Метод определения объема и степени острой кровопотери

Тимербулатов Ш.В., Фаязов Р.Р., Смыр Р.А., Гатауллина Э.З., Шакиров Р.Ф., Идрисов Т.С., Исмагилова Ю.М.

Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

В статье представлен краткий обзор существующих способов определения объема и тяжести острой кровопотери, из которых наиболее точными являются методы, основанные на количественной оценке показателя гематокрита. Авторами модифицирован метод Moore, в результате которого точность определения объема кровопотери при определенных видах острого кровотечения приблизилась к 95-100%. Произведено сопоставление истинного объема кровопотери, определенного во время операции, с вычисленным дооперационно по предлагаемой формуле. Рекомендовано использовать для расчетов средних показателей и соответствующей нижней границы нормы гематокрита.

 

Введение

      Острая кровопотеря (ОК) представляет собой утрату определенного объема циркулирующей крови (ОЦК) в результате быстрого и интенсивного кровотечения. ОК сопровождается развитием как патологических, так и компенсаторных реакций со стороны организма больных. Свыше 20% больных, нуждающихся в реанимационной помощи, составляют пострадавшие с острой массивной кровопотерей [7, 10, 14].

      Исход ОК зависит от вида кровопотери, количества потерянной крови и скорости кровотечения, от своевременности оказанной помощи и сопровождается развитием гиповолемии [2, 15].

      Выраженность гиповолемии находится в прямой зависимости  от объема потерянной крови или дефицита ОЦК, а также времени, в течение которого данный объем крови покинул сосудистое русло. Тяжесть состояния больных с ОК определяется  расстройствами центральной гемодинамики, дефицитом ОЦК, нарушением реологических свойств крови, развитием диссеменированного внутрисосудистого свертывания крови, водно-электролитных, обменных нарушений, возникает «малый сердечный выброс», в свою очередь приводящего к нарушению периферического кровообращения с развитием циркуляторной гипоксии или гипоперфузии органов и тканей [6, 10, 13].

      Количественное определение объема кровопотери остается важнейшей задачей при оказании экстренной медицинской помощи больным, т.к. этими параметрами определяется программа инфузионно-трансфузионной терапии, выбор метода временного и окончательного гемостаза.

      Исходы ОК зависит от скорости и объема кровотечения, продолжительности постгеморрагического периода и некомпенсированного состояния, длительности периода гипоперфузии органов и тканей, частоты рецидивов кровотечения и индивидуальной реакции больного к ОК.

      Методы определения объема и степени кровопотери делятся на прямые и непрямые или косвенные [4, 9, 16].

      К непрямым методам относятся клинический, лабораторный, лучевой, математический метод и их комбинации. Наиболее простым и широко используемым методом определения объема кровопотери, является оценка через индекс шока (ИШ) Альгомфа–Бурри [1], который определяется как отношение систолического АД к частоте сердечных сокращений (ИШ= САД/ЧСС) и в норме составляет 0,54+0,021 ед. Каждое последующее увеличение ИШ на 0,1 ед. соответствует потере 0,2 л крови или 4% ОЦК. Достоверность метода зависит от компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы, и он может применяться как ориентир оценки величины кровопотери.

      Для этих целей чисто используется лабораторный показатель гемотакрита-Ht [1, 3] который в норме составляет  32-49%. После кровопотери из-за потери клеточной части крови и гемодилюции, объем плазмы увеличивается и объем эритроцитов относительно объема крови уменьшается. В клинической практике чаще всего используется метод, предложенный Moore (1) и объем кровопотери вычисляется по формуле:

V=ОЦКдх(Htд-Htф)/Htд,

где V – объем кровопотери (мл.), ОЦК – должный ОЦК (мл.), Htд – должный Ht, Htф – фактический Ht.

      ОЦК вычисляется следующим образом: 60-65 мл на 1 кг массы тела у женщины и 70-75 мл на 1 кг массы тела у мужчин. Ошибка метода достигнет 20% и приводит к занижению объема кровопотери.

      К прямым методам определения объема кровопотери относятся колорометрический, гравиметрический и объемный методы [5, 9]. Недостатками прямых методов является сложность и потребность в стандартных растворах гемоглобина, калибровочных кривых, продолжительность исследования (до 1,5 часов и более).

      Целью исследования явилось усовершенствование метода определения объема кровопотери, предложенного Moore.

