Комплексное лечение больных с трофическими язвами при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей и сахарном диабете

Чистоступов К.С., Фаязов Р.Р.

Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

В работе представлены результаты комплексного лечения 112 больных с трофическими язвами. Авторами предложен способ хирургического лечения трофических язв при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей с использованием клеточных технологий. Предложенное комплексное лечение трофической язвы внедрено в клиническую практику в стационаре.

 

Введение

      На современном этапе развития медицины проблема лечения трофических язв (ТЯ) различной этиологии остаётся важной в связи с большой распространенностью этого заболевания [6, 7]. При хронических облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей трофической язвой страдает 2-3% населения [3, 6]. Каждый год 0,6–0,8% больных, страдающих сахарным диабетом (СД), подвергаются ампутации нижних конечностей на различных уровнях. При этом  в 85% случаев ампутациям предшествуют язвы [2, 4].

      При гистологических исследованиях атеросклеротически измененных сосудов нижних конечностей у больных СД и у пациентов без диабета выявляются одни и те же изменения, но диабетическая макроангиопатия и облитерирующий атеросклероз имеют принципиальные различия [9, 11].

      При СД развитие клинической картины атеросклеротического поражения артерий более быстрое, чем у больных не имеющих его, а окклюзионный процесс носит диффузный характер. При атеросклерозе отмечается симметричность поражения. В патологический процесс при сахарном диабете  вовлекаются берцовые, подошвенные сосуды, а также артериолы. В изолированный атеросклеротический процесс вовлекаются аорта, подошвенные и бедренные артерии [4, 6, 8].

      Хронические облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей и диабетическая ангиопатия  характеризуются поражением артерий малого калибра и капилляров. При данных поражениях сосудистого русла выполнение реконструктивных операций невозможно, что приводит к длительному течению, частым рецидивам ТЯ, а это, в свою очередь, в значительной степени снижает качество жизни пациентов [8, 10, 12].

      К консервативным методам относится системная антибактериальная терапия, местное лечение с использованием различных мазей, перевязочных средств, раневых покрытий, ферментов. Используется также метод пролонгированных новокаиновых блокад и внутриартериальная инфузия смеси препаратов [5]. Но все предложенные методики лишь улучшают течение заболевания в некоторых случаях приводя и к усугублению язвенного процесса [7].

      Перспективным направлением в лечении ТЯ видится применение местно на зону патологического процесса лазеротерапии, плазменных  потоков [4, 6]. Однако, нужно отметить, что самостоятельное применение этих методов приводит к нестойким результатам лечения.

      В последнее время появилось новое революционное направление в лечении ТЯ–использование биотехнологий, но широкого применения в практике они не получили [1].

      Целью нашего исследования явилось улучшение результатов комплексного лечения больных с ТЯ нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей и СД.

 

Материалы и методы

      Материалом для настоящей работы явилось изучение результатов обследования и комплексного лечения 112 больных с ТЯ, из которых 61 (54,5%) пациент составил основную группу, а 51 (45,5%) больной составил группу сравнения, из них 61 больной (54,5%) женщины и 51 (45,5%) мужчины. При сравнительной оценке процентного соотношения в структуре формы заболевания в основной группе и группе сравнения статистически значимых различий выявлено не было (р>0,05).

      Больные были госпитализированы в разные сроки от начала проявления первых признаков заболевания. Большинство больных доставлено в стационар через 2-3 месяца после начала заболевания. По срокам поступления основная и группа сравнения не отличались (р>0,05).

      При поступлении оценка проводилась по стандартной схеме: жалобы, данные анамнеза, физикальные методы исследования. При сборе анамнеза учитывались причины заболевания, длительность, лечение до поступления в стационар, сопутствующая патология. Также оценивалось и общее состояние больного, где особое внимание уделялось наличию признаков интоксикации, а также наличие сопутствующих заболеваний. При осмотре больного оценивалась степень сохранения чувствительности, пульсация периферических артерий, объём движений в поражённой конечности.

