Эндолимфатическая антибиотикотерапия при лечении рецидивирующих форм рожистого воспаления

 

 

Хасанов А.Г. Шайбаков Д.Г., Хасанов Т.А., Ибрагимов Р.К., Нигматзянов С.С.

Кафедра хирургических болезней ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

В статье приводятся результаты применения прямой лимфатической антибиотикотерапии путем создания пролонгированной антибактериальной поверхности в виде комплексного соединения метиленовой синий и цефаперазона, что позволило уменьшить количество рецидивов рожистого воспаления с 15,6 % до 2,6% по сравнению с традиционной антибактериальной терапией.

 

Введение

      Несмотря на использование широкого комплекса  противорецидивных мероприятий (применение иммуномодуляторов, гормональных препаратов; химиопрепаратов и антибиотиков), рецидивы рожи встречаются довольно часто и возникают у 20-45% больных [7, 10, 14].

      Неудовлетворительные результаты медикаментозного лечения рожи связаны с тем, что развитие и распространение стрептококковой инфекции происходят по лимфатической системе кожи. Именно в лимфатической системе, а также в макрофагах кожи сохраняются очаги эндогенной хронической инфекции, в которых стрептококк находится как в бактериальной, так и в L-форме [З]. Очевидно, полноценная санация этих очагов возможна лишь при создании высоких концентраций антибактериальных препаратов в лимфатической системе. Изложенные факты заставили прибегать к методике эндолимфатической антибиотикотерапии, позволяющей создавать высокие концентраций антибиотиков в лимфатической системе [7]. По данным А.С. Ер­молова и соавт., С.В. Лохвицкий [7], первыми опубликовавшими предварительные результаты использования эндолимфатической антибиотикотерапии при лечении рожи, данный метод введения антибиотиков оказался наиболее эффективным. Известен способ антеградного лимфатического введения антибиотиков, заключающийся в выделении и катетеризации лимфатических сосудов на стопе, голени, бедре и кисти для лечения рожистого воспаления [1, 2, 9]. Также остается открытым вопрос о создании необходимой концентрации антибиотика и ее поддержание в течение продолжительного времени в лимфатической системе области очага рожистого воспаления.

      Изучение возможности создания пролонгированной антибактериальной поверхности на эндотелии лимфатических сосудах с целью лечения и предупреждения рецидивов рожистого воспаления по данным научной литературы не проводилось. Из литературы известно, что катионные красители прочно и с высокой скоростью реагируют с элементами с соединительной ткани человека, особенно с сульфатированными полисахаридами из класса гликозаминогликанов. Создать за короткое время в зоне патологического очага высокую концентрацию лекарственного препарата оказалось с помощью катионных красителей, образующих связь, как с элементами соединительной ткани, так и соответствующим лекарством. Нами, совместно с Институтом нефтехимии и катализа АН РБ (дир. чл.-корр. РАН, д.х.н. проф. У.М. Джемилев) разработана оригинальная методика закрепления лекарственных комплексов in situ на поверхности эндотелия сосудов (А.с №2317085 от 20.02.2008 г.). В отличие от общепринятых методик эндолимфатическая антибактериальная терапия проведена путем создания пролонгированной антибактериальной поверхности на эндотелии лимфатических сосудов. В качестве препарата для антибактериальной терапии использовали препараты цефалоспоринового ряда. В силу химической структуры цефалоспоринов катионные красители образуют непрочную химическую связь с ними и эндотелием сосуда не влияя на антибактериальную способность антибиотика. Указанный результат достигается за счет того, что последовательно вводят 1% водный раствор метиленового синего в дозе 5-10 мл, и после окрашивания лимфатических сосудов вводят антибиотик группы цефалоспоринов III-IV поколения в количестве 3-4 мл. На курс лечения применяют 2-3 сеанса эндолимфатического введения в зависимости от площади и степени рожистого воспаления. Продолжительность курса зависит от стихания воспалительного синдрома.

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения рецидивных форм рожи путем эндолимфатической антибиотикотерапии.

