Результаты лечения больных паховыми грыжами по материалам клиники факультетской хирургии и ГКБ № 21

Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Зиганшин Т.М., Гарифуллин Б.М., Тугушев К.К., Сахабутдинов А.М. 

Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологи ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

 

Введение

      Грыжесечение при паховых грыжах остается одной из распространенных хирургических патологий и занимает 3 место по количеству операций (8-24% от всех операций в обще-хирургическом стационаре). В общей структуре наружных грыж живота паховые грыжи составляют 50,7-75%. Несмотря на значительный прогресс в хирургическом лечении пациентов с паховыми грыжами, связанный с внедрением передовых хирургических технологий, уровень рецидивов остается стабильно высоким и составляет в среднем 6,9-28,5%. Количество рецидивов увеличивается до 30% у лиц пожилого и старческого возрастов и при операциях по поводу ущемленной и рецидивной грыж [1-4]. Причинами рецидивов являются применение нерациональных, патогенетически необоснованных методов герниопластики, технические дефекты операции, чрезмерное натяжение сшиваемых тканей, ослабление задней стенки пахового канала с разрушением тканевой структуры поперечной фасции и нарушение метаболизма синтеза коллагена как компонента экстрацеллюлярной матрицы и заболевания соединительной ткани [5-7]. Об актуальности проблемы лечения грыж свидетельствует наличие обществ герниологов РФ, которое регулярно проводит специализированные конгрессы и выпускает журнал «Герниология».

      Целью исследования явился анализ хирургической деятельности у больных с паховыми грыжами в отделении абдоминальной хирургии ГКБ № 21 г. Уфы за последние 10 лет. В связи со спецификой госпитализации, больные оперированные экстренно в отчет не вошли, т.к. они госпитализируются в другое хирургическое отделение. Проблеме лечения паховых грыж и внедрению новых хирургических технологий мы уделяли всегда (рис. 1), поэтому немаловажным аспектом исследования является определение места современных технологий в хирургическом лечении паховых грыж.

Рис. 1. Статья в журнале «Эндоскопическая хирургия» за 2001 год.

 

Материал и методы

      В хирургическом отделении МУ ГКБ № 21 за 10 лет (2001-2010 гг.) в плановом порядке при грыжах живота выполнено 2874 операций. В т. ч. операций при паховой грыже сделано 1649, что составляет 57,4%. Из них пластика местными тканями (ТГ – традиционное грыжесечение) произведена в 346 случаях (21%), открытая протезирующая герниопластика (ОПГ) по Лихтенштейну – в 789 (47,8%), лапароскопическая герниопластика (ЛГ) – в 514 (31,2%). Операции по поводу двухсторонних паховых грыж выполнены 187 больным (11,3%). ОПГ – 103, ЛГ – 74 и ТГ – у 10 больных. При выполнении двухсторонних герниопластик более предпочтительным является выполнение лапароскопической операции, т.к. при этом операция производится из тех же доступов. Сочетанные операции чаще выполнялись при лапароскопических операциях (холецистэктомия, орхидэктомия при крипторхизме) и операциях по Лихтенштейну (вентральные грыжи). Как видно из рис. 2, количество оперированных больных с наружными грыжами живота за последние 10 лет прогрессивно увеличивается. Причина этого, в первую очередь, увеличение заболеваемости грыжами. Кроме того, определенную роль в этом сыграло увеличение участка обслуживания больницы.

Рис. 2. Оказание хирургической помощи больным с грыжами живота с 2001 по 2010 гг.

      Сравнительный анализ структуры выполненных операций при паховых грыжах за 2001 и 2010 годы продемонстрировал значительное увеличение доли ЛГ (с 15% до 36%) и ОПГ (с 22% до 44%) операций за счет уменьшения доли ТГ (с 63% до 20%). Можно предположить, что такая тенденция будет продолжаться, с преимущественным ростом доли лапароскопических операций.

Рис. 3. Структура операций при паховых грыжах в 2001 и 2010 гг.

       Показательным также является распределение пациентов по возрасту, в зависимости от выполненной операции (рис. 5). Если у больных, которым была выполнена ТГ средний возраст составил 36,6±5,6 лет, то в группе больных после ЛГ средний возраст составил 47,4±6,8 лет, а в группе ОПГ – 58,5±8,1 лет. Следовательно, пластика местными тканями преимущественно выполнялась пациентам молодого возраста, лапароскопические герниопластики – пациентам среднего возраста, а операции Лихтенштейна – пациентам пожилого и старческого возрастов.

Рис. 4. Распределение оперированных больных по возрасту.

      Также проанализированы ряд показателей интра- и послеоперационного периода. Длительность операции составила соответственно 54,2±8,3, 52,3±9,8 и 41,4±8,5 минут в группах ЛГ, ОПГ и ТГ. Необходимо отметить специфические осложнения лапароскопических операций. В 2 случаях отмечено повреждение нижних эпигастральных сосудов, которое не потребовало изменения хода операции. В одном случае отмечено повреждение тонкой кишки с развитием перитонита при ушивании брюшины, по поводу чего больной был впоследствии оперирован.в одном случае отмечено повреждение толстой кишки вследствие туннелизации коагуляционного тока, в связи с чем больному была сформирована сигмостома. Водянка семенного канатика отмечена у 3 пациентов. Один из пациентов был оперирован, в других случаях жидкость удалось ликвидировать повторными пункциями. Конверсии (переход на открытую протезирующую операцию) были выполнены 4 больным. Причинами конверсии явились обширный спаечный процесс в зоне оперативного вмешательства (1) и большие скользящие грыжи с обширным замещением грыжевого мешка сигмовидной кишкой.

      Количество рецидивов оценить довольно сложно, т.к. довольно много больных обращается по поводу рецидивов в другую клинику в надежде на лучший исход. Так по данным Клиники БГМУ и находящейся на ее базе кафедры госпитальной хирургии за неопределенный срок они прооперировали 14 больных с рецидивами паховых грыж, ранее оперированных в нашей клинике. Примерно половина больных оперированных нами по поводу рецидивных грыж была оперирована не в нашей клинике. Тем не менее, большинство больных, все же обращается в ту же клинику. Большинство оперированных больных с рецидивами грыж перенесли ранее пластику местными тканями. Отмечено 6 рецидивов после открытой протезирующей пластики, в т.ч. у 3 – после повторной операции. При анализе причин рецидивов выявлено, что во всех случаях грыжа выходила медиальнее сетки, над лонным бугорком. Мерой профилактики данного осложнения является более тщательная фиксация сетки в медиальном направлении. После лапароскопических операций рецидив отмечен у 4 пациентов. Причинами рецидивов явилось миграция сетки ввиду ее недостаточной фиксации на этапах освоения методики. Кроме того, операции ушивания внутреннего пахового кольца (Nyhus) продемонстрировали свою несостоятельность и привели к рецидиву во всех 3 случаях. Длительность послеоперационного периода и нетрудоспособности была значительно ниже в группе лапароскопических операций (4,1±0,5 и 10,4±2,3 суток) чем после открытых протезирующих (5,7±0,8 и 16,3±4,6 суток) и традиционных (8,2±0,9 и 26,8±8,5 суток).

      Опыт выполнения различных видов оперативных пособий при паховых грыжах позволил определить сравнительные преимущества и недостатки каждого из методов. Лапароскопические операции отличают наличие четких видимых анатомических ориентиров, хорошая визуализация операционного поля, малая травматичность, ранняя медицинская и социальная реабилитация, патогенетическая обоснованность операции, возможность сочетанных операций и двухсторонних грыжесечений. К недостаткам этих операций можно отнести необходимость общего обезболивания с использованием миорелаксантов, напряженный карбоксиперитонеум, высокая стоимость оборудования, интра-абдоминальные манипуляции. Наиболее дорогостоящим разовым оборудованием является инструментарий для фиксации сетки. С этой целью нами применяется отечественный герниостейплер Гера-5, который зарекомендовал себя с положительной стороны и отличается низкой стоимостью расходного материала. С накоплением опыта выполнение лапароскопической операции при паховой грыже технически несложно.

