Лапароскопическая холецистэктомия по методике «единого доступа» с применением устройства для фиксации желчного пузыря

Галимов О.В., Ханов В.О., Файзуллин Т.Р., Ронжин А.Е.

Кафедра хирургических болезней и новых технологий ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

 

Введение

      Лапароскопическая холецистэктомия стала общепризнанным стандартом в хирургическом лечении желчнокаменной болезни. Переход от лапаротомии к лапароскопии качественно изменил агрессивность хирургических вмешательств. На сегодняшний день лапароскопическая холецистэктомия традиционно проводится через 3 или 4 троакарных раны. Но идет дальнейшая минимизация данной процедуры за счет уменьшения количества используемых троакаров или смены доступа. Активно прогрессирует хирургия доступов через естественные отверстия (NOTES), частью которой является трансумбиликальные операции (SILS). Сейчас разрабатываются и внедряются в практику технические устройства, позволяющие проводить операции через один рабочий порт. Первые шаги внедрения новых методов минимально-инвазивных вмешательств породили ряд закономерных вопросов, касающихся, прежде всего целесообразности, безопасности, возможного спектра применения, эффективности и др. [2,3]. В настоящее время данная хирургическая технология находится в стадии развития, формирования концептуальных позиций, накопления первоначального опыта, определения спектра возможного клинического использования.

 

Материалы и методы

      В клинике хирургических болезней и новых технологий Башгосмедуниверситета, включающей в себя несколько стационаров города выполнено 49 лапароскопических холецистэктомий из «единого доступа» с использованием различных систем портов SILS. Среди пациентов насчитывалось 40 (81,6%) женщины и 9 (18,4%) мужчин в возрасте от 24 до 73 лет. По-прежнему, как и на этапах освоения техники, необходимым считали тщательный отбор больных для обеспечения безопасности вмешательства. Все пациенты оперированы по поводу хронического калькулезного холецистита. Общие размеры конкрементов по данным УЗИ не превышали 3см. Следует отметить, что в рассматриваемой группе у 9 пациентов в анамнезе были перенесенные лапаротомии (в основном по поводу гинекологических заболеваний, а у 4 пациенток индекс массы тела (ИМТ) составил 31 кг/м2. По мере накопления опыта показания к «однопортовым» операциям расширялись. Среднее время вмешательства составило 79 ± 6,9 мин. 

 

 Результаты и обсуждение

      SILS -порт обеспечивает высокую подвижность, стабильную работу и комфортную технику введения инструментов. Центральный рабочий канал позволяет вводить инструменты размером до 12,5 мм. Одновременно для удобства манипулирования в рабочем канале порта должно находиться не более 3 инструментов, включая лапароскоп. Среди недостатков методики многие авторы отмечают значительные трудности при выделении элементов шейки желчного пузыря по сравнению с аналогичной лапароскопической многопортовой операцией. Параллельное расположение осей рабочих инструментов значительно затрудняет возможность боковых тракций желчного пузыря. Известно, что при проведении лапароскопической холецистэктомии выполняют тракцию дна желчного пузыря в краниальном направлении с целью доступа к шейке желчного пузыря и его фиксирования в требуемом положении. Адекватное натяжение желчного пузыря и его регулируемая ротация в ходе операции являются главными факторами профилактики ятрогенных повреждений трубчатых структур [1, 4].

      Для этой цели либо используется дополнительный изогнутый инструмент, нестандартные движения которого требуют специального тренинга, либо дно желчного пузыря прошивают специальной иглой с нитью, проведенной через переднюю брюшную стенку. Введение дополнительного инструмента в рабочий канал порта сопровождается «конфликтом» инструментов. Отмечено усложнение визуализации зоны операции по причине перегиба через фиксирующий инструмент дна желчного пузыря, который "сваливается" на область оперативного воздействия. Этап чрескожного прошивания пузыря иглой с нитью достаточно трудоемкий и значительно удлиняет время операции. С целью облегчения данной процедуры, нами предложен способ захвата и удержания желчного пузыря с помощью устройства, содержащего металлическую струну.

      Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Производится создание пневмоперитонеума, устанавливается порт «единого доступа» и вводятся лапароскоп и диссектор. С помощью оригинального устройства, представляющего собой полую иглу внутри которой размещены металлическая струна и пружинный механизм, который соединен с кнопкой для выдвижения крючкообразного зажима для захвата струны, производят прокол брюшной стенки. Далее устройство подводят к дну желчного пузыря и выпускают из него заостренную металлическую струну, которой прокалывают насквозь стенки пузыря. Затем фиксирующее устройство извлекают обратно и, захватывая им конец струны, покидают брюшную полость через имеющейся прокол в брюшной стенке, подтягивая желчный пузырь до соприкосновения с внутренней стороной брюшной стенки, что позволяет надежно фиксировать дно желчного пузыря и получить доступ к элементам треугольника Кало. Последовательно выделяют пузырную артерию и пузырный проток, выполняют их клипирование и пересечение. Затем в субсерозном слое производят отсечение желчного пузыря от ложа печени. Выполняют тщательный контроль гемостаза и промывание от сгустков крови, фрагментов тканей и продуктов коагуляции ложа желчного пузыря. После этого извлекают желчный пузырь вместе с портом. Методика успешно применена у 32 пациентов, лапароскопическая холецистэктомия у которых проводилась по методике «единого доступа». Осложнений связанных с применением данного способа не наблюдалось, при этом отмечено сокращение времени операции и надежная и безопасная фиксация желчного пузыря с обеспечением лучшей визуализации элементов его шейки.

      В раннем послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. На 3-и сутки выполнялось УЗИ брюшной полости и контрольный забор анализов. Пациентки активизировались в первые сутки после операции, болевой синдром был минимален и не требовал назначения наркотических анальгетиков. Все пациенты выписаны до 5-