 

Материалы и методы

      По разработанной нами методике эндолимфатическая антибиотикотерапия проведена 47 больным (33 женщин, 14 мужчин,) в возрасте от 26 лет до 74 лет, находившихся на лечении в хирургическом отделении ГКБ№ 8 с 2007 по 2010 г. (основная груп­па). При поступлении антибактериальная терапия назначалась в виде внутримышечных инъекций. На 2-3-е сутки осуществляли катетеризацию лимфатического сосуда, и проводилась эндолимфатическая антибиотикотерапия. Контрольную группу составили 60 больных, которые получали антибактериальную терапию путем только внутримышечных инъекций. Для антибактериальной терапии в обеих группах был использован цефаперазон в стандартной дозировке. В обе группы были включены больные только с рецидивирующими формами заболевания.

      Ранние рецидивы заболевания в основной группе имелись у 12 (25%) больных, поздние - у 35 (75%). У всех больных обеих групп рожистое воспаление локализовалось на нижних конечностях. Регионарный паховый лимфаденит на стороне поражения выявлен у 43 (91,5%) больных основной группы и у 58 (96,7%) больных в группе сравнения. В таблице 1 приведены клинические формы рожистого воспаления при рецидивирующей форме заболевания в основной и контрольной группе.

Таблица  1

Клинические формы рожистого воспаления

Клинические формы рожистого воспаления

Основная группа п=47

Группа сравнения п=60

Эритематозная

10 (21,3%)

14 (23,3%)

Эритематозно-геморрагическая

7(14,9%)

8 (13,3%)

Эритематозно-буллезная

16 (34,1%)

19(31,7%)

Буллезно-геморрагическая

14(29,7%)

19(31,7%)

      Катетеризация периферического лимфатического сосуда  проводилась с использованием микрохирургических инструментов специальных пластиковых катетеров диаметром до 0,4 мм. Под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина, создав предварительно гидравлическую подушку на тыльной поверхности стопы пораженной конечности в проекции 1-2-й плюсневых костей делали поперечный разрез кожи длиной до 1-2 см, после послойного рассечения кожи, поверхностной фасции их края вместе с клетчаткой разводили и выделяли отрезок лимфатического сосуда. Последний отсепаровывали от окружающих тканей на необходимом протяжении и над провизорной лигатурой вскрывали его просвет. В полученное отверстие вводили дренажную полихлорвиниловую трубку диаметром до 0,3 мм и фиксировали её двумя лигатурами. Дренаж выводили в рану таким образом, чтобы ось его соответствовала естественному ходу протока. В процессе ушивания раны наглухо дренажную трубку фиксировали одной из лигатур кожного шва. В катетеризированный лимфатический проток вводили растворы лечебных препаратов с антибиотиками.

      Курс эндолимфатической терапии продолжался до нормализации биохимического и бактериологического состава крови, что составило от 2 до 4 суток. После этого катетер удаляли.

      Эффективность терапии рожи нижних конечностей оценивали по динамике исчезновения эритемы, болей, отека в области локализации очага воспаления, купирование регионарного пахового лимфаденита, температурной реакции.

 

Результаты и обсуждение

      Анализ клинических данных показал, что антибиотикотерапия цефаперазоном была эффективной у всех больных рожей нижних конечностей. Улучшение общего состояния и исчезновение симптомов интоксикации происходили на 1-2-е сутки лечения и не зависели от метода введения антибиотика.

      При этом у большинства больных отмечена относительно быстрая динамика исчезновения эритемы. Так, уже к 3-м суткам лечения у 81,3 % больных эритема полностью исчезла.

      На динамику исчезновения геморрагических элементов метод введения антибиотиков не оказал никакого влияния: в обеих группах больных геморрагические элементы исчезали к 7-10-му дню заболевания.

      Значительный интерес представляли результаты динамики купирования регионарного пахового лимфаденита. Уже через сутки после эндолимфатических инфузии явления пахового лимфаденита полностью регрессировали у 6 больных, а через 3-4 суток - у всех больных основной группы. В отличие от этого в контрольной группе увеличенные и болезненные паховые лимфатические узлы сохранялись в течение 8-10 суток.

