Опыт лапароскопической адреналэктомии при заболеваниях надпочечников

Тимербулатов М.В., Субхангулов З.М., Гимаев Э.Ф., Санников Е.А.

Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии ГБОУ ВПО  «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа; МУ "Городская клиническая больница № 21", г. Уфа

 

Введение

      Со времени первого сообщения об успешно выполненной лапароскопической адреналэктомии  М. Gardner et al. в 1992 году эндовидеохирургические технологии в хирургическом лечении заболеваний надпочечников получили заслуженное признание и достаточно хорошо отработаны [1]. Это связано как с прогрессивным развитием эндовидеохирургической техники, так и техническими возможностями эндохирургов. Открытый классический доступ не может удовлетворять современным требованиям минимальной травматичности, т.к. пересекается значительный массив мышц, сосудов и нервов, рассекается диафрагма, вскрывается плевральная или брюшная полости, резецируются ребра [5, 6]. Это обуславливает тяжелое течение послеоперационного периода и неудовлетворительные отдаленные результаты. Кроме того, традиционный открытый доступ, вследствие специфичности и труднодоступности оперируемых органов, значительной глубине операционной раны, по своим размерам значительно превосходит площадь операционного поля, что также не соответствует современным хирургическим принципам: локальности и минимизации операционной травмы и косметическому эффекту [7].

      Актуальным также представляется вопрос эволюции представлений о возможностях эндовидеохирургических технологий при выполнении адреналэктомий. Если в первых исследованиях большинство авторов считали размеры удаляемой опухоли более 5 см (другие авторы 8 см), а также подозрение на малигнизацию абсолютным противопоказанием к лапароскопической операции [2], то впоследствии те же авторы отмечали возможность выполнения миниинвазивной операции при размерах опухоли до 12 см, при феохромоцитомах и обоснованном подозрении на малигнизацию процесса [3]. Данные операции можно выполнить как трансбрюшинным, лапароскопическим доступом, так и ретроперитонеоскопически.

 

Материал и методы

      Материал исследования составили 46 больных, которым были выполнены лапароскопические адреналэктомии (28 справа и 18 слева), Как видно из таблицы 1, большинство операций выполнено трансбрюшинным способом. Сочетанные холецистэктомии (3) и рассечение спаек (1) были выполнены у пациентов при лапароскопических операциях. Необходимо отметить, что во всех случаях при выполнении операций на забрюшинных органах мы использовали боковой доступ, который обеспечивает лучшую экспозицию оперируемых органов, хотя и требует определенного привыкания в плане расположения органов и введения 1 троакара.

Таблица 1

Виды выполненных операций (в скобках – количество сочетанных операций)

Локализация поражения органа

n=46

трансбрюшинный

забрюшиный

Всего

 правосторонняя

 левосторонняя

28 (3)

2(1)

-

16

28

18

 Всего

30 (4)

16

46

      Мы не останавливаемся подробно на характеристике клинического материала, распределении больных по полу и возрасту, т.к. это не входит в предмет нашего обсуждения.

      Показаниями для выполнения адреналэктомии является аденома (19), альдостерома (10), гормонпродуцирующая – феохромоцитома (8) или злокачественная опухоль надпочечников (2). Кроме того, ряд авторов рекомендуют производить адреналэктомию при т.н. инседенталомах – гормонально-неактивных и клинически не проявляющихся опухолях в связи с высоким риском малигнизации, что было подтверждено нашими исследованиями у 1 пациента из 5 прооперированных.

      Показания выставлялись на основании клинической картины, основным проявлением которого является гипертензионный синдром, исследование гормонального статуса гормонов надпочечника и гипоталама-гипофизарной системы, а также УЗИ и КТ, позволяющие верифицировать наличие опухоли, ее размеры и взаимоотношения с окружающими органами (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томография феохромоцитомы.

 

Результаты и обсуждение

      При переходе на эндохирургический способ оперирования мы не отметили увеличения длительности операций и числа интра- и послеоперационных осложнений. Средняя длительность оперативного вмешательства составляет 88±17 минут с колебаниями от 52 до 2 часов 15 минут. Средняя кровопотеря 120±28 мл с колебаниями от 90 до 340 мл.

      Интраоперационные осложнения отмечены в виде повреждения печени лепестковым ретрактором (3) активного кровотечения из опухоли надпочечника при интраоперационной  гипертензии (феохромоцитома) (2) и повреждение брюшины (забрюшинный доступ) (3), которое в одном случае было герметизировано. Конверсий не было.

      Правосторонняя адреналэктомия выполнялась из трансбрюшинного доступа. При трансабдоминальном доступе правый надпочечник практически всегда легко визуализируется через брюшину, латеральнее нижней полой вены, отличаясь от забрюшинной клетчатки ярко-желтым цветом. Как правило, идентификация нижней полой вены и впадающей в нее центральной вены правого надпочечника не затруднена. Центральную вену при ее магистральном типе клипировали, что особенно важно сделать первым этапом при феохромоцитомах для предотвращения интраоперационной гипертензии. Основной технической проблемой операции после клипирования центральной вены является ретракция надпочечника при его диссекции, которую желательно выполнять при помощи аппарата Лигашу или ультразвукового диссектора. Артериальные сосуды пересекали также при помощи этих аппаратов. Препарат эвакуировался в контейнере. Средний размер удаленного препарата составляет 3,6±1,7 см. Максимальный размер опухоли – малигнизированной феохромоцитомы составил 10,5 см, для извлечения препарата при этом была выполнена лапаротомия, длиной достаточной для удаления препарата (рис. 2).

