Неотложная хирургия болезни Крона

Тимербулатов М.В., Гайнутдинов Ф.М., Куляпин А.В., Ибатуллин А.А., Биганяков Р.Я., Лопатин В.М., Валиева Э.К. 

Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологи ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

 

Введение

      Несмотря на появление новых высокоэффективных препаратов для лечения болезни Крона, которые призваны стать базисом лечения больных с данным заболеванием, хирургическое лечение применяется примерно у половины больных. Целью хирургического метода лечения остается борьба с возникшими осложнениями заболевания и улучшение качества жизни пациентов. У части больных возникает необходимость в многократных резекциях, которые могут приводить к развитию синдрома “короткой” кишки (Воробьев Г.И., 2006 г.). Кроме того, в последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости болезнью Крона. Таким образом, низкая эффективность консервативной терапии, частые рецидивы после хирургического лечения по сложности лечения этих больных, высокому уровню неудовлетворительных результатов, ставят болезнь Крона в один ряд с онкологическими заболеваниями.

 

Материал и методы

      В отделении колопроктологии ГКБ №21 г. Уфы в 2004-2010 гг.  находилось на стационарном лечении 32 больных с болезнью Крона. Средний возраст пациентов составил 41,3 года. Женщин было 19 (59,4%), мужчин 13 (40,6%).

      По протяженности поражения в 9 случаях (28,1%) отмечено изолированное поражение тонкой кишки, у 11 больных (34,4%) процесс локализовался в толстой кишке, в 12 случаях (37,5%) было выявлено сочетание поражения тонкой и толстой кишки.

      В связи с отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии, и развитием осложнений 16 больным (50%) было выполнено хирургическое вмешательство, из них 7 пациентов (43,8%) оперировано по экстренным показаниям.

 

Результаты и их обсуждение

      В этом разделе мы решили продемонстрировать собственный опыт хирургического лечения болезни Крона, выполненного по экстренным и срочным показаниям.

      Больная поступила в стационар с подозрением на острый аппендицит. На операции была диагностирована Болезнь Крона аппендикса и слепой кишки (рис. 1). В данном случае оперативное лечение ограничилось дренированием брюшной полости, а проведенный курс консервативной терапии позволил достичь ремиссии.

Рис. 1. Болезнь Крона аппендикса и слепой кишки.

      В следующем случае терминальный илеит осложнился развитием абсцесса, в связи с чем была выполнена резекция илеоцекального отдела в пределах здоровых тканей с формированием первичного илеоасцендоанастомоза (Рис. 2).

Рис. 2. Макропрепарат больного терминальным илеитом осложненным абсцессом.

      При исследовании макропрепарата со стороны слизистой подвздошной кишки были обнаружены глубокие язвы (рис. 3) в сочетании с дивертикулом Меккеля (рис. 4).

Рис. 3. Глубокие язвы слизистой подвздошной кишки.

Рис. 4. Дивертикул Меккеля.

      Следующий пример демонстрирует также случай хирургического лечения пациента с терминальным илеитом с полной стриктурой тонкой кишки с формированием подвздошно-аппендикулярного свища, посредством которого у больного осуществлялся пассаж содержимого (рис. 5).

Рис. 5. Макропрепарат больного терминальным илеитом с полной стриктурой тонкой кишки с формированием подвздошно-аппендикулярного свища.

      В следующем случае терминальный илеит осложнился развитием флегмоны кишки. Пораженный сегмент при этом составил 20 см терминального отдела подвздошной кишки, в связи с чем также была выполнена резекция илеоцекальной зоны с первичным анастомозом, на макропрепарате определялись глубокие щелевидные язвы с развитием флегмоны. Терминальный илеит осложненный острой кишечной непроходимостью, демонстрировал четкую границу поражения с расширением приводящей петли тонкой кишки (рис. 6).

Рис. 6. Терминальный илеит, осложненный острой кишечной непроходимостью.

      В данном случае выполнена только резекция тонкой кишки с формированием первичного анастомоза. На слизистой макропрепарата определялась выраженная инфильтрация стенки кишки, полное отсутствие просвета за счет отека с изменением слизистой по типу «булыжной мостовой» (рис. 7).

Рис. 7. Слизистая макропрепарата с болезнью Крона.

      Инфильтративная форма БК с преимущественным поражением купола слепой кишки у молодого человека 27 лет осложнилась острой кишечной непроходимостью. Не  исключалась онкологическая патология, по поводу чего пациент был направлен в онкологический центр. Однако обследоваться больной не стал и поступил повторно с клиникой острой кишечной непроходимости. Во время операции удалось выделить инфильтрат из окружающих тканей, была выполнена правосторонняя гемиколэктомия с анастомозом. Гистологически болезнь Крона была подтверждена.

      Одной пациентке была выполнена субтотальная колэктомия с илестомой по Бруку по поду тотального поражения толстой кишки (рис. 8). Больная была оперирована в связи с кровотечением и подозрением на перитонит, во время операции выявлена прикрытая перфорация слепой кишки прядью сальника.

Рис. 8. Удаленный макропрепарат после субтотальной колэктомии.

      В ряде случаев, формируются необратимые перианальные изменения при анальной форме БК.

      В последние годы увеличивается количество больных, нуждающихся в хирургическом лечении. Если в течении исследуемых 7 лет из 32 больных с БК  за последние 2 года соотношение оперированных и консервативных больных составило 7 к 4, а за предыдущие 5 лет  9 к 12.

      Соотношение плановых операций к экстренным и срочным было в первые 5 лет исследования было 5 к 4, а в последние 2 года - стало 2 к 5, т.е. отмечается неуклонный рост заболеваемости БК с увеличением осложненных форм, требующих неотложных хирургических вмешательств.

      У 11 (68,8% случаев) из 16 оперированных после операции не отмечено рецидивов.

 

Выводы

      Таким образом, своевременное хирургическое вмешательство позволило почти в 70% выполнить радикальное лечение с резекцией пораженного участка. Своевременно начатое правильное консервативное лечение болезни Крона позволяет избежать развития осложнений и тем самым избежать операции. Осложненное течение Болезни Крона при отсутствии эффекта от проводимой терапии является показанием для выполнения хирургического вмешательства. Сегментарное поражение илеоцекальной зоны является показанием для выполнения радикальной операции, вопрос о первичном анастомозе должен решаться индивидуально. При поражениях прямой кишки и тяжелой форме болезни Крона предпочтительнее операции отключения (наложение илео- колостомы). Все пациенты с БК должны находиться на диспансерном наблюдении с проведением противорецидивных курсов лечения. Применение лапароскопической техники при осложненной болезни Крона возможно, однако подход должен быть индивидуальным.

Метки и направления этого материала:

Свойства публикации: