Ахметов И.Х., Хасанов А.Г., Суфияров И.Ф.
Кафедра хирургических болезней ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа
Работа основана на анализе хирургического лечения 202 больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью, поступивших в хирургические отделения №1 и №2 городской клинической больницы № 8 за 2006-2010 гг. Среди пациентов мужчин было 73, женщин 129. В подавляющем большинстве больные пожилого и старческого возраста, доставленные в стационар по экстренным показаниям с клинической картиной острой обтурационной толстокишечной непроходимостью. Анализ послеоперационного периода у больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью показал, что количество, тяжесть и характер осложнений зависят от первоначально избранной консервативной и хирургической тактики.
Введение
Среди хирургических заболеваний органов брюшной полости острая кишечная непроходимость (ОКН) является одной из наиболее актуальных в неотложной хирургии брюшной полости [1, 2, 5, 6, 8, 9]. Различие форм кишечной непроходимости, сложность патогенетических механизмов, известные трудности выявления характерных признаков заболевания, а также ограниченность сроков установления диагноза и выработки тактического решения определяют высокие требования к организации хирургической помощи [3, 4, 10]. Проблема лечения осложненного колоректального рака занимает в настоящее время значительное место в хирургической практике [2, 5, 11]. При осложненном раке толстой кишки хирургическая тактика зависит от локализации опухоли, вида осложнения, состояния больного и общепринятых тактических установок, которые часто предусматривают завершение оперативного вмешательства формированием колостомы [7, 9, 13]. Наиболее частым и тяжелым осложнением колоректального рака является острая кишечная непроходимость [2, 3, 6, 12, 13]. Сложность операции в условиях выраженного спаечного процесса и переполнения содержимым кишечных петель создают угрозу перфорации и развитию тяжелых осложнений в послеоперационном периоде [5, 10]. При этом частота послеоперационных осложнений и послеоперационная летальность остается достаточно высокой и достигает по данным разных авторов 15–50% [1, 5, 9]. Гнойно-воспалительные осложнения после операций выполненных на фоне острой кишечной непроходимости составляют 38–80% [7, 8, 11].
Целью настоящего исследования является усовершенствование методики наложения межкишечного анастомоза при осложненных формах течения рака толстой кишки.
Материал и методы
Нами проведен анализ хирургического лечения 202 больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью, поступивших в хирургические отделения №1 и №2 городской клинической больницы № 8 за 2006-2010 гг. Среди пациентов мужчин было 73, женщин 129. В подавляющем большинстве больные пожилого и старческого возраста, доставленные в стационар по экстренным показаниям с клинической картиной острой обтурационной толстокишечной непроходимостью.
Преобладание женщин было значительным (63,8%). Больных, возраст которых был старше 60 отмечено в 137 случаях (67,8%), что говорит о геронтологической значимости проблемы. Острую обтурационную кишечную непроходимость диагностировали с учетом клинической картины заболевания, данных анамнеза, результатов физикального, рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового методов обследования.
Результаты и обсуждение
Характер оперативного вмешательства в большей степени определялся не только локализацией опухоли и выраженностью изменений кишечной стенки в проксимальных от опухоли отделах, но и характером возникших осложнений и наличием различных сопутствующих заболеваний которые значительно ограничивали показания к радикальному лечению. Существенное значение в выборе метода и вида операции имела давность возникшей непроходимости. По нашим данным, за исследуемый период в первые 24 часа с момента возникновения острой обтурационной непроходимости госпитализировано всего лишь 31 (14%) больной. Наибольшее количество поступивших больных - 62 (29%) было до 48 часов. Примерное число больных поступило на 3 -и сутки и позже - 54 (25%) и 53 (25%) соответственно. С более продолжительным анамнезом непроходимости - 16 (7%) больных.
По локализации опухолевого процесса больные распределились согласно таблице 1. При этом у двух пациентов выявлен первично-множественный синхронный рак толстой кишки. Необходимо отметить что, кроме опухолевых заболеваний непосредственно толстой кишки, также отмечалась обтурационная непроходимость в 2х случаях опухолями терминального отдела подвздошной кишки и у 8-и больных опухолями матки и придатков.