      Дополнительно учитывались результаты объективных методов исследования: лабораторные методы, микробиологические исследования, цитологические исследования, данные лазерной доплеровской флоуметрии, показатели уровня лактата периферической крови.

      Полученные данные подвергались математико-статистической обработке. Для описания распределительных переменных использованы такие показатели как объем наблюдений (n), среднее значение признака (М), стандартное отклонение (S), стандартную ошибку среднего (m) и 95% (р<0,05) доверительный интервал. Для сравнения нормально распределённых количественных переменных применялся критерий Стьюдента. Для сравнения долевых соотношений – угловое преобразование Фишера. Статистическая обработка проводилась в соответствии с технологией современного компьютерного анализа данных.

      В комплексном лечении ТЯ различной этиологии первостепенная роль принадлежит хирургической обработке язвы. Всем больным оперативное лечение проводилось в день поступления в стационар. Перед оперативным вмешательством проводили стандартное обследование (анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, электрокардиограмму).

      Предлагаемый нами способ хирургического лечения ТЯ осуществляется следующим образом. Высокочастотным радионожом ”Surgitron” в режиме резания в течение 2-4 минут осуществляют тангенциальное иссечение трофической язвы. Далее на поверхности трофической язвы проводят наложение перфоративных отверстий или фенестраций до здоровой, хорошо кровоснабжаемой  нижележащей ткани.  После этого при обширных поражениях в течение 2-3 суток производятся перевязки с растворами антисептиков и мазями на водорастворимой основе до отсутствия капиллярного кровотечения и обильного серозного отделяемого.

      Вторым этапом у 5 больных основной группы при полном гемостазе раны сразу после иссечения или через 1-2 дня при обширном поражении производилось инъекционное введение клеточной массы костного мозга, полученного при пункции крыла подвздошной кости больного в разведении пунктата 1:1 0,9% физиологическим раствором в количестве клеток в зависимости от поверхности трофической язвы (4-5 млн.) путём инъекций по периметру язвы, дополняя орошением области перфоративных или фенестрированных отверстий раствором аутентичных клеток. Сверху дефект закрывался расщепленным кожным сетчатым трансплантатом.

      Второй подгруппе больных основной группы проводилась выше приведённая методика. Отличием являлось лишь применение культуры аллофибробластов. Для этого использовалась культура фибробластов человека, культивированные в условиях Проблемной научно–исследовательской лаборатории трансплантологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России. Материалом для получения культур клеток служила пуповина (в ряде случаев плацента), полученная при родовспоможении. После фрагментации и ферментативной обработки материала 0,25% раствором трипсина в течение 15 минут получали первичную культуру аллогенных фибробластов. Первичную культуру под микробиологическим и морфологическим контролем пассировали. В качестве культуральной среды использовали среду Игла в модификации Дюльбеко или среду Игла с двойным набором аминокислот с добавлением антибиотиков, 2% глутамина и 5% телячьей эмбриональной сыворотки. Культивирование проводили в условиях абсолютной влажности при температуре 37ºС, 5 – 6% углекислого газа. Для трансплантации использовали культуру 4-17 пассажей. Подсчёт клеток в суспензии проводились методом окрашивания 0,1% раствором трипанового синего путём выемки диссоциированных клеток с каждого объема. Для этого наносили каплю красителя, окрашивание производилось в термостате при температуре  37ºС в течение 10 минут. Степень окрашивания контролировалась под микроскопом. Подсчёт живых клеток проводился в камере Горяева под световым микроскопом – гибнущие клетки с повреждённой мембраной имели синее окрашивание. Подсчитывали общее количество клеток в 25 больших квадратах камеры Горяева. Дальнейшее вычисление осуществлялось по формуле: X=N*S*1000, где X – количество клеток в 1см² суспензии, N – количество клеток в 25 квадратах, S – кратность разведения суспензии красителем.