      Эндолимфатическая антибиотикотерапия характеризовалась также укорочением сроков исчезновения отека пораженной конечности. В течение первых 7-8 сутoк лечения отек значительно уменьшился или полностью исчез у 39 больных. В контрольной группе отек нижней конечности сохранялся в течении 10 суток и более.

      Важным показателем течения воспалительного процесса и эффективности антибактериальной терапии является динамика температуры тела. Проведение эндолимфатической антибиотико-терапии позволило добиться быстрой нормализации температуры тела. У 50% больных основной группы она снизилась до нормы через  2 суток лечения, а на 5-е сутки у всех больных устанавливалась нормальная температура. В контрольной группе на 4-5-е сутки лечения более чем половины больных сохранялась субфебрильная температура. Таким образом, клиническая оценка эффективности эндолимфатической антибиотикотерапии позволила констатировать, что введение антибиотиков в лимфатическое русло значительно повышает эффективность антибактериальной терапии рожи нижних конечностей.

      Наряду с клиническими методами определения эффективности эндолимфатической антибиотикотерапии рожи сочли целесообразным исследовать некоторые иммунологические показатели, позволяющие оценивать активность очагов стрептококковой инфекции. С этой целью был изучена динамика содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у 36 больных основной группы и у 41 больного контрольной группы спустя 6 месяцев стационарного лечения. По данным некоторых авторов [5], концентрация и скорость выведения ЦИК из организма при роже могут быть показателем полноты выздоровления и в известной мере прогнозировать рецидивы рожи. В таблице 2 приведены результаты изучения содержания иммуноглобулинов и циркулирующих иммунокомплексов через 6 месяцев после стационарного лечения.

 Таблица  2

Иммуноглобулины и циркулирующие иммунные комплексы у больных рожистым воспалением, М±σ в динамике

Иммуноглобулины

Группы обследованных пациентов

Концентрация иммуноглобулинов и ЦИК у пациентов при госпитализации

В динамике через 6 месяцев

IgA, мг/мл

Основная (n=36)

2,29 ± 0,02

2,14 ± 0,03

Сравнения (n=41)

2,33 ± 0,04

2,06 ± 0,10

IgM, мг/мл

Основная (n=36)

1,23 ± 0,04 *

1,71 ± 0,03 ***

Сравнения (n=41)

1,24 ± 0,02

1,27 ± 0,04

IgG, мг/мл

Основная (n=36)

20,36 ± 0,40 ***

15,60 ± 0,53 ***

Сравнения (n=41)

21,42 ± 0,34

22,70 ± 0,32

ЦИК, усл. ед.

Основная (n=36)

35,53 ±   8,42 *

29,87 ± 8,41

Сравнения (n=41)

37,50 ± 10,19

34,93 ± 8,30

Примечание:  * - р>0.05,  ** - р>0.01,  *** - р>0.001.

Полученные результаты показали, что на фоне эндолимфатической антибиотикотерапии наблюдалось его снижение к 3—4-му месяцу после стационарного лечения и уровень ЦИК полностью нормализовался в течение 6 месяцев у всех больных основной группы. Из этого можно предположить, что эндолимфатическая антибиотикотерапия приводит к уменьшению числа рецидивов за счет полноценной санации очага стрептококковой инфекции. Были изучены отдаленные результаты лечения у 38 больных основной и у 53 больных контрольной группы в сроки от 6 месяцев до 3 лет. У пациентов основной группы в течение года наблюдался рецидив рожистого воспаления у 1 больного (2,6%). В группе сравнения в 9 (16,9%) случаях наблюдалось рецидивирующее течение заболевания в виде эритематозной формы воспаления, из них в 8 случаях с прежней локализацией и в 1 случае с локализацией на другой нижней конечности.