 

Материал и методы

      Определение объема кровопотери по уровню показателя гематокрита является простым, доступным для лечебных учреждений практически любого уровня методом. Как было отмечено, метод Moore используется наиболее часто, но при нем ошибка достаточно высока. С нашей точки зрения, причина такой ошибки при методе Moore объясняется неточным определением исходного или должного объема циркулирующей крови из-за значительного разброса доли предлагаемого объема крови на единицу (на 1 кг) массы тела. Как известно, достаточно постоянной величиной является показатель доли ОЦК относительно массы тела человека, соответствующий 0,07. В конечном виде, формула для вычисления объема кровопотери выглядит следующим образом: 

Vкп = m x 0,07 x (Htд – Htф) / Htд, (1),

где m – масса тела больного в граммах; Htд – гематокрит должный; Htф – гематокрит фактический – на момент исследования; Vкп – объём кровопотери, (мл).

      Для расчетов за Htд у мужчин был принят показатель 47% (в норме колебания от 40 до 54%), у женщин – 39% (колебания от 36 до 42%). Исходя из предложенной формулы, можно рассчитать дефицит ОЦК (в %) по следующей формуле:

Дефицит ОЦК = Vкп * 100/ m * 0,07, (2),

где Vкп – объем кровопотери, m – масса тела (в граммах).

      Для оценки точности предложенного метода проведено изучение историй болезни больных с внутренним кровотечением в брюшную и грудную полости при некоторых заболеваниях и травмах. Анализу подвергнута 21 история болезни; среди больных было 9 мужчин, 12 женщин. Средний возраст мужчин составил 37,7 лет, женщин – 27,4. Индекс массы тела был в пределах 24–26, только у одного больного составил 28. У обследованных женщин в 8 случаях была прервавшаяся внематочная трубная беременность, в 3 – апоплексия яичника, в 1 случае – разрыв кисты яичника. У мужчин в 4-х случаях было проникающее ранение брюшной полости с повреждением печени, селезенки, брыжейки кишечника, в 3-х – закрытая травма живота с разрывом паренхиматозных органов, брыжейки кишечника и по одному случаю закрытой травмы грудной клетки с гематораксом и проникающим ранением грудной клетки с повреждением легкого.

      При прервавшейся внематочной беременности интраоперационный объем кровопотери в среднем составил 1368,75 мл, при апоплексии яичника – 366,6 мл, при разрыве кисты яичника – 600 мл, при проникающем ранении брюшной полости – 1000 мл, закрытой травме живота – 1433,3 мл, закрытой травме грудной клетки – 1600 мл, и проникающем ранении грудной клетки – 400 мл.

 

Результаты и обсуждение

      Для сопоставления объемов кровопотери, предполагаемый объём кровопотери рассчитывали по предложенной формуле с учетом трёх значений показателей гематокрита отдельно для мужчин и женщин: нижняя и верхняя границы нормы, средний показатель Ht (для мужчин 47%, для женщин – 39%). После этого интраоперационно определяемый объём кровопотери (V) сравнивали с расчетными объемами кровопотери по вышеприведенным показателям Ht (соответственно V1 – по Ht нижней границы нормы, V2 – по Ht верхней границы нормы; V3 – по среднему уровню Ht): V/V1; V/V2; V/V3.

      Указанные соотношения объемов в обобщенном виде без учета пола, причин кровотечения выглядят так: V/V1 = 1,096; V/V2 = 0,73; V/V3 = 0,947. Из этих данных следует, что для расчета объемов кровопотери целесообразно использовать средний показатель Ht в норме – у мужчин 47%, у женщин – 39% или показатели нижней границы нормы (соответственно 40% и 36%). При использовании же для расчетов показателя Ht верхней границы нормы, точность составляет всего 73% и расчетный объём кровопотери оказывается завышенным от 20% и выше.

      Необходимо также отметить, что точность метода зависит от объема кровопотери, расчетные показатели с истинной (интраоперационно определенной) кровопотерей совпадают при кровопотере более 1000 мл (таблица 1).

Таблица  1

Расчетные и интраоперационные объемы кровопотери

Объем кровопотери (в мл)

Соотношение объемов кровопотери

V/V1

V/V2

V/V3

1.

До 500

0,65

0,25

0,41

2.

>500 и <1000

1,45

0,58

0,77

3.

>1000 и <1500

1,07*

0,82

1,03*

4.

>1500

1,03*

0,84

1,02*

 Примечание:  V – объем кровопотери, определяемый интаоперационно; V1– объем кровопотери, рассчитанный по предложенной формуле по Ht нижней границы нормы; V2 – по Ht верхней границы нормы; V3 – рассчитанный по среднему показателю; Ht * - точность, приближающаяся к 100%.

      Как следует из таблицы, при объеме кровопотери до 500 мл, точность его определения достаточно низкая (35% и ниже), а при кровопотере более 1000 мл точность метода приближается к 100%.

      Ограничение возможности и низкая точность определения объема кровопотери по Ht при небольших объемах ОК, можно объяснить следующими причинами.