      Процентное содержание живых клеток (К) вычисляется по формуле: К= (общее количество клеток – количество мёртвых клеток)/ общее количество клеток*100%.

      Отмытые клетки помещаются в стерильные флаконы с плотностью 1,5 млн. клеток в 1 мл.

      Культуру фибробластов имплантировали двумя путями: сначала, соблюдая правила асептики и антисептики, с помощью тонкой иглы внутридермально по периметру язвы вводилось от 1 до 4 млн. клеток. После этого поверхность язвы орошалась взвесью из клеточной культуры (от 1 до 7 млн. клеток).

      В качестве консервативной терапии использовалась антибактериальная терапия, которая проводилась с учётом чувствительности к антибиотикам, но до получения результатов микробиологических посевов  с учётом полимикробной обсеменённости раневой поверхности, назначались антибиотики широкого спектра действия. В нашей работе мы использовали инъекции цефтриаксона. При длительном течении процесса использовались антибиотики из группы фторхинолонов, карбапенемов.

      В качестве сосудистой терапии применялись следующие группы препаратов: ангиопротекторы (пентоксифиллин по 15 мл, что составляет 1200 мг, внутривенно медленно на 400 мл физиологического раствора 0,9% в два приема (утром и вечером) 10-14 дней), антиагреганты (дипиридамол по 25 мг три раза в сутки в течение всего пребывания в стационаре и до 3-х месяцев после выписки), вазапростан (по 20 мкг на 200 мл физиологического раствора 0,9% внутривенно капельно медленно один раз в сутки), антикоагулянты прямого действия (гепарин по 5000 ЕД четыре раза в сутки подкожно, затем следующие пять суток по 2500 ЕД  четыре раза в сутки и затем пять суток по 2500 ЕД два раза в сутки  с последующей отменой препарата), антиоксиданты (берлитион по 12 мл-300 ЕД внутривенно в течение двух недель на 250 мл 0,9% физиологического раствора внутривенно медленно в течение 30 минут). Затем пациенты переводятся на поддерживающую длительную терапию препаратом Берлитион 300 ораль в виде таблеток в дозе 300 мг в сутки. Больные с сахарным диабетом получали заместительную инсулинотерапию, которую рекомендовал эндокринолог.

 

Результаты и обсуждение

      В таблице 1 представлена динамика цитологических показателей у больных с трофическими язвами на 1, 3, 5, 10 сутки.

Таблица  1

Динамика цитологических исследований больных с трофическими язвами при хронической артериальной недостаточности  и сахарном диабете

Тип цитограммы

Группа сравнения n=35

Основная группа n=45

1-е сутки

3-и сутки

5-е сутки

10-е сутки

1-е сутки

3-и сутки

5-е сутки

10-е сутки

Некротический

30 (85,7%)

7 (20%)

41 (91,1%)

2 (4,4%) 

Дегенеративно-воспалительный

5 (14,3%)

17 (48,6%)

2 (5,7%)

4 (8,9%)

21 (46,7%) р>0,05

Воспалительно-регенеративный

11 (31,4%)

19(54,3%)

4 (11,4%)

18 (40%) р>0,05

9 (20%)р<0,05

-

Регенеративно-воспалительный

6 (17,1%)

9 (25,7%)

4 (8,9%) р>0,05

16 (35,6%)р<0,05

9 (20%)р>0,05

Регенеративный

8(22,9%)

22(62,9%)

20 (44,5%)р<0,05

36(80%)р<0,05

Примечание: p – сравнение основной группы с группой сравнения.

      Из таблицы следует, что в первые сутки у больных вне зависимости от этиологии трофической язвы, преобладает некротический тип цитограммы (91,1%), отмечается также дегенеративно – воспалительный тип цитограммы (8,9%). Статистически значимых различий в цитограмме в первые сутки в сравниваемых группах не отмечается. На 10 сутки, благодаря проводимой комплексной терапии в основной группе превалирует регенеративный тип цитограммы (80%), против 62,9% в группе сравнения (р<0,05).