      Открытые протезирующие операции отличает низкая травматичность вследствие ненатяжности пластики, местное или проводниковое обезболивание, благоприятное течение послеоперационного периода, быстрая медицинская и социальная реабилитация пациентов, патогенетическая обоснованность операции, техническая простота и универсальность методики. К условным недостаткам операции относим наличие послеоперационной раны (в отличие от лапароскопического доступа), возможность возникновения рубцовых стриктур вокруг семенного канатика. Традиционные аутопластические операции технически просты и универсальны, могут выполняться под местной анестезией, не оставляют в тканях имплантант. Основным же недостатком этих операций остаются значительное натяжение сшиваемых тканей, длительный период  реабилитации, ограничения нагрузки и как следствие высокий уровень рецидивов.

      Хотя мы и публиковали ранее показания и противопоказания и алгоритм выбора к различным методам оперативного лечения паховых грыж, позволим себе повториться (табл. 1).

Таблица  1

Показания и противопоказания к различным методам оперативного лечения паховых грыж

Виды операций

Показания

Противопоказания

Лапароскопические

Трудоспособный возраст (25-60 лет), мужской пол, двухсторонние грыжи, небольшие и средние размеры грыжевых ворот

Перенесенные ранее операции на нижнем этаже брюшной полости, рецидивные гигантские пахово-мошоночные грыжи, выраженная сердечно-сосудистая и дыхательная патология, сочетание с водянкой яичка

Открытые протезирующие

Пожилой и старческий возраст пациентов, рецидивные, большие и гигантские, пахово-мошоночные грыжи

Молодой возраст пациентов

Традиционные

Молодой возраст пациентов, врожденные грыжи, женский пол, образовательные цели

Нет

      Как показывает опыт, лапароскопическую операцию можно выполнить практически во всех случаях. Операции при гигантских грыжевых мешках, когда появляются значительные трудности в выделении грыжевого мешка, операция становится травматичной, длительной, но все же выполнимой. Однако, по нашему мнению, целесообразность ее выполнения ограничивается названными выше показаниями. В этих случаях операция будет выполнена быстро, методично, без осложнений и отдаленных неблагоприятных последствий. Также для выбора метода операции целесообразно использовать всемирно признанную классификацию Nyhus.

Рис. 6. Алгоритм выбора оперативного лечения паховых грыж.

 

Заключение

      Таким образом, дифференцированный подход позволяет выбрать индивидуальную тактику оперативного лечения, что обеспечивает рациональное использование каждой методики с хорошими отдаленными результатами. Соотношение оперативных вмешательств неуклонно смещается в сторону лапароскопических операций, что связано со значительными преимуществами перед традиционными методиками герниопластик, связанных с этиопатогенетическими факторами развития паховых грыж и снижением уровня рецидивов. При грыжесечениях по поводу осложненных грыж, у пожилых пациентов, несомненными преимуществами обладает метод открытой протезирующей герниопластики по принципу I. Lichtenstein, обеспечивающий отличные отдаленные результаты. Традиционные методы герниопластики также остаются в арсенале хирурга и применяются у пациентов молодого возраста, при небольших грыжевых дефектах.

 

Литература

  1. Борисов А.Е. с соавтор., Вестн. хирургии, 2006.
  2. Егиев В.Н., Чижов Д.В., Герниология, 2004.
  3. Корнилаев П.Г., Феоктистов Д.В., Шавалеев Р.Р., 2005.
  4. Нестеренко Ю.А., Сайбулаев С.А., Хирургия, 2008.
  5. Amid P.K., Lichtenstein I.L., Chirurg, 1997.
  6. Read R.S., Hernia, 1998.
  7. Stadelmann W.K. et al., Am.J.Surg., 1998.

©, Коллектив авторов, 2011. e-mail: timerm@yandex.ru.

Метки и направления этого материала:

Свойства публикации: