Применение миниинвазивных технологий в диагностике и хирургическом лечении заболеваний и травм органов грудной полости

Сабиров Т.Т., Климанов В.В., Тимербулатов В.М., Гадельшин Э.С., Сагитов Р.Б.

Кафедра педиатрии и детской хирургии и Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

 

Введение

      Диагностическая торакоскопия используется в грудной хирургии более 90 лет. Современное развитие видеоэндоскопического оборудования и инструментов позволило превратить торакоскопию в высокотехнологичный инструмент грудной хирургии [8, 9]. С начала 90-х годов прошлого века начался новый этап развития торакоскопической хирургии [7]. Со слов Яблонского П.К. с соавт эндоскопическая технология оперирования с применением новых инструментов и совершенствование мануальной техники под видеонаблюдением изменило в сознании хирургов представления о возможностях вмешательства на плевре и органах грудной полости, а малая травматичность доступа позволила расширить показания к выполнению операций и интенсифицировать лечебный процесс [11]. Примерно у 20% всех больных экссудативным плевритом не удается установить диагноз по результатам исследования плевральной жидкости или пункционной биопсии плевры [2, 3, 10]. Только у 60% больных с метастатическим плевритом и у 20% больных мезотелиомой удается установить диагноз по плевральному пунктату [7]. В то же время диагностическая точность торакоскопии у подобных больных составляет от 93 до 100% в сравнении с 44% при игловой биопсии плевры и 62% при цитологическом исследовании жидкости [10]. В тех же случаях, когда процесс диагностики необоснованно затягивается, а имеющихся данных для постановки диагноза и начала лечения недостаточно, торакоскопия выступает в качестве надежного и быстрого способа диагностики [11]. При диссеминированных и локализованных поражениях легочной паренхимы и плевры торакоскопия является ведущим диагностическим методом. Использование современных инструментов позволяет полностью заменить открытую биопсию торакоскопической. При этом авторы отмечают, что информативность такой биопсии не уступает тра­диционным вмешательствам и приближается к 100%. Диссеминированные процессы легких рассматривают как прямое показание к диагностической торакоскопии [4]. Существуют сообщения об удалении опухолей и кист различной тканевой природы из различных отделов средостения. У больных миастенией операции тимэктомии и тимомэктомии во многих торакальных центрах выполняются торакоскопически [8]. Безусловно, размер образования существенно влияет на возможность его торакоскопического удаления, и в этом вопросе не существует единого стандарта. Однако Demmy T.L. с соавт. и многие авторы придерживаются мнения, что максимальный размер для опухоли средостения, которую можно удалить торакоскопически, составляет 5-8 см. Примерно у 10-15% больных с опухолями средостения требуется конверсия. В настоящее время опубликованы положительные результаты применения торакоскопии при травмах с повреждением внутригрудных органов, в том числе с повреждением паренхимы легкого, гемотораксе, повреждении грудного лимфатического протока, повреждении диафрагмы и др. Применение диагностической торакоскопии у пострадавших с травмами и ранениями груди позволяет избежать необоснованных торакотомий [1, 5, 6] . Дифференциальная диагностика объемных процессов в средосте­нии зачастую представляют серьезные трудности. При отсутствии типичной клинической картины по данным разных авторов приходится дифференцировать поражение лимфатических узлов средостения при туберкулезе, саркоидозе и лимфомах. Пункционные методы диагностики в таких ситуациях опасны и могут не дать нужной информации. В то же время, гистологическая верификация в таких случаях абсолютно необходима [11].

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных с заболеваниями и травмами органов грудной полости миниинвазивными методами.

 

Материал и методы

      В клинике ГБУЗ «Больница скорой медицинской помощи» МЗ РБ с 2001 г. по 2011 гг. по поводу различных заболеваний и травм органов грудной полости и легких оперировано 88 больных в возрасте от 1,5 до 75 лет, из них девочек и женщин было 39, мальчиков и мужчин - 49 (рис. 1). В таблице 1 представлена структура торакоскопических операций по нозологиям.

Рис. 1. Распределение больных по полу.

Таблица 1

Структура заболеваний оперированных торакоскопическим способом.

