Комплексное хирургическое лечение диабетической стопы

Шайбаков Д.Г., Карамова Р.Ф., Хасанов А.Г., Нигматзянов С.С., Шамсиев Р.Э.

Кафедра хирургических болезней ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

 

Введение

      Актуальность темы диабетической стопы очевидна. В отделении гнойной хирургии, львиную долю больных составляют больные с различными осложнениями сахарного диабета. Сахарный диабет – один из наиболее распространенных болезней цивилизаций. Им страдает 2-6 % населения Земли. Однако многие специалисты считают, что истинная заболеваемость сахарным диабетом в 2 раза выше выявленной [2, 5, 12]. По прогнозам ВОЗ из-за увеличения продолжительности жизни, малоподвижного образа жизни, изменения режима питания, общая численность больных сахарным диабетом, составлявшая в 1996 году 120 млн. человек, возрастет к 2025 году до 250 млн. Наиболее частым и тяжелым осложнением сахарного диабета является поражение сосудов нижних конечностей – развитие синдрома диабетической стопы. [1, 3, 14].

      Под «синдромом диабетической стопы» (СДС) понимают инфекцию, язву и/или деструкцию глубоких тканей, связанную с неврологическими нарушениями и снижением периферического и магистрального кровотока в артериях нижних конечностей, обусловленных сахарным диабетом [Женева 1987 г.].

      В 2000 году Международным соглашением по Диабетической стопе было принято определение СДС как комплекса анатомо-функциональных изменений стопы у больных сахарным диабетом, связанного с диабетической нейропатией, ангиопатией, остеоартропатией, на фоне которых развивается гнойно-некротический процессы [1, 5, 14].

      Данное осложнение по литературным данным развивается у 4-10% от общего числа пациентов с сахарным диабетом. По данным экспертов по диабетической стопе 40-70% всех нетравматических ампутаций в мире производится больным с синдромом диабетической стопы. В течение первых 5 лет после ампутации погибает около 80% больных, перенесших высокую ампутацию. Большая социальная значимость сахарного диабета состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации. Риск развития инфаркта миокарда увеличивается в 2 раза, патологии почек в 17 раз, а гангрены нижних конечностей - в 20 раз. Эпидемиологические исследования показали, что 6-30% больных диабетом после первой ампутации подвергаются ампутации контрлатеральной конечности в течение 1–3 лет, через 5 лет – 28–51%. Также повышается стоимость лечения и реабилитации больных в 3 раза. Совершенствование тактики диагностики, диспансеризации, лечения больных, позволяют снизить частоту ампутаций на 43-85% [7, 8, 9, 10, 11, 13].

      Примерно 40-50% больных сахарным диабетом относятся к группам риска. Критериями отнесения больного в группу риска по синдрому диабетической стопы являются: [4, 12].

  • явления периферической нейропатии,
  • отсутствие пульса на артериях стоп,
  • деформация стопы,
  • выраженные гиперкератозы стопы,
  • наличие язв, гнойно-некротических процессов,
  • ампутаций в анамнезе.

Таблица  1

Степень выраженности поражения тканей при СДС по Вагнеру (1979)

Степень

характеристика

0

Сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, остеопороз.

1

Поверхностный язвенный дефект без признаков инфицирования

2

Глубокая инфицированная язва без вовлечения костной ткани.

3

Глубокая инфицированная язва с вовлечения костной ткани, абсцесс, флегмона.

4

Гангрена дистальной части стопы

5

Гангрена всей стопы

Цель работы оптимизация методов лечения больных с диабетической стопой.

 

Материалы и методы 

      Под нашим наблюдением в ГКБ № 8 с 2005 по 2010 годы в отделении гнойной хирурги находились 495 больных с различными осложнениями сахарного диабета и сахарным диабетом как сопутствующей патологии. Из них непосредственно с СДС и его осложнениями - 190 больных.

   Таблица  2

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст

Пол

Всего

 

мужчины

женщины

Абс.

%

21-30

1

4

5

2,6

31-40

3

5

8

4,2

41-50

11

17

28

14,7

51-60

23

29

52

27,4

61-70

28

26

54

28,4

71-80

11

29

40

21,0

81 и старше

1

2

3

1,7

Всего:

78

1 12

190

100,0

      Как видно из таблицы 2, ДС страдают чаще женщи­ны пожилого возраста инсулиннезависимой формы со средней степенью тяжести, длительностью заболевания более 5 лет. Среди больных, поступивших на стацио­нарное лечение с различными формами ДС, многие дос­тавлены в экстренном порядке с тяжелыми гнойно-некротическими осложнениями на стопе и голени.

Таблица  3

Распределение больных по типам поражения ДС

Тип диабетической стопы

Абс.

%

Нейропатический тип

82

43,2

Ишемический  тип

51

26,8

Смешанный тип

36

20,0

Синдром «Шарко» (остеоартропатии)

21

11,1

Всего:

190

100,0

      Как видно из таблицы 3, основной тип поражения при ДС - это нейропатический вариант.

      Примерная программа обследования:

1. Выполняется всем больным при каждой консультации:

  • осмотр специалистов: эндокринолога, хирурга c обязательной оценкой неврологического дефицита по шкале НДС (шкала нейропатического дисфункционального счета), измерения порога вибрационной чувствительности (камертон, биотензиометр);
  • консультация невропатолога;
  • консультация офтальмолога (осмотр глазного дна);
  • измерение лодыжечно-плечевого индекса (допплеровский аппарат);
  • измерение транскутанного напряжения по кислороду;
  • гликемический профиль и определение уровня гликозилированного гемоглобина;
  • липиды крови: уровень холестерина, ЛПНП, триглицериды, ЛПВП.

2. Больным с отсутствием пульса на артериях стопы, снижением ЛПИ (плече-лодыжечного индекса) ниже 0,9, снижением ТсРО2 ниже 60, клиникой перемежающейся хромоты:

  • ультразвуковая допплерография и цветное дуплексное картирование артерий нижних конечностей;
  • консультация ангиохирурга.

3. Больным с деформациями на стопе, выраженным гиперкератозом:

  • рентгенография стоп;
  • консультация ортопеда.

4. Больным с язвенными дефектами стоп:

  • микробиологическое исследование раневого отделяемого (посев);
  • рентгенография стоп.
  • общий анализ крови.

      УЗ допплероскопия аппаратом Philips HDI-4000 [Дуплексное и триплексное (цветовое) сканирование].

      Большое значение при допплероскопии придается изменению плече-лодыжечного индекса, в норме равным 0,9-1,0. Достоверным нарушением кровообращения считается изменение ПЛИ на 0,1, увеличение ПЛИ на 0,1 расценивается как положительный результат лечения. Данные допплерометрического исследования представлены в таблице 4.

Таблица  4

Показатели  

Больная конечность

Здоровая конечность

до лечения n=50

после лечения n=45

до лечения n=50

после лече­ния n=45

Системное систолическое А /Д

138,0+6,0

132,0+4,0

133.0+6,0

132,0+5,0

Систолическое А/Д на задней большеберцовой артерии

92,0±13,0

98,0±5,0

101,0±14,0

102,0±12,0

Плече-лодыжечный индекс (ПЛИ)

0,5±0,11*

0,641 ±0,1

0,73±0,1*

0,86±0,1

Примечание: * - разница достоверна с вероятностью р < 0,005.

      В норме систолическое давление в области лодыжек почти равно систолическому давлению в плечевой артерии или незначительно превышает его. Если лодыжечное давление ниже давления на плече, то это убедительно говорит о недостаточном кровообращении на стопе.

      По литературным данным плече-лодыжечный индекс служит одним из критериев определения уровня ампутации: ПЛИ ниже 0.5- ампутация на уровне бедра; ПЛИ на уровне 0.5 – ампутация на уровне голени; ПЛИ 0.5-0.7 – ампутация на уровне стопы; ПЛИ 0.7—1.0 – экзартикуляция пальца.

      Тактика лечения больных с СДС:

      Консервативное: терапия диабетической стопы включает базовые (обязательные для всех больных) и дополнительные (применяемые по показаниям) мероприятия

К базовым относятся:

  • профилактика полинейропатии: контроль глюкозы, давления, гиперлипидемии;
  • подиатрический уход за стопой, обучение больного и родных;
  • разгрузка стопы.

К дополнительным:

  • антимикробная терапия;
  • лечение болевого синдрома;
  • лечение нейропатии;
  • лечебная разгрузка и иммобилизация стопы;
  • лечение ангиопатии;

       По мнению многих исследователей, новые перспективы в лечении хирургических больных, открывают применения препаратов системной энзимотерапии.

      Системная энзимотерапия представляет собой метод терапевтического воздействия с помощью целенаправленно составленной смеси гидролитических ферментов растительного и животного происхождения и рутина, оказывающих кооперативное действие на ключевые физиологические и патофизиологические процессы. Препараты СЭТ, обладая способностью снижать выраженность и оптимизировать течение воспаления, ускоряют, тем самым, репаративные процессы (Ефименко Н.А. и соавт., 2004).

      Наиболее применяемые в хирургической практике полиферментными препаратами являются Вобэнзим и Флогэнзим (Mucos Pharma GmbH&Co, Германия). Оба препарата разрешены для применения в России. В полиферментных препаратах присутствуют трипсин, химотрипсин, амилаза, липаза и панкреатин, которые получают из поджелудочных желез животных, а также папаин и бромелаин, добываемые, соответственно, из растений Carica papaya и Ananas comusus.

      Лечебное действие этих препаратов обусловлено следующими эффектами: противовоспалительным, противоотечным, вторично-анальгезирующим, фибринолитическим, антиагрегантным и иммуномодулирующим.

      В качестве препарата для системной энзимотерапии был использован флогэнзим в состав которого входит трипсин 48 мг и бромелаин 90 мг а также рутин 100 мг стабилизирующий эндотелий сосудов. Средняя терапевтическая доза препарата составила 6 драже в сутки. Курс лечения определялся характером течения воспалительного процесса. Больные лечение препаратом продолжали и после выписки.

      После проведенного лечения в условиях хирургического отделения наблюдалась укорочение средней продолжительности лихорадочного периода, купирование болевого синдрома по сравнению с контрольной группой уменьшение отека. В качестве местного лечения при поражении тканей 1–ой, 2-ой, 3-ей ст. по Вагнеру использовали плазменные потоки в терапевтическом режиме.

      Основные процессы воздействия плазмы на биоткани: высокая температура (свыше 15000º С) газовой струи, газодинамический эффект, мощное ультрафиолетовое излучение.

      Воздействие на биологические ткани:

  • Пиролиз тканей
  • Разложение органических молекул на элементарные составляющие
  • Образование озона
  • Стимулирование мощной лейкоцитарной волны
  • Активизация репаративных процессов
  • Активизация реакций с участием кислорода
  • Активизация эндогенного образования гипохлорита натрия
  • Подавление патогенной микрофлоры

       В условиях хирургического отделения ГКБ №8 источником плазменного облучения использовали  плазменную установку «Факел-01». 

Рис. 1. Установка плазменно-хирургическая "Факел-01".

Рис. 2. Клинические эффекты плазменных технологий.

Рис. 3. Сахарный диабет осложненный эритематозно-буллезной рожей.

Таблица 6

Динамика клинических проявлений диабетической стопы при использовании системной энзимотерапии и плазменных технологий

Клинические проявления (сутки)

Группы наблюдений:

Основная (М±n), N=73

Контрольная (М±n), N=89

 1.

Купирование болевого синдрома

4,7±0,3

7,1±1,5

 2.

Средняя продолжительность лихарадочного периода

2,9±1,5

3,8±1,1

 3.

Уменьшение гиперемии, интенсивности эритемы и паравульнарного отека

4,9±0,3

6,3±2,3

      Как видно из таблицы 6 плазменные технологии оказывают такой же эффект как и системная энзимотерапия, что обуславливает потенцирующий эффект.

      Хирургическое лечение. Целью хирургического пособия при СДС является сохранение жизни пациента, сохранение конечности и ее функции.

      Экстренные операции производятся только в случае влажной гангрены конечности. Срочные вмешательства следует производить при наличии флег­мон, абсцессов, неадекватно дренируемых гнойно-некротических ран и вто­ричных септических очагов. Этапные некрэктомии, операции при остеомие­лите костей стопы, а также реконструктивные и пластические вмешательства производятся в плановом порядке.

      Прежнее представление у хирургов, что при гнойно-некротических поражениях стопы и голени показаны только высокие ампутации. В последнее время взгляды на такой крайний радикализм изменились, а именно на ранних этапах гнойно-некротических поражений чаще выполняют некрэктомии и щадящие ампутации. Поэтому выбор лечебной тактики должен быть индивидуальным, основываться на данных клинико-лабораторных, аппаратно-инструментальных методах исследования. Должны проводиться дифференциальная диагностика форм и стадий поражения, уровня окклюзии сосудов и степени ишемии.

      Хирургическое лечение флегмон и абсцессов при диабетической стопе заключался в широком или достаточном рассечении кожи, начиная с границы измененной ее окраски, а так же тканей всей пораженной зоны с полным иссечением патологически измененной жировой клетчатки, фасции и мышц, не опасаясь образовавшейся раневой полости. После хирургической обработки рана должна быть максимально раскрытой, особенно при подозрении или наличие анаэробной неклостридиальной инфекции.

      Вскрытия и некрэктомии выполнено у 48 (44,4%) больных. При лечении данной категории больных в послеоперационном периоде также широко использовали плазменные технологии как на этапе некрэктомии  так и для стимуляции регенерации.

Рис. 5. Проведение плазменной некрэктомии.

      Малые ампутации в виде ампутации и экзартикуляции пальцев выполнены у 29 (26,8%) больных. Во всех случаях рана оставалась открытым.