 

Заключение

      Таким образом, метод эндолимфатической антибиотикотерапии является весьма эффективным при лечении рожи нижних конечностей. Эффективность данного метода введения антибиотиков объясняется, видимо, адекватной санацией очагов стрептококковой инфекции в лимфатической системе подтверждается результатами клинико-иммунологических наблюдений. Наиболее важным показателем активности эндолимфатической антибиотикотерапии является ее выраженный противорецидивный эффект. В связи с этим применение метода эндоолимфатической антибиотикотерапии целесообразно при лечении рожи нижних конечностей, особенно при рецидивирующем течении заболевания.

 

Литература

  1. Выренков Ю.Е., Вторенко В.И., Шевхужев З.А. // Лимфологические методы в хирургии и интенсивной терапии (учебное пособие). – Российская медицинская академия последипломного образования. – М., 1997. – 29 с.
  2. Гальперин Э. А., Рыскинд Р.Р. // Рожа. — М. 1976
  3. Выренков Ю.Е., Вторенко В.И., Шевхужев З.А.// Лимфологические методы в хирургии и интенсивной терапии (учебное пособие). – Российская медицинская академия последипломного образования. – М., 1997. – 29 с.
  4. Григорян А.Р. // Эндолимфатическая  антибиотикотерапия в хирургической практике. - Автореф. дис. канд. мед. наук. -  Москва, 1984. – 20 с.
  5. Друганина А.А. // Клинико-патогенетическое обоснование лечения лекарственными сред­ствами растительного происхождения больных рожей: Автореф. дис.. канд. мед. наук. - М., 1984.
  6. Ефименко Н.А., Чернеховская Н.Е., Выренков Ю.Е. // Руководство по клинической лимфологии. – М.: Российская медицинская академия последипломного образования, 2001. – 160 с.
  7. Лохвицкий С.В., Шептунов Ю.М., Гуляев А.Е. // Эндолимфатическая химиотерапия – способ выбора при лечении раневой инфекции. //Раны и раневая инфекция. – М., 1993. – С. 264-266.
  8. Мыльников А. В., Коробков Е. Е., Евдоки­мов Е. Е. и др.//Эндоскопия в неотлож­ной хирургии органов брюшной полости.— Саратов, 1980. - С. 234-235.
  9. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., Щербакова Э.Г.// Эндолимфатическая антибиотикотерапия.- М.: Медицина, 1984. - 240 с.
  10. Лещенко И. Г., Галкин Р. А. // Гнойная хирургическая инфекция. Самара: ГП «Перспекти­ва», 2003. - 326 с. 
  11. Лимфотропное введение лекарственных препаратов. Средства и методы практической лимфологии  – Инструктивное письмо МЗ СССР. – М., 1987. –11 с.
  12. Навашин С. М., Фомина И. П. // Рациональ­ная  антибиотикотерапия. - 4-е  изд. - М., 1982.
  13. Поташов Л.В.,  Бубнова Н.А., Орлов Р.С., Борисов А.В., Борисова Р.П., Петров С.В. // Хирургическая лимфология. – СПб: Изд-во СПбГЭТУ «ЛЭТИ», 2000. – 270 с.
  14. Черкасов В.Л.  Рожа. — Л., 1986 – 235 с.
  15. Чилингиров Р.Х.  Лимфотропное и эндолимфатические методы лечения гнойной хирургической инфекции. (Экспериментально-клиническое исследование). - Автореф. дис. докт. мед. наук. Москва, 1992. - 45 с.
  16. Щербаков Э.Г., Выренков Ю.Е., Панченков Р.Т. // и др., Экспериментальное изучение нового метода эндолимфатического введения антибиотиков и опыт его применения, Антибиотики, 1980. -–Т. 25., № 4. – С. 375-380.
  17. Эндолимфатическая и лимфотропная терапия./Под ред. Ю.М.Левина. –Ташкент: Медицина УзССР, 1987. – 111 с.

Метки и направления этого материала:

Свойства публикации:

  • Дата поступления: 2012-04-01 20:37:00
  • Дата публикации: 2012-04-11 20:37:00
  • 2012. Том 5 (№ 3).