Вид патологии

n

%

1

ХНЗЛ с формированием бронхоэктазов

10

11,4

2

Врожденные диафрагмальные грыжи

3

3,4

3

Буллезная эмфизема и спонтанный пневмоторакс

5

5,7

4

Объемный процесс в средостении

3

3,4

5

Плевральный выпот и эмпиема плевры

39

44,3

6

Травма и колото-резанные ранения грудной клетки с повреждением паренхимы легкого, флотирующие переломы ребер и кровотечения из межреберных сосудов

15

17

7

Диссеминированный процесс в легком (ДПЛ)

3

3,4

8

Новообразование легкого (в том числе оценка распространенности рака)

5

5,7

9

Нарушение кровообращения верхних конечностей

2

2,3

10

Заболевания перикарда

3

3,4

Всего:

88

100

      Дооперационное обследование больных включало:

  • обзорную R-графию грудной клетки,
  • бронхографию (больным с ХНЗЛ, бронхоэктазами),
  • трансторакальное ультразвуковое исследование плевральной полости и легких,
  • фибробронхоскопию,
  • компьютерную томографию органов грудной клетки.

      Как окончательный вид клинико-инструментального исследования применялась торакоскопия, являющаяся наиболее информативной в подтверждении наличия той или иной патологии, и, как правило, переходящая в лечебную торакоскопию или видеоассистированную операцию. В нашей клинике в диагностике заболеваний органов плевральной полости широко используется трансторакальное ультразвуковое исследование. В результате совместной работы и набора опыта были разработаны диагностические сонографические синдромы:

  • синдром плеврального выпота;
  • синдром пристеночного образования;
  • синдром безвоздушной легочной ткани;
  • синдром пневмоторакса.

      Ультразвуковой метод позволяет обнаружить даже минимальное количество жидкости в плевральных синусах - до 10 мл, в то время как рентгенологическая диагностика плеврита начинается со 100 мл. Ультразвуковой метод в сравнении с рентгенологическим более точен в определении характера жидкости в плевральной полости. Поэтому были определены показания к трансторакальному УЗИ при синдроме плеврального выпота.

      Клинические:

  • Экссудативный плеврит;
  • Эмпиема плевры;
  • Травматические повреждения грудной клетки;
  • Инфекционные заболевания легких;
  • Злокачественные новообразования;
  • Сердечно-легочная недостаточность;
  • Цирроз печени;
  • Острый панкреатит и его осложнения;
  • Поддиафрагмальнй абсцесс;
  • Перикардит.

       Рентгенологические:

  • Затемнения плевральных синусов;
  • Интенсивные однородные затемнения нижних легочных полей с косой верхней границей;
  • Субтотальные и тотальные затемнения легочных полей;
  • Невозможность определения положения купола диафрагмы; 5. Высокое положение купола диафрагмы.

Заболевания плевры.

Большую часть составили больные n - 39 (44,3%) с различными видами плевритов. Нами разработан лечебно-диагностический алгоритм плевритов (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм диагностики и лечения плевритов.

      В предлагаемом нами алгоритме торакоскопия не является ведущим методом дифференциальной диагностики плевритов. Считать это исследование обязательным или даже первоочередным не следует, так как у многих больных нозологический диагноз устанавливается на основании тщательного анализа клинических данных, и менее инвазивных, доступных и дешевых, методов инструментальной диагностики. Наш собственный клинический материал составил 39 больных (рис.3). Среди больных с эмпиемой плевры у 7,7 % был тотальный плеврит с III степенью коллапса легкого. У 48% субтотальный плеврит со II степенью коллапса легкого, у 40,4% отграниченный плеврит с I степенью коллапса легкого, у 3,8% выявлена деструкция легких с бронхоплевральным свищем и степенью коллапса легкого III степени.

Рис. 3. Диаграмма распределения больных по степени выраженности плеврита.

      При эмпиеме плевры выполнялась торакоскопическая санация плевральной полости со вскрытием отграниченных скоплений выпота и гноя, удалением фибриновых пленок. У 11 больных потребовалась повторная торакоскопическая санация плевральной полости. На рис. 4 видны слепки фибрина на висцеральной и париетальной плевре - распространенная эмпиема с коллапсом легкого III степени.

Рис. 4. Слепки фибрина после разделения рыхлого слипчивого процесса у больного с тотальным плевритом.

Заболевания плевры и легких.

      Лечебно-диагностические торакоскопии были выполнены 7 больным с онкологическими заболеваниями легких, при этом производилась биопсия и санация плевральной полости. Торакоскопическая биопсия обладает высокой информативностью за счет точного визуального, прицельного взятия клеточного материала. Торакоскопическая лобэктомия была выполнена 1 больному с саркомой нижней доли левого легкого. На рис. 5 определяется объемный процесс нижней доли левого легкого.

Рис. 5. Объемное образование (саркома) нижней доли левого легкого.

      При бронхоэктатической болезни нами были произведены видеоассистированные торакоскопические резекции пораженных долей легкого. Клинический материал основан на результатах лечения 10 больных детей в возрасте от 6 до 15 лет с бронхоэктатической болезнью при хронических неспецифических заболеваниях легких. Объем операции -торакоскопическая резекция пораженных долей легких. В данной группе было 4 мальчика и 6 девочек. Все больные неоднократно проходили обследование и курсы терапии в нашем стационаре. Больным с хроническими неспецифическими заболеваниями легких был разработан лечебно-диагностический алгоритм (рис. 6). После изучения клинических и лабораторных данных больного, выполняли диагностическую бронхоскопию, при которой оценивали степень воспалительных изменений трахеобронхиального дерева (ТБД). При выявлении гнойных изменений со стороны слизистой ТБД больному производилась консервативная терапия. У 80% больных производилась санационная бронхоскопия.

Рис. 6. Лечебно-диагностический алгоритм больным с хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

      При отсутствии гнойных воспалительных изменений больному выполнялась компьютерная томография легких высокой разрешающей способности (рис. 7). При необходимости выполнялась 3D реконструкция. При наличии бронхоэктазов больному проводилась бронхография для выяснения топики и характера бронхоэктазов. После изучения всех данных решался вопрос о дальнейшем объеме оперативного вмешательства.

Рис. 7. На срезе КТ снимка стрелками отмечены бронхоэктазы нижней доли правого легкого.

      Из 10 оперированных, 3 больным ранее выполнялась торакотомия по поводу бронхоэктазов, в том числе лобэктомия в 2 случаях, экстирпация бронхов в 1 случае. Нами были выполнены (табл. 2): резекция нижней доли правого легкого - 4 случая, резекция нижней доли левого легкого- 3, резекция двух долей легкого справа (билобэктомия)- 1, резекция средней доли правого легкого 1, резекция язычковых сегментов левого легкого - 1 операция. Всем больным торакоскопическое вмешательство выполнялось в плановом порядке, под общим наркозом с однолегочной вентиляцией.

Таблица 2

Виды выполненных операций

Операция

абс.

%

1

резекция нижней доли правого легкого

4

40

2

резекция нижней доли левого легкого

3

30

3

резекция двух долей легкого справа (билобэктомия)

1

10

4

резекция язычковых сегментов левого легкого

1

10

5

резекция средней доли правого легкого

1

10

Итого:

10

100

      После установки инструментов выполнялась видеоассистированная резекция доли легкого. Выполнялась тщательная диссекция корня легкого, раздельно по анатомическим структурам. Лигирование сегментаных артерий, бронхов и ветвей легочных вен осуществлялось раздельно при помощи сшивающего аппарата Endo GIA-30 с тканевыми и сосудистыми кассетами. При этом дополнительной обработки элементов корня легкого не требовалось (рис. 8). В данной категории больных послеоперационных осложнений не отмечалось.

Рис. 8. Этап легирования сегментарных артерий нижней доли правого легкого.

Буллезная эмфизема и спонтанный пневмоторакс.

      В на­стоящее время торакоскопия признана стандартом в лечении спон­танного пневмоторакса. При спонтанном пневмотораксе лечебная торакоскопия применялась нами у 3 больных. Мы располагаем небольшим опытом лечения данной патологии (4 больных). Применяли экономную аппаратную резекцию буллезного участка легкого (1 больной), резекция булл (2 больных) и резекция эмфизематозно измененной верхней долей левого легкого с прикорневой кистой 1 больной.

      Локализованная лобарная эмфизема крайне редкое заболевание. Клиническое течение чаще вяло текущее, т.е. компенсированная форма. И в подавляющем большинстве поражается верхняя доля левого легкого. Мы располагаем опытом  одного случая локализованной лобарной эмфиземы верхней доли левого легкого с прикорневой кистой той же доли, опорожняющуюся в бронх (рис. 9, 10).

Рис. 9. Эмфизематозное изменение верхней доли слева со смещением органов средостения вправо.

Рис. 10 На бронхограмме определяется обеднение и смещение бронхиального дерева верхней доли слева.

      Больной ребенок 9 лет, неоднократно находился на стационарном и амбулаторном лечение в клиниках города Уфы в хирургических и соматических отделениях с подозрением на туберкулез, деструктивную пневмонию. На многочисленных рентгенограммах выполненных ранее, определялась однотипная картина- повышение прозрачности легочной ткани в области верхней половины легочного поля слева. Смещение органов средостения вправо и поджатие здоровой нижней доли легкого с созданием ателектаза. Больному была выполнена бронхография, где было выявлено обеднение рисунка бронхиального дерева верхней доли слева и усиление рисунка бронхиального дерева нижней доли. Проведена КТ ОГК (рис. 11) на которой определена повышенная прозрачность паренхимы верхней доли левого легкого с обеднением бронхиального и сосудистого рисунка. Киста верхней доли с прикорневым расположением и заполненная густой жидкостью. После чего был установлен диагноз: Лобарная эмфизема верхней доли левого легкого с прикорневой кистой, опорожняющуюся в бронх.

Рис. 11. Компьютерная томография легких.

      Ребенку произведена операция: Торакоскопическая резекция верхней доли левого легкого. Для доступа к корню легкого использовалось три торакопорта. Корень легкого обрабатывался раздельно по анатомическим структурам. Лигирование данных структур осуществлялось раздельно при помощи сшивающего аппарата. На рис. 12 стрелкой указана киста плотно прилегающая к верхнедолевому бронху.

Рис. 12. Этап лигирования верхнедолевого бронха слева. Сшивающий аппарат наложен ниже кистозного образования.

Диафрагмальные грыжи

      За последние 2 года нами выполнены 3 торакоскопических пластики диафрагмальной грыжи собственно диафрагмы. У двух детей была выявлена левосторонняя истинная диафрагмальная грыжа, у одного правосторонняя. При сонографическом исследовании и R-контрастном исследовании желудка выявлено смещение органов брюшной полости в грыжевой мешок, это желудок, левая почка, селезенка, петли тонкой и толстой кишки при левостороннем поражении и правая доля печени с правой почкой при правосторонней грыже. При левосторонней грыже на рентгенологических снимках газовый пузырь желудка больших размеров располагается в плевральной полости слева, органы средостенья смещены в противоположную сторону от грыжи (рис. 13). При правосторонней грыже определялось высокое стояние диафрагмы с полным затемнением (рис. 14).

Рис. 13. Рентгенография ОГК - левосторонняя диафрагмальная грыжа.

Рис. 14. Правосторонняя диафрагмальная грыжа.

      Перед операцией была произведено планирование установки торакопортов для оптимального доступа к куполу диафрагмы и проведения пластики. Первый 5 мм торакопорт для оптики устанавливали в четвертом межреберье по средней подмышечной линии. Второй 5 мм торакопорт устанавливали под контролем зрения по средней подмышечной линии в восьмом межреберье. Через этот порт вводили лепестковый ретрактор для тракции грыжевого мешка с органами находящимися в нем. Третий 10 мм торакопорт устанавливали в пятом межреберье по среднеключичной линии, четвертый 5 мм торакопорт - в пятом межреберье по лопаточной линии. Через третий и четвертый торакопорты вводили манипуляционные инструменты (рис. 15).

Рис. 15. Расположение торакопортов для пластики диафрагмальной грыжи.

      После установки портов и ревизии плевральной полости с грыжевым мешком и органами, находящимися в нем, мобилизовали легочно-диафрагмальную связку. Затем лепестковым ретрактором производили тракцию грыжевого мешка вместе с органами, располагающимися в нем, в брюшную полость. Выполняли ревизию мышечной и сухожильной части диафрагмы. При этом были выявлены хорошо выраженные передний и задний мышечные валики. Пластика диафрагмы осуществлялась сбориванием грыжевого мешка и фиксацией его в таком состоянии узловыми швами. На рис. 16 изображена схема пластики купола диафрагмы. При наложении швов использовалась мануальная техника с экстракорпоральным формирование узла и погружением его. Первый и последний вколы узлового шва проводились через мышечные валики, которые при сборивании не подвергаются растяжению.

Рис. 16. Схема сборивания купола диафрагмы.

      Каждый последующий узловой шов накладывался не более чем на 5 мм от предыдущего. Для наложения узловых швов использовался атравматический шовный не рассасывающийся материал на круглой игле (ти-крон 2/0) (рис. 17). После наложения всех швов получен дугообразный, линейный шов. При этом вновь сформированная диафрагма выглядит как сплошной плоский мышечный купол.

Рис. 17. Этап наложения, экстракорпорального формирования узла и затягивания его на сборенных складках диафрагмы.

      Данные рентгеновские снимки  сделаны через год (рис. 18) и ч/з 2 мес (рис. 19) после операции (через год после операции).

Рис. 18. Контрольный R-снимок после пластики левого купола диафрагмы у ребенка 5 лет.

Рис. 19. Контрольный R-снимок после пластики правого купола диафрагмы у ребенка 1,9 года.

Травма груди и органов грудной полости.

      Клинический материал составили 15 торакоскопически оперированных больных с травмой грудной клетки, свернувшимся гемотораксом, флотирующими переломами ребер. При флотирующих переломах ребер 4 больным выполнен внеочаговый остеосинтез и санация плевральной полости с удалением гематомы. На рис. 20 этап внеочаговой фиксации флотирующего перелома 5 ребра слева. Стрелкой указан флотирующий край сломанного ребра. При этом чрезкожно и все слои грудной стенки прямой иглой (типа скорняжная с защитой) проводится капроновая нить. Далее через тот же кожный вкол игла проводится в плевральную полость на ребро ниже или выше сломанного флотирующего. Ранее проведенная нить подхватывается иглой, выводится на наружу и узел затягивается подкожно.

Рис. 20. Этап фиксации флотирующего перелома 5 ребра слева.

      Колото-резаные ранения грудной клетки с повреждением паренхимы легкого или межреберных сосудов были выявлены у 7 больных. Из них торакоскопические ушивание ранения легкого произведено трем пострадавшим. Остановка кровотечения из межреберных сосудов выполнена четырем больным. На рис. 21 изображен этап ушивания ранения легкого. При этом использовались только круглые атравматичные иглы.

Рис. 21. Этап ушивания ранения паренхимы легкого.

Заболевания перикарда.

      Очевидно, что торакоскопия может использоваться и для биопсии перикарда. Биоп­сия под прямым визуальным контролем безопасна, имеется возможность полностью эвакуировать жидкость из сердеч­ной сорочки, а также произвести необходимые лечебные манипуляции: фенестрацию перикарда и перикардэктомию. Мы располагаем опытом выполнения трех торакоскопических операций по поводу заболеваний перикарда: это окончатая перекардиотомия при экссудативном перикардите.

Грудная симпатэктомия.

      Торакоскопия используется для некото­рых вспомогательных вмешательств, которые ранее выпол­нялись открытым доступом. Грудная симпатэктомия- ти­пичный пример такой операции, когда положительный эффект самого вмешательства нивелировался травматичностью доступа. После устранения негативных последствий торакотомии грудная симпатэктомия вновь начала приме­няться при лечении гипергидроза ладоней, болезни Рейно, хронической недостаточности кровообращения в сосудах верхних конечностей, рефлекторной симпатической дистрофии. Нами грудная симпатэктомия выполнена двум больным, страдавшим нарушением кровообращения в сосудах верхних конечностей. Преимуществами торакоскопического доступа для выполнения этого вида операций являлись четкая визуализация и верификация симпатического ствола.

Объемные образования средостения.

      Мы использовали диагностическую и лечебную видеоасистированную торакоскопию 3 больным с новообразовани­ями средостения. У двоих больных новообразования средостения были удалены торакоскопически. В одном случае у ребенка 3-х лет с организмоидной тератомой средостения был переход к торакотомии. На рис. 22 определяется образование справа исходящее из средостения и вызывающую деформацию грудной клетки.

Рис. 22. Рентгенография ОГК у ребенка 3-х лет. Определяется объемное образование справа.

      На КТ снимках ОГК (рис. 23) определяется объемное образование исходящее из средостения и занимающее 80% плевральной полости справа. В структуре самого образования наблюдаются структурированные костные элементы скелета человеческого организма. По описанию КТ четко определяются черепная коробка, кости малого таза, позвоночник, верхние и нижние конечности.