      При микробиологическом исследовании было установлено, что основным возбудителем раневой инфекции у пациентов основной и сравнительных групп был золотистый стафилококк, устойчивый к антибиотикам 3-4 поколения в 84% случаях. На втором месте – синегнойная палочка (13%), далее Pr. vulgaris (9%) (табл. 2).

Таблица 2

Частота высевания микроорганизмов из зоны патологического процесса у больных с трофическими язвами в основной группе и группе сравнения

Название микроорганизма

Частота высеваемости

основная группа (n=34)

группа сравнения (n=30)

всего

моно

ассоциация

всего

моно

ассоциация

St. aureus

26 (76,5%)

23 (69,6%)

3 (8,8%)

23 (76,7%)

21 (70%)

2 (6,7%)

St. epidermidis

4 (11,8%)

1 (2,3%)

3 (8,8%)

4 (13,3%)

1 (3,3%)

3 (10%)

Ps. aeruginosa

5 (14,7%)

5 (14,7%)

-

4 (13,3%)

4 (13,3%)

-

Acinetobacter

1 (2,9%)

1 (2,9%)

1 (3,3%)

1 (3,3%)

Pr. vulgaris

3 (8,8%)

1 (2,9%)

2 (5,9%)

3 (10%)

1 (3,3%)

2 (6,7%)

Примечание: p – сравнение основной группы с группой сравнения.

      Оценку эффективности предложенного нами лечения мы проводили с помощью двух основных показателей лазерной флоуметрии:

  1. ИЭМ (индекс эффективности микроциркуляции), который является интегральной характеристикой гемодинамики кровотока. Он устанавливает соотношение между активным и пассивным механизмами регуляции кровотока в системе микроциркуляции (табл. 3).
  2. СКО которое показывает функционирование механизмов модуляции тканевого кровотока: миогенного, нейрогенного, дыхательного, изменения давления.

Таблица 3

Результаты измерений лазерной доплеровской флоуметрии в области трофической язвы, М±m 

Показатели

Основная группа, n=61

Группа  сравнения, n=51

Сутки

5

10

14

5

10

14

СКО

1,89±0,02 p>0,05 

2,04±0,01 p<0,01 

5,96±0,10 p<0,001 

1,7±0,03

1,74±0,03

3,21±0,02

ИЭМ

1,2±0,01p>0,05 

1,64±0,03 p<0,01 

2,12±0,12p<0,001 

0,8±0,03

0,91±0,11

1,2±0,02

Примечание: p – сравнение основной группы с группой сравнения.

      По данным, приведённым в таблице 3 видно, что на 5 сутки в сравниваемых группах показатели в области трофической язвы не отличаются (р>0,05).

      На 10 сутки показатели микроциркуляции в области язвы в основной группе в сравниваемых показателях статистически достоверно лучше, чем в группе сравнения (р<0,01). На 14 сутки показатели микроциркуляции в области язвы в основной группе в сравниваемых показателях статистически достоверно лучше, чем в группе сравнения (р<0,001).

      Одним из ценных методов подтверждения эффективности предложенного лечения явилось определение уровня лактата периферической крови.

Таблица  4

Показатели измерения уровня лактата периферической крови нижних конечностей в основной группе и группе сравнения

Сутки

Основная группа, n = 61

Группа сравнения, n = 51

Атеросклероз, n = 43

Сахарный диабет, n =  18

Атеросклероз, n = 36

Сахарный диабет, n =  15

1 сутки

3,6±0,3 р>0,05

3,2±0,2 р>0,05

3,6±0,3

3,3±0,2

7 сутки

2,6±0,2р>0,05

2,5±0,3 р>0,05

3,1±0,2

3,0±0,3

14 сутки

1,05±0,1 р<0,001

1,2±0,2 р<0,01

2,9±0,1

2,8±0,2

Примечание: p – сравнение основной группы с группой сравнения.

      По данным, приведённым в таблице 4, мы видим, что на 1 и 7 сутки статистически значимых различий в показателях периферической крови  в зоне поражения нет (р>0,05), что говорит о продолжающейся ишемии в зоне поражения. На 14 сутки в основной группе в подгруппе у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей показатели лактата составили 1,05±0,1 (р<0,001), у больных с сахарным диабетом во второй подгруппе показатели лактата составили 1,2±0,2 (р<0,01). Таким образом, на 14 сутки от начала предложенного нами лечения отмечается статистически значимое снижение уровня лактата периферической крови, что говорит об эффективности лечения и снижения ишемии в зоне поражения.

 

Выводы

      Таким образом, предложенный метод комплексного лечения трофических язв при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей позволил улучшить количество хороших результатов (tφ=4,851, р<0,001) и снизить количество неудовлетворительных результатов (tφ=3,809, р<0,01). В итоге средняя продолжительность пребывания больного на койке уменьшилась с 34,8±4,7 койко – дня до 21,1±3,1 койко-дня (р<0,05).

 

Литература

  1. Гавриленко А.В. Использование фибробластов и кератиноцитов в комплексном лечении венозных трофических язв  / А.В. Гавриленко, О.В. Павлова, П.Е. Вахратьян // Хирургия. - 2008. - № 10. - С. 80-83.
  2. Георгадзе А.К. Патогенез формирования гнойно–некротических заболеваний стоп при сахарном диабете // А.К. Георгадзе, Б.М. Газетов // Хирургия. - 1985. - № 8. - С. 141-147.
  3. Гостищев В.К. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии / В.К. Гостищев, В.В. Омельяновский // Хирургия. - 1997. - № 8. - С. 11-15.
  4. Домницкая Т.М. Диагностика функционального состояния микроциркуляции в коже стоп нижних конечностей у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2-го типа / Т.М. Домницкая, О.А. Грачева // Функциональная диагностика. - 2005. - № 3. - С. 7-12.
  5. Кокобелян А.Р. Эффективность внутриартериальной инфузионной терапии при лечении синдрома "диабетической стопы" в сочетании с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей / А.Р. Кокобелян // Нижегородский медицинский журнал. - 2000. - № 4. - C. 61-63.
  6. Мурзанов М.М. Диабетическая стопа / М.М. Мурзанов, А.Г. Хасанов, Р.А. Нигматуллин. – Уфа: Окслер. 2005. - 215 с.
  7. Покровский А.В. Лечение больных с трофическими нарушениями нижних конечностей при венозной, артериальной и диабетической патологии в дневном стационаре поликлиники : тезисы 2 съезда амбулаторных хирургов РФ / А.В. Покровский, Е.Г. Градусов // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. - 2007. - № 4. - С. 174.
  8. Удовиченко О.В. Патогенетическая роль диабетической микроангиопатии в развитии синдрома диабетической стопы / О.В. Удовиченко, М.Б. Анциферов, А.Ю. Токмакова //Арх. Пат. - 2001. - № 3. - С. 39-45.
  9. Чур Н.Н. Современный взгляд на лечение трофических язв нижних конечностей венозного генеза / Н.Н. Чур, И.Н. Гришин, С.Н. Чур // Новости хирургии. - 2008. - Т. 16, № 2. - С. 139-148.
  10. Abbott C. Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration / C. Abbott, L. Vileikyte, Williamsons // Diab. Care. - 1998. - Vol. 21. - P. 1071-1075.
  11. Maurin N. The role of platelets in atherosclerosis, diabetes mellitus, and chronic kidney disease. An attempt at explaining the TREAT study results / N. Maurin // Med. Klin. - 2010. - Vol. 105, № 5. – P. 339-344.
  12. Stratmann B. Atherogenesis and atherothrombosis - focus on diabetes mellitus / B. Stratmann, D. Tschoepe // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. - 2009. - Vol. 23, № 3. - P. 291-303.

 

Свойства публикации:

  • Дата поступления: 2011-12-29 20:02:00
  • Дата публикации: 2012-01-09 20:02:00