      Показаниями к ампутации  явились:

  • обширные ишемические некрозы переднего и среднего отделов стопы и пяточной области;
  • влажная гангрена стопы с распространением ин­фекции на проксимальные отделы конечности;
  • гнойно-деструктивные артриты стопы;
  • длительно существующие, обширные трофические язвы подошвенной поверхности стопы в сочетании тя­желыми деструктивными формами остеоартропатии;
  • критическая ишемия конечности с выраженным болевым синдромом, не поддающаяся консервативной терапии, и при невозможности хирургической сосудистой коррекции.

Таблица  7

Объем  оперативного пособия и исходы

Объем хирургического вмешательства

Количество оперированных больных

Летальные исходы

Некрэктомии, вскрытия

48 (44,4%).

2 (1,8%)

Малые ампутации

29 (26,8% )

1 (0,9%)

Высокие ампутации

31 (28,7%)

6 (5,6%)

ИТОГО

108 (100%)

9 (8,3%)

      Высокие ампутации выполнены у 31 (28,7%) больного. Среди оперированных всего 108 (100%) больных, умерло 9 (8,3%). Летальность среди всех групп составила 4,74%. Средняя продолжительность пребывания в стационаре - 24,2 дня.

 

Выводы

  1. Стратегия лечения – непрерывность и пожизненность.
  2. При сахарном диабете считается смертельным квартетом сочетание таких факторов, как гипергликемия, гипертония, гиперлипедемия (гипертриглицеринемия), ожирение. Факторы риска усиливаются при куре­нии, стрессе, гиподинамии;
  3. Дифференцированный подход в диагностике и тактике при нейропатическом и ишемическом варианте ДС позволит уменьшить число ампутаций конечностей более чем в 2 раза;
  4. Сейчас весь мир борется за снижение числа и уровня ампутаций. Встала необходимость бороться за жизнь каждого больного, за сохранение каждой ноги. Девиз международного сообщества эндокринологов: «пусть больной умирает на своих ногах». На сегодня при гангрене пальцев - ампутация бедра выглядит анахронизмом.
  5. Первичная ампутация должна быть предпринята только при условии, когда возможность реваскуляризации с помощью оперативных методов (ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей, аутовенозное шунтирование, эндартерэктомия) исключена в специальном сосудистом центре с помощью ангиогра­фии и других методов определения уровня окклюзии;
  6. Назрело необходимость создания высокотехнологичных «Центров диабетической стопы», и кабинетов В хирургические отделения больные должны госпитализироваться только при наличии осложнений, требующих вмешателҗства хирурга.
  7. Только за счёт обеспечения больных ортотехникой,  количество ампутации снижается почти на 1/3.

 

Литература

  1. Митиш В.А., Ерошкин И.А., Ерошенко А.В. и др. Гнойно-некротические поражения нейроишемической формы синдрома диабетической стопы. Новые возможности комплексного хирургического лечения // Эндокринная хирургия. - 2008. - № 1.
  2. Гурьева И.В., Кузина И.В., Воронин А.В. и др. Синдром диабетической стопы. Методические рекомендации. Москва, 2000.
  3. Гурьева И.В., Комелягина Е.Ю., Кузина И.В. Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия. Патогенез, клиника и диагностика. Методические рекомендации. Москва, 2000.
  4. Григорьева Ю.Ф., Балтрушевич О.А. «Актуальные вопросы преемственности диагностики и комплексного лечения больных с синдромом диабетической стопы», М., 2000.
  5. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. «Синдром диабетической стопы», М., Федеральный диабетологический центр МЗ РФ, 1998.
  6. Приказ МЗ РФ № 267 от 16.07.2001 «О развитии диабетологической помощи населению Российской Федерации».
  7. Удовиченко О.В., Галстян Г.Р., Ерошкин И.А., Ефимов А.А., Носов О.В., Васильев Ю.Г. Применение новых технологий в лечении синдрома диабетической стопы: клинический случай // Лечащий врач. - 2003.- № 10.
  8. Российский консенсус «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей», 2002.
  9. Савельев В.С., Кошкин В.М. «Критическая ишемия нижних конечностей», 1997.
  10. Савельев В.С. «Консервативная терапия больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей», 2002.
  11. Светухин А.М., Земляной А.Б. «Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы». М., 2002.
  12. Стандарты диагностики и обследования больных с синдромом диабетической стопы и групп риска. Сост. Б. И. Яремин, Самара, 2006
  13. Суханов Г.А. и соавт. «Диабетическая стопа – предупреждение, консервативное и оперативное лечение», 1999.
  14. International Consensus on the Diabetic Foot (by the International Working Group on the Diabetic Foot). 1999.

©, Коллектив авторов, 2011. e-mail: aidrash@yandex.ru.

Метки и направления этого материала:

Свойства публикации:

  • Дата поступления: 2011-12-29 23:43:00
  • Дата публикации: 2012-01-09 23:43:00