Таблица 1
Опухолевые заболевания, обусловившие острую кишечную непроходимость за 2006–2010 гг.
п/п |
Локализация опухоли |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
Всего |
1 |
Опухоли слепой кишки |
1 |
8 |
2 |
2 |
1 |
14 |
2 |
Опухоли восходящего отдела и печеночного изгиба толстой кишки |
2 |
3 |
4 |
4 |
2 |
15 |
3 |
Опухоли поперечной ободочной кишки |
- |
2 |
2 |
2 |
2 |
8 |
4 |
Нисходящий отдел ободочной кишки |
7 |
5 |
3 |
6 |
12 |
33 |
5 |
Опухоли сигмовидной кишки |
17 |
12 |
14 |
11 |
16 |
70 |
6 |
Ректосигмоидный отдел толстой кишки |
8 |
7 |
7 |
8 |
4 |
34 |
7 |
Опухоли прямой кишки |
6 |
6 |
4 |
5 |
6 |
27 |
8 |
Опухоль желудка с проростанием в поперечно-ободочную кишку |
1 |
- |
- |
- |
- |
1 |
ИТОГО |
42 |
43 |
36 |
38 |
43 |
202 |
Вид операций представлен в таблице 2.
Таблица 2
Объем хирургических вмешательств больным с острой обтурационной кишечной непроходимостью за 2006-2010 гг.
№ |
Виды операций |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
Итого |
1 |
Правосторонняя гемиколэктомия c формированием анастомоза |
2 |
3 |
4 |
4 |
3 |
16 |
Правосторонняя гемиколэтомия с наложением стомы |
1 |
2 |
1 |
4 |
1 |
9 |
|
2 |
Резекция поперечной ободочной кишки формированием анастомоза |
- |
- |
- |
- |
2 |
2 |
Резекция поперечной ободочной кишки с наложением стомы |
- |
2 |
1 |
2 |
1 |
6 |
|
3 |
Левосторонняя гемиколэктомия с формированием анастомоза |
2 |
1 |
- |
- |
2 |
4 |
Левосторонняя гемиколэктомия с наложением стомы |
2 |
2 |
4 |
- |
6 |
14 |
|
4 |
Резекция сигмовидной кишки с формированием анастомоза |
2 |
2 |
2 |
1 |
4 |
11 |
Резекция сигмовидной кишки с наложением стомы |
9 |
10 |
10 |
6 |
6 |
41 |
|
5 |
Резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки с формированием анастомоза |
1 |
3 |
1 |
1 |
1 |
7 |
Резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки с наложением стомы |
3 |
4 |
5 |
3 |
4 |
19 |
|
6 |
Резекция прямой кишки с формированием анастомоза |
- |
- |
- |
- |
1 |
1 |
Резекция прямой кишки с наложением стомы |
2 |
- |
- |
- |
- |
2 |
|
7 |
Илеостомия (без резекции) |
3 |
5 |
2 |
2 |
1 |
14 |
8 |
Колостомия (без резекции) |
14 |
9 |
6 |
15 |
11 |
56 |
Всего |
42 |
43 |
36 |
38 |
43 |
202 |
Характер оперативного вмешательства в большей степени определялся не только локализацией опухоли и выраженностью изменений кишечной стенки в проксимальных от опухоли отделах, но и характером возникших осложнений и наличием различных сопутствующих заболеваний которые значительно ограничивали показания к радикальному лечению.
Существенное значение в выборе метода и вида операции имела давность возникшей непроходимости. По нашим данным, за исследуемый период в первые 24 часа возникновения острой обтурационной непроходимости госпитализировано всего лишь 31 (14%) больной.
Наибольшее количество поступивших больных - 62 (29%), было до 48 часов. Примерное число больных поступило на 3-и сутки и позже - 54 (25%) и 53 (25%) соответственно. С более продолжительным анамнезом непроходимости — 16 (7%) больных.
У 41 (20,3%) больного выполнены радикальные операции с резекцией кишки и наложением анастомоза. При формировании анастомоза предпочтение отдавалось завершением операции созданием межкишечного соустья по типу «конец в конец». В наших наблюдениях их было 34. В остальных 7 случаях межкишечное соустье было сформировано по типу «бок в бок» или « конец в бок». Резекции кишки с наложением концевой стомы выполнены у 91 (45,0%) больных поступивших с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью. Остальным 70 (34,6%) больным с IV стадией заболевания, у которых кишечная непроходимость имела декомпенсированный характер на фоне выраженных полиорганных нарушений, выполнены паллиативные операции ввиде наложения разгрузочной илеостомы (в 14 наблюдениях) или двуствольной колостомы (56 больных).
Послеоперационные осложнения возникли у 82 (40,6%) больных. Количество и характер послеоперационных осложнений представлены на таблице 3.
Таблица 3
Структура и характер послеоперационных осложнений у больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью
№ п/п |
Осложнения |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
Итого |
1 |
Несостоятельность анастомоза |
2 |
1 |
2 |
1 |
1 |
7 |
2 |
Нагноение послеоперационной раны |
2 |
5 |
6 |
4 |
7 |
24 |
3 |
Парастомические гнойные осложнения |
5 |
3 |
4 |
6 |
3 |
21 |
4 |
Сердечно-сосудистые осложнения |
2 |
2 |
1 |
1 |
3 |
9 |
5 |
Бронхо-легочные осложнения |
3 |
2 |
6 |
5 |
2 |
18 |
6 |
Тромбоэмболические |
1 |
- |
1 |
1 |
- |
3 |
ВСЕГО |
15 |
13 |
20 |
18 |
16 |
82 |
Несостоятельность анастомоза в 5 случаях привели к развитию распространенного калового перитонита с летальным исходом. Причиной несостоятельности, по нашему мнению, явилось завышение показаний к формированию первичного анастомоза. В этих случаях целесообразно на первом этапе операцию завершить формированием разгрузочной колостомы.
Более половины всех осложнений имеют гнойно-воспалительный характер в послеоперационной ране и в области наложенной стомы (54,9%). Исходные сопутствующие заболевания сердечно-легочной системы у больных преклонного и старческого возраста послужили основанием у 27 (33,0%) больных развитию тяжелых осложнений и в большинстве привели к летальному исходу (умерло 19 больных). Во всех 3 наблюдениях тробоэмболия ветвей легочной артерии закончились неблагоприятно.
В раннем послеоперационном периоде от осложнений умерло 30 больных (общая послеоперационная летальность - 14,8%). Структура послеоперационной летальности по годам представлена в таблице 4.
Таблица 4.
Послеоперационная летальность больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью за 2006-2010 гг.
Общее кол-во больных |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
Всего |
|
Умерло |
n |
% |
|||||
202 |
11 |
5 |
3 |
6 |
5 |
30 |
14,8 |
Таким образом, острая обтурационная толстокишечная непроходимость является наиболее частым и тяжелым осложнением рака толстой кишки. При выполнении оперативного вмешательства необходимо учитывать не только локализацию опухоли в толстой кишке и стадию развития заболевания, но и степень компенсаторных возможностей кишки, длительность возникшего осложнения, а также возраст больных, состояние жизненно важных органов и систем. Резекция кишки с опухолью с одномоментным восстановлением непрерывности кишечной трубки при острой обтурационной непроходимости является трудной задачей. Показания к формированию анастомоза при этом резко ограничиваются многими исходными факторами.
Анализ послеоперационного периода у больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью показал, что количество, тяжесть и характер осложнений зависят от первоначально избранной консервативной и хирургической тактики.
Одним из возможностей расширения показаний к первичной резекции кишки с последующим восстановлением кишечной непрерывности, по нашему мнению, является формирование инвагинационного межкишечного анастомоза, который позволяет избежать несостоятельности и следующих за этим осложнений. Данная методика анастомозирования была выполнена у 34 больных с обтурационной кишечной непроходимостью. Всего в двух случаях (1 - после резекции сигмовидной кишки, 1 - после левосторонней гемиколэктомии) отмечались явления анастомозита, потребовавшие проведение с помощью фиброколоноскопа двухпросветного зонда выше анастомоза. Зонд удалялся на 3-5 сутки после операции. Других осложнений мы не наблюдали.
Выводы
Литература
©, Коллектив авторов, 2011. e-mail: aidrash@yandex.ru.
Метки и направления этого материала: