Чрезкожная эндоскопическая гастростомия у детей

Хасанов Р.Р., Сатаев В.У., Мамлеев ИА., Сагадеев В.А., Каримов И.М.

Кафедра детской хирургии, ортопедии и анестезиологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России; Республиканская детская клиническая больница г. Уфа

 

      Чрезкожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭС) имеет уже достаточно длительную историю за рубежом. Первая чрескожная эндоскопическая гастростомия  была выполнена у ребенка, 12 июня 1979 г. в Rainbow Babies and Children's Hospital, Университета Кливленда. Доктор Майкл Гаудер, детский хирург доктор Джеффри Понски, эндоскопист д-р Джеймс Бекней выполнили процедуру у ребенка в возрате 4 месяцев. Авторы методики, доктор Майкл Гаудер и доктор Джеффри Понски, впервые опубликовали результаты своей работы в 1980 году [2, 3].

      Настоящий этап развития хирургии характеризуется развитием малоинвазивных технологий, направленных на минимизацию операционной травмы для пациента с сохранением и улучшением качества самого оперативного вмешательства. Отмечается широкое внедрение в клиническую практику методов малоинвазивной хирургии с применением внутрипросветной эндоскопии и лапароскопии.  Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) стала альтернативой хирургической лапаротомной гастростомии  за рубежом. В 1988 году во всем мире проводилось около 61000 процедур. В настоящее время проводится около 216000 процедур ежегодно [1]. 

      Многие методики, которые в прошлом были недоступны в связи с недостатком оснащения, сейчас все более внедряются в российской медицинской практике.

      Авторы представляют первый опыт применения чрезкожной эндоскопической гастростомии (ЧЭС) у детей в клинике детской хирургии БГМУ (на базе Республиканской детской ллинической больницы (г. Уфа), где в 2011 году был прооперирован больной в возрасте 9 лет с последствием тяжёлой черепно-мозговой травмы. Ребенок до момента проведения чрезкожной  эндоскопической гастростомии  в течении 4,5 месяцев находился на зондовом кормлении (рис. 1), что вызывало пролежни слизистой пищевода, ротовой полости,  поддерживало постоянный воспалительный процесс в пищеводе и ротовой полости (рис. 2). Так же ребенка не могли кормить адекватными порциями пищи, так как назогастральный зонд, нарушал работу кардиального сфинктера и моторику пищевода, в связи, с чем у пациента возникали эпизоды гастроэзафагиального рефлюкса.

Рис. 1. Вид больного.

Рис. 2. Гнойно-фибринозные наложения в ротовой полости после длительного стояния назогастрального зонда.

      Пациенту была проведена чрезкожная  эндосокпическая гастростомия по pull-методике (Ponsky). Гастростомию выполняли набором фирмы Nutricia Flocare с диаметром 18 Ch (Рис. 3). В данный набор входит все необходимые  детали и инструменты для выполения гастростомии (Рис. 4).

Рис. 3. Набор для гастростомии.

Рис. 4. Набор для гастростомии.

      Процедура выполнялась под общей анестезией операционной бригадой состоявшей из хирурга, эндоскописта, медицинской сестры, анестезиолога и анестезистки (рис. 5).

Рис. 5. Операционная бригада при проведении гастростомии.

      Пациенту был удален назогастральный зонд, после чего была проведена фиброэзофагогастродуоденоскопия. Был осмотрен желудок. Далее операционная была затемнена, была проведена диафаноскопия передней брюшной стенки при помощи эндоскопа находящегося в желудке (рис. 6).

Рис. 6. Диафаноскопия передней брюшной стенки.

      Была выявлена зона наиболее выраженной яркости, что соответствует месту, где передняя стенка желудка непосредственно прилежит к передней брюшной стенке. Данная точка была отмечена. Определение данной точки – является критически важным  моментом, позволяющим не повредить левую долю печени и поперечно-ободочную кишку. Передняя брюшная стенка в проекции желудка была обработана анитсептическими растворами и обложена стерильным материалом.

      Далее провели второй тест – в отмеченном месте провели пальпацию передней брюшной стенки под контролем эндосокопа, находящегося в желудке. При пальпации  в желудке должна определятся четко выраженное вдавление образуемое пальцем (рис. 7).

Рис. 7. Вид желудка при пальпации передней брюшной стенки.

      Следующим этапом был произведен разрез кожи 5 мм, далее под контролем эндоскопа произвели пункцию передней брюшной стенки и передней стенки желудка пункционной иглой из комплекта Nutricia Flocare (Рис. 8).

Рис. 8. Пункция передней брюшной стенки и передней среки желудка.

      Через пункционную иглу была проведена нить, в дальнейшем захваченная биопситором эндоскопа и выведена наружу через рот (рис. 9).

Рис. 9. Проведение нити в желудок.

      К нити была привязана гастростомическая трубка  имеющая на одном конце кольцо. Трубка предварительно была смочена в стерильной воде (Рис. 10).

Рис. 10. Гастростомическая трубка.

      Далее была произведена тракция за нить со стороны брюшной полости, гастростомическая трубка через пункционное отверстие была выведена из желудка на переднюю брюшную стенку. Со стороны желудка гастростома должна плотно прилежать  к стенке желудка внутренним кольцом (рис. 11).

Рис. 11. Вид гастростомы со стороны желудка.

      Следующим этапом на гастростомическую трубку было наложено наружное удерживающее кольцо, клапан гастростмы и коннектор для соединения со шприцом или системой (рис. 12).

Рис. 12. Вид гастростомы снаружи.

      В послеоперационном периоде ребенка начали кормить через 8 часов. Проводились ежедневные перевязки и обработка гастростомы. Родители ребенка были обучены методике ухода за гастростомой и ребенок был выписан домой.

      Через 1 месяц ребёнок был повторно осмотрен – он прибавил в весе, пролежни на коже зажили. Была проведена контрольная фиброэзофагогастродуоденоскопия, на которой выявлено отсутствие пролежней в пищеводе и купирование явлений эзофагита,  гастростомическая трубка в хорошем состоянии.

 

Заключение

      Таким образом, первый опыт  применения чрезкожной эндоскопической гастростомии показал, что данная методика, обладая всеми преимуществами  миниинвазивного вмешательства, может быть рекомендована в педиатрическую практику.

 

Литература

  1. Srinivasan R., Irvine T., Dalzell M. Indications for percutaneous endoscopic gastrostomy and procedure-related outcome // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2009; 49: 584-8.
  2. Gastroenterological endoscopy // Meinhard Classen, G.N.J. Tytgat, Charles J. Lightdale. 2002.
  3. Walters G., Ramesh P., Memon M.I. (2005). "Buried Bumper Syndrome complicated by intra-abdominal sepsis" // Age and ageing. - 34 (6): 650–1. 

©, Коллектив авторов, 2012. e-mail: rasul222@mail.ru.

Свойства публикации:

  • Дата поступления: 2011-12-30 21:02:00
  • Дата публикации: 2012-01-13 21:02:00
  • 2012. Том 3 (№ 1).