскопическая нефрэктомия является альтернативой  лапароскопическому вмешательству и имеет следующие преимущества:  снижение времени тепловой ишемии почки вследствие ускорения манипуляций  с почечными сосудами, полноценная тактильная чувствительность при сохранении всех преимуществ малоинвазивной технологии. Полностью лапароскопическая донорская нефрэктомия выполняется нами при повышенных косметических требованиях донора и должна выполняться специалистом высокой квалификации. Лапароскопическая мануально-ассистированная донорская нефрэктомия более воспроизводимое и безопасное вмешательство с которого начинается внедрение в клиниках подобных операций. Следуя принципам безопасного внедрения и популяризации родственных донорских нефрэктомий мы провели выездные мастер-классы и подготовили эндохирургические бригады в НИИ Урологии, НИИ СП им. Склифосовского, ПОМЦ в Нижнем Новгороде, ОКБ г Екатеринбурга, НИИПК им Мешалкина г Новосибирска, РКБ г Уфы, МСЧ 119 г Москвы, в клиниках Минска, Харькова. Готовятся подобные циклы в других городах России. Основываясь на своем опыте внедрения лапароскопических технологий в различные клиники России главным требованием считаем безопасность для донора. Обязательными условиями безопасности являются адекватная технологическая оснащенность операционной и достаточный опыт бригады в лапароскопической хирургии. Лапароскопическая нефрэктомия у живого донора не является операцией для освоения лапароскопической хирургии. По нашему мнению и опыту у хирурга готовящегося выполнить первую лапароскопическую донорскую нефрэктомию должен быть самостоятельный опыт не менее 100 радикальных нефрэктомий или ассистенций на 50 родственных нефрэктомиях с выполнением различных этапов операции под контролем опытного наставника.

Свойства публикации: