Прогностическое значение критериев синдрома интраабдоминальной гипертензии в экстренной абдоминальной хирургии

Тимербулатов Ш.В., Сагитов Р.Б., Гареев Р.Н., Султанбаев А.У.

Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

Представлен обзор прогностической значимости ряда критериев (признаков) синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) на примере острой обтурационной кишечной непроходимости, осложнённой вышеуказанным синдромом. По данным авторов, наиболее значимыми признаками СИАГ, отражающими степень синдрома, тяжесть состояния больных, определения прогноза исхода заболевания, являются показатели внутрибрюшного и абдоминального перфузионного давления.

 

Введение

      В последние годы патологические состояния, обусловленные избыточным давлением в полостях, органах человека, интенсивно изучаются учеными различных специальностей, в особенности специалистами-реаниматологами, нейрохирургами, травматологами, абдоминальными хирургами.

      В абдоминальной хирургии, для больных в критическом состоянии, обусловленном воспалительными, опухолевыми заболеваниями, кишечной непроходимостью, травмами органов брюшной полости разрабатываются методы диагностики, контроля внутрибрюшной гипертензии (ВБГ), мониторирования внутрибрюшного давления (ВБД) и лечебной тактики [1, 2, 3, 6, 7]. В настоящее время в литературе существуют различные термины для определения патологических состояний, обусловленных избыточным ВБД – синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ), абдоминальный компартмент-синдром (АКС) [3, 6, 7, 10]. Чаще всего под АКС принимается такое состояние, при котором на фоне ВБГ у больного констатируют полиорганную недостаточность [4, 6, 9]. Актуальность проблемы СИАГ и АКС обусловлена еще и тем, что летальность при этих патологических синдромах достигает 42-68%, а при АКС, без проведения соответствующего лечения, приближается к 100% [3, 5, 7].

 

Материал и методы

      В клинике хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ на базе трех реанимационных, двух хирургических отделений больницы скорой медицинской помощи г. Уфы обследовано 296 больных с тяжёлой острой абдоминальной патологией с СИАГ и АКС. Причинами развития указанных патологических синдромов были: острая обтурационная кишечная непроходимость (25%), осложнения гастродуоденальных язв (15,6%), травмы органов брюшной полости (13,2%), острые нарушения мезентериального кровообращения (12%), острая спаечная тонкокишечная непроходимость (12,1%), перитонит (11,8%), прочие заболевания (9,7%). В соответствии с классификацией M.L. Mallbrain [16], послеоперационные причины (кровотечения, ушивание послеоперационной раны с натяжением, перитонит, динамическая кишечная непроходимость, пневмоперитонеум при длительных лапароскопических операциях) были в 17,3%, посттравматические (внутрибрюшные кровотечения и забрюшинные гематомы, отёк внутренних органов вследствие закрытой травмы живота, пневмоперитонеум при разрыве полого органа, перелом костей таза) – в 13,2%, осложнения основных заболеваний (сепсис, перитонит, кишечная непроходимость, опухоли, забрюшинные флегмоны) в 64,6%, предрасполагающие факторы (синдром системной воспалительной реакции, ацидоз, коагулопатии, гипотермия, массивные гемотрансфузии) – в 4,9%.

      За норму принимали значение ВБД ≤10 мм рт.ст., к СИАГ относили состояния с показателями ВБД ˃10 мм рт.ст. и ≤25 мм рт.ст., АКС - ˃26 мм рт.ст. Чаще всего ВБД измеряли в мочевом пузыре, при невозможности или при противопоказаниях (отсутствие, заболевания, травмы мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, переломы костей таза) исследования проводили в желудке, а также при катетеризации бедренной вены в этом же сосуде. Наиболее простым и доступным методом исследования ВБД является его оценка по уровню давления в мочевом пузыре, метод для рутинных исследований, не требует специальной, дорогостоящей аппаратуры, позволяет осуществлять мониторинг ВБД в течение продолжительного времени. В простейшем его варианте требуется катетер Фолея, тройник, прозрачная трубка и гидроманометр (по типу манометра Вальдмана). В нашей клинике используются манометр низких давлений «Тритон 2000», система измерения внутрижелудочного давления фирмы «Spiegelberg» (Германия) и манометр для измерения внутриполостного давления собственной конструкции (Патент РФ № 81629).

      Для изучения достоверности соответствия манометрии мочевого пузыря, желудка и ВБД нами у 36 больных во время лапароскопических операций (холецистэктомия – 12, ампутация и экстирпация матки – 5, цистэктомия – 12, грыжесечение по поводу паховых грыж – 7) было проведено измерение давления в мочевом пузыре, желудке и полученные показатели сравнивали с ВБД, создаваемым при помощи пневмоперитонеума. Известно, что давление при наложении пневмоперитонеума достоверно определяется до 1 мм рт. ст. инсуффлятором лапароскопической стойки. При сравнении показателей ВБД, давления в мочевом пузыре и желудке, при рабочем режиме давления пневмоперитонеума на протяжении всего оперативного вмешательства (12-15 мм рт. ст.) и при кратковременных (чаще вынужденных) повышениях внутрибрюшного давления (до 20-25 мм рт. ст.), выяснилось что ВБД, возникающее в результате пневмоперитонеума, коррелирует с показателями давлений как в мочевом пузыре, так и в желудке.

 

Результаты и обсуждение

      Из 85 больных, поступивших в клинику с симптомами острой кишечной непроходимости, у 70 (82,3%) ВБД превышало 10 мм рт.ст., у 28 (32,9%) – находилось на уровне 10-15 мм рт.ст. (I степень СИАГ), у 26 (30,6%) – 16-25 мм рт.ст. (II степень СИАГ). У 13 больных (15,3%) ВБД составляло 26-35 мм рт.ст. (III степень СИАГ) и у 3,5% (n=3) – более 35 мм рт.ст. (IV степень). Следовательно, у 18,8% больных в момент поступления в клинику уровень ВБД соответствовал абдоминальному компартмент-синдрому. У 15 больных с клинической картиной острой кишечной непроходимости, признаков СИАГ не выявлено, средний уровень ВБД у них составил 8,5±0,19 мм рт.ст. Средние показатели ВБД при I степени СИАГ составили 13±0,26 мм рт.ст., II степени – 20,9±0,43 мм рт.ст., III степени – 30,6±0,74 мм рт.ст. и IV степени - 37±0,58 мм рт.ст.

      В соответствии с тяжестью клинической картины и состояния больных, при компенсированной стадии острой обтурационной кишечной непроходимости (n=43 (50,6%)) средний уровень ВБД при поступлении в клинику составил 11,5±0,37 мм рт.ст., субкомпенсированный стадии (n=26 (30,6%)) – 20,9±0,43 мм рт.ст., декомпенсированной стадии (n=16 (18,8%)) – 31,8±0,88 мм рт.ст. У больных стадиях суб- и декомпенсации были выявлены признаки гемоконцентрации, лейкоцитоз, повышение уровня аминотрансфераз, изменения электролитного состава крови, повышение активности лактатдегидрогеназы, в внозной крови ацидоз (таблица 1).

Таблица  1

Показатели кислотно-щелочного состояния венозной крови у больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью

Стадия заболевания

Параметры кислотно-щелочного состояния

pH

PaCO2

PaO2

HCO3

BE

O2sat

норма

7,33-7,43

46,0-58,0

37-42

24-28

(-2,3)-(+2,3)

70-75

компенсация

7,38±0,02

39,5±1,8

36,7±1,8

24,1±1,3

(-1,2) ±1,0

69,2±1,0

субкомпенсация

7,34±0,02

P1>0,05

40,0±1,4

P1>0,05

35,1±2,1

P1>0,05

20,4±1,0

P1<0,05

(-5,9) ±0,9

P1<0,01

70,1±1,3

P1>0,05

декомпенсация

7,32±0,02

P2>0,05

37,8±2,2

P2>0,05

35,2±1,6

P2>0,05

20,5±0,7

P2<0,05

(-5,3) ±1,1

P2<0,05

69,4±1,1

P2>0,05

      Как следует из таблицы, выявленные показатели pH крови оказались недостоверными критериями выраженности синдрома интраабдоминальной гипертензии (p>0,05).

      Оценка тяжести состояния больных проведена по шкалам APACHE-II и их соотношение с показателями уровня ВБД представлена на рис. 1, где выделены три уровня значений шкалы тяжести, соответствующие компенсированной, суб-, декомпенсированной стадиям заболевания.

      Одновременно больным определяли показатели абдоминального перфузионного давления (разница между средним артериальным и внутрибрюшным давлениями), данные представлены на рис. 2, на котором видна корреляция сравниваемых показателей. В тоже время, при декомпенсированной стадии заболевания, у больных с гиповолемией, стабильные показатели ВБД не всегда соответствовали оцениваемой степени тяжести состояния больных и более достоверными являются данные абдоминального перфузионного давления.