Рис. 23. КТ ОГК у ребенка с тератомой средостения.

      В данном случае произведена диагностическая торакоскопия и частичная мобилизации образования. Но из-за огромных размеров данного образования, в условиях ограниченной визуализации и невозможности безопасной мобилизации прилегающих органов средостения были вынуждены перейти к торакотомии. Макропрепарат массой до 500 гр состоял из формированного человеческого организма со всеми органами (рис. 24). При гистологическом заключении были определены ткани, такие как: мозговая ткань, кожный и кишечный эпителий, костный мозг и др.

Рис. 24. Макропрепарат (тератома) на разрезе.

      В двух последующих случаях с помощью видеоассистированной торакоскопии было произведено тотальное иссечение образований. В одном случае это была бронхогенная киста с прикорневым расположением слева размерами 2,0х2,0 см. Во втором случае это оказалась ганглионеврома заднего средостения (рис. 25).

Рис. 25. Ганглионевринома заднего средостения слева. Этапы мобилизации и иссечения образования.

 

Заключение

      Торакоскопия, безусловно, заняла достойное место в торакальной хирургии. Появились операции, выполнение которых предпочтительно эндовидеохирургическим способом. Собственный опыт убеждает в том, что торакоскопия облает высокой информативностью при дифференциальной диагностике заболеваний органов грудной полости. Торакоскопия является операцией выбора при различной патологии, поскольку она позволяет с минимальной травмой произвести полноценную диагностику, и выполнить радикальную операцию, в том числе с комбинацией с миниторакотомией. Важным условием успешного применения торакоскопии является уровень подготовки хирургической, анестезиологической бригад, качество аппаратуры и инструментов.

 

Литератра

  1. Авилова О.М., Гетьман В.Г., Макаров А.В. Экстренная комбинированная торакоскопия при тяжелой закрытой травме груди // Клиническая хирургия. - 1981. - № З. - С 63-64.
  2. Долецкий С.Я., Гельдт В.Г., Овчинников А.А. Торакоскопия при пиопневмотораксе у детей // Грудная хирургия. - 1973. - № З. - С. 64-70.
  3. Лукомский Г.И., Эстис Э.Е. Дифференциальная диагностика экссудативных плевритов // Хирургия. - 1981. - № 2. - С. 39-42.
  4. Смоляр В.А., Стручков Ю.В. Торакоскопия и торакокаустика при буллезной болезни легкого, осложненной пневмотораксом // Грудная хирургия. - 1976. - № 1. - С. 51-55.
  5. Шаповальянц С.Г., Архипов Д.М. Видеоторакоскопия в тактике лечения пострадавших с ранениями груди // Эндоскопическая хирургия. - 1997. - № 1. - С. 114-115.
  6. 6.Abolhoda A., Livingston D.H., Donahoo J.S. Allen K. Diagnostic and therapeutic video assisted thoracic surgery (VATS) follow­ing chest trauma // Europ. J. Cardiothorac. Surg. - 1997. - Vol. 12, № 3. - P. 356-360.
  7. Cohen M., Sahn S. Resolution of pleural effusions // Chest. - 2001. - Vol. 119, № 5. - P. 1547-1562.
  8. Landreneau R.J., Mack M.J., Keenan R.J. et al. Strategic planning for video-assisted thoracic surgery// Ann. Thorac. Surg. - 1993. - Vol. 56. - P. 615-619.
  9. Mack M.J., Scruggs G.R., Kelly K.M. et al. Video-assisted thoracic surgery: has technology found its place? // Ann. Thorac. Surg. - 1997. - Vol. 64. - P. 211-215.
  10. Wilsher M.L, Veale A.G. Medical thoracoscopy in the diagnosis of unexplained pleural effusion // Respirology. - 1998. - Vol. 3, № 2. - P. 77-80.
  11. Yablonsky P., Kusnetsov I., Pishchik V. et al. Differential diagnosis of mediastinal lymphoadenopathy // Europ. Resp. J. - 2000. - Vol. 16, Suppl. 31. - P. 573s (P4033).

©, Коллектив авторов, 2012. e-mail: srb@yandex.ru.

Свойства публикации:

  • Дата поступления: 2012-01-08 11:00:00
  • Дата публикации: 2012-01-14 11:00:00
  • 2012. Том 3 (№ 1).