Рис. 2. Макропрепарат феохромоцитома.

      При левосторонней адреналэктомии наиболее оптимальным считаем забрюшинный доступ. Лапароскопические операции были предприняты у больного с ранее перенесенной забрюшинной операцией на почке и при значительных размерах опухоли. В первом случае мы получили единственный неудовлетворительный результат, при котором мы не смогли идентифицировать опухоль, больной впоследствии был оперирован классическим способом. Во втором случае имела место кистозная аденома надпочечника диаметром до 6 см, идентификация которой в брюшной полости не вызвала затруднений. Основной сложностью при лапароскопических операциях является выполнение диссекции в сложных анатомической зоне между хвостом поджелудочной железы, селезенкой почкой и желудком. В настоящее время левосторонняя забрюшинная адреналэктомия по длительности практически не отличается от трансбрюшинной. В период освоения методики основные проблемы были связаны с идентификацией надпочечника в забрюшинной клетчатке, основными ориентирами являются поясничная часть диафрагмы, верхний полюс почки, медиальнее которого, как правило, находится левый надпочечник. Ввиду отсутствия необходимости в ретракции паренхиматозных органов, в некоторых случаях операции выполнялись из 3 троакаров. Диссекцию опухоли из окружающих тканей также предпочтительно выполнять при помощи современных высокоэффективных аппаратов рассечения и коагуляции.

      Таким образом, с учетом топографоанатомических особенностей расположения надпочечников лапароскопический доступ показан при правосторонней локализации опухоли, а ретроперитонеоскопический - при левосторонней. Кроме того, определяющими критериями для выбора доступа являются размеры опухоли, ранее перенесенные операции в той или иной анатомической области, а также необходимость выполнения сочетанных операций.

      Преимуществами лапароскопического доступа являются:

  1. Наличие четких видимых анатомических ориентиров.
  2. Хорошая визуализация операционного поля.
  3. Возможность выполнения сочетанных операций.
  4. Возможность выполнения операций на больших по объему органах, в т.ч. и мануально-ассистированных операций. 

      Особенностями забрюшинного доступа являются:

  1. Анатомическая изоляция от органов брюшной полости – отсутствие возможности их повреждения попадания крови, гноя и т.д., и развития спаечного процесса.
  2. Отсутствие пневмоперитонеума, с его негативным воздействием на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. 
  3. Возможность выполнения операций из меньшего количества троакаров, т.к. не нужна ретракция паренхиматозных органов.
  4. Как результат вышеизложенных пунктов - Σ = меньшая травматичность.
  5. Более сложная хирургическая техника. Сложности в анатомической ориентировке. Малый объем рабочей полости, которая формируется только препаровкой тканей. Повреждение брюшины значительно затрудняет дальнейший ход операции.

 

Заключение

      Таким образом, в большинстве случаев при выполнении оперативных вмешательств на забрюшинно расположенных органах оптимальным является трансбрюшинный доступ, который имеет ряд неоспоримых преимуществ перед ретроперитонеальным. Забрюшинный доступ является методом выбора при выполнении ряда операций, менее травматичен и по мере накопления хирургического опыта должен применяться более широко.

 

Литература

  1. Gagner M., Lacronix A., Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Gushing’s syndrome and pheochromocytoma (letter) // N. Engl. J. Med. - 1992. - Vol. 327. - P. 1033.
  2. Henry J.F., Denizot A., Puccini M., Kvachenyuk A., Ferrara J.J. Laparoscopic surgery of adrenal glands: indications and limits // Ann. Endocrinol. (Paris). - 1996. - Vol. 57 (6). - P. 520-525.
  3. Henry J.F., Defechereux T., Raffaelli M. et al. Complications of laparoscopic adrenalectomy: results of 169 consecutive procedures // World J. Surg. - 2000. - Vol. 24 (11). - P. 1342-1346.
  4. Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л., Курганов И.А., Садовников С.В. Эндовидеохирургическая адреналэктомия: современное состояние и перспективы развития // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - № 5. - С. 41-49.
  5. Майстренко Н.А. и др. Клинико-анатомическое обоснование доступов и техники эндовидеохирургической адреналэктомии // Вестник хирургии. - 2002. - № 3. – С. 21-28.
  6. Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю., Василевич В.В., Матвеев Е.В., Макаров П.А., Будинский А.Н., Калиниченко Д.А. Хирургия в клетчаточных пространствах через малые доступы // Эндоскопическая хирургия. – 2007. - № 2. – С. 37-45.
  7. Чернышев В.Н., Складчикова Т.Ю., Чернышева Н.И. Анестезиологическое обеспечение и техника операций при первичном альдостеронизме (синдроме Кона).  // Хирургия. - 2009. - № 3. - С. 41-45.

©, Коллектив авторов, 2012. e-mail: timerm@yandex.ru.

Свойства публикации:

  • Дата поступления: 2012-02-03 11:07:00
  • Дата публикации: 2012-02-13 11:07:00
  • 2012. Том 4 (№ 2).