Рис. 1. Соотношение внутрибрюшного давления и тяжести состояния больных (APACHE-II) с острой обтурационной кишечной непроходимостью.

Рис. 2. Показатели внутрибрюшного и перфузионного давления при острой абдоминальной патологии (тонкая линия – больные с тяжёлыми системными гемодинамическими нарушениями).

      При анализе летальности больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью также установлена её достоверная зависимость от уровня ВБД и АПД (табл. 2).

Таблица 2

Показатели летальности, внутрибрюшного и абдоминального перфузионного давления у больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью (ООКН)

Стадия ООКН

(число больных)

Внутрибрюшное

давление (мм рт.ст.)

Абдоминальное перфузионное давление (мм рт.ст.)

Послеоперационная летальность

Компенсация

(n=43)

<10 (n=15)

90,1±2,3

-

1 (2,3%)

11,5±0,37 (n=28)

81,6±2,4

1 (3,6%)

Субкомпенсация (n=26)

20,9±0,43

(n=26)

60,5±1,7

4 (15,4%)

4 (15,4%)

P1<0,05

Декомпенсация

(n=16)

31,8±0,88 (n=13)

46,2±2,1

4 (30,8%)

7 (43,8%)

P2<0,01

>35 (n=3)

40,8±1,3

3 (100%)

Примечание: P1 и P2 – по сравнению со стадией компенсации.

Полученные данные могут быть представлены в виде следующей номограммы (рис. 3).

Рис. 3. Номограмма оценки тяжести СИАГ и прогнозирования его исхода (ВБД – внутрибрюшное давление (мм рт.ст.); АПД - абдоминальное.

 

Заключение

      Таким образом, у больных с синдромом интраабдоминальной гипертензии, показатели внутрибрюшного и абдоминального перфузионного давлений являются прогностическими критериями, что необходимо учитывать при определении объёмов и вариантов интенсивной терапии, сроков выполнения оперативных вмешательств, направленных, прежде всего на декомпрессию кишечника и брюшной полости.

 

Литература

  1. Гаин Ю.М., Алексеев С.А., Богдан В.Г. Синдром абдоминальной компрессии в хирургии // Белорусский медицинский журнал. – 2004. - №3. – С. 34-38.
  2. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В., Ярошецкий А.И. Синдром интраабдоминальной гипертензии // Хирургия (приложение). – 2005. - №1. – С. 20-25.
  3. Синдром абдоминальной компрессии: клинико-дифгностические аспекты / Рощин Г.Г., Мищенко Д.Л., Шлапак И.П., Пагава А.З. // Украинский журнал экстремальной медицины им. Г.О. Можаева. – 2002. – Т.3. №2. – С. 67-73.
  4. Cheatham M.L. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome // New Horiz. – 1999. – Vol.7. – P. 96-115.
  5. Is clinical examination an accurate indicator of raised, intra-abdominal pressure in critically injured patients? / A.W. Kirkpatrick, F.D. Brenneman, R.F. McLean et al. // C.J.S. – 2000. – Vol. 43. – P. 207-211.
  6. Malbrain M.L.N.G. Abdominal pressure in the critically ill // Curr. Opin. Crit. Care. – 2000. – Vol. 6. – P. 17-29.
  7. Schein M. Schein’s common sense emergency abdominal surgery, a small book for residents, thinking surgeons and even students. – Berlin-Heidelberg-New-York, 2000. – 272 p.
  8. Sugerman H.J., Bloomfield G.L., Saggi B.W. Multisystem organ failure secondary to increased intaabdominal pressure // Infection. – 1999. – Vol. 27. – P. 61-66.   
  9. Sugrue M. Intra-abdominal pressure // Clin. Int. Care. – 1995. – Vol. 6. – P. 76-79.
  10. Sugrue M., Hilman K.M. Intra-abdominal hypertension and intensive care. In Yearbook of intensive care and emergency medicine. Edited by Vincent J.L. – Berlin: Springer-Verlag. 1998. – P. 667-676.

Свойства публикации:

  • Дата поступления: 2011-04-01 00:00:00
  • Дата публикации: 2011-04-09 00:00:00
  • 2012. Том 5 (№ 3).