  1. Острая кровопотеря, которая сопровождается снижением ОЦК, приводит к возбуждению симпато–адреналовой системы и одновременному торможению венозного центра, что сопровождается тахикардией [8, 11, 12].
  2. Возникающая централизация кровообращения, спазм периферических сосудов, увеличение сердечного выброса компенсируют снижение ОЦК, в ранних сроках и небольшой кровопотере, нормальная величина ОЦК поддерживается тахикардией и периферическим сосудистым сопротивлением (до 15–20% дефицита ОЦК).
  3. Кроме того, венозная система может компенсировать потерю до 10% ОЦК без нарушений ЦВД за счет веномоторного эффекта [10, 11].

      Точное определение объема кровопотери представляет большие трудности и в настоящее время. Из непрямых методов наиболее широко используется лабораторный показатель гематокрита [1, 3]. Гематокрит – объемная фракция эритроцитов в цельной крови (доля клеточного компонента в объеме анализируемого образца крови), которая зависит от количества и объема эритроцитов. После кровопотери, в связи с потерей клеточной части крови и нарастающей гемодилюцией, объем плазмы увеличивается и в результате этого объем эритроцитов становится меньшим относительно объема крови. Следует отметить, при небольшом объеме кровопотери, нормальная величина ОЦК поддерживается в основном за счет спазма периферических сосудов, веномоторного эффекта, без значимого увеличения объема плазмы, гемодилюции, что не отражается на уровне Ht и не позволяет достоверно судить об объеме кровопотери.

 

Заключение

      Несмотря на существующие множества методов определения объема кровопотери и степени острой кровопотери, в клинической практике используются единичные методы ввиду их низкой точности, сложности и дороговизны.

      Предложенный нами метод оценки объема кровопотери является достаточно точным, простым способом. С его помощью можно с высокой степенью достоверности определить объем кровопотери, кроме кровотечений, сопровождающихся небольшой, умеренной потерей крови, малым дефицитом ОЦК (<15–20%).

 

Литература 

  1. Брюсов П.Г. Определение величины кровопотери в неотложной хирургии / Брюсов П.Г. // Вестник хирургии. – 1986. - № 6. – С. 122–127.
  2. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. – М.: ГОЭТАР-МЕД, 2001. – 176 с.
  3. Голуб И.Е., Кузнецов С.М., Нетесин Е.Н. Диагностика и оценка степени тяжести больного с кровотечениями / Голуб И.Е., Кузнецов С.М., Нетесин Е.Н. // Вестник интенсивной терапии. – 2003. - № 4. – С. 12–16.
  4. Ермолов А.С., Сахарова Е.А., Худенко Н. В. и др. Количественная оценка объема и степени тяжести интраоперационной кровопотери в хирургической практике/ Ермолов А.С., Сахарова Е.А., Худенко Н.В. и др.// Гематология и трансфузиология. – 2005. - № 4, Т. 50. – С. 27–32.
  5. Кобзева Е.Н., Хватов В.Б., Ермолов А.С. // Новое в трансфузиологии. – 2002. – Т. 31. – С. 44–49.
  6. Кожура В.Л. Нейробиологические механизмы массивной кровопотери / Кожура В.Л.// Анестезиология и реаниматология. – 2001. - № 6. – С. 51–53.
  7. Колесников И.С., Лыткин М.И., Тищенко М.И. // Вестник хирургии. - 1981. - № 1. – С. 9 – 15.
  8. Морган Дж. Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: Перевод с английского. – М., 2000. – Т. 2. – 366 с.
  9. Петровский Б.В., Гусейнов Ч.С. Трансфузионная терапия в хирургии. – М.: Медицина, 1971. – С. 84–113.
  10. Шок: теория, клиника, организация противошоковой помощи / Под ред. Г.С. Мазуркевича, С.Ф. Багненко. – СПб.: Политехника, 2004. – 539 с.
  11. Ярочкин В.С., Панов В.Н., Максимов П.Н. Острая кровопотеря. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 363 с.
  12. Binder T. // Ceska. Gynekol. – 2007. – Vol. 72, № 3. – Р.192 – 200.
  13. Hess J.R., Zimrin A.B. // Curr. Opin. Hematol. – 2005. – Vol. 12, № 6. – Р. 488–492.
  14. Kamiyoshihara M., Ibe T., Takeyoshi I. // Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2008. – Vol. 56, № 5. – P. 222–225.
  15. Kramer G.C., Kinsky M.P., Prough D.C. et al. // J. Trauma. – 2008. – Vol. 64, № 4. – Р. 333–341.
  16. Renner A., Neukam K. // Int. J. Artif. Organs. – 2008. – Vol. 31, № 3. – Р. 279–281.

Метки и направления этого материала:

Свойства публикации:

  • Дата поступления: 2012-04-04 00:31:00
  • Дата публикации: 2012-04-16 00:31:00
  • 2012. Том 5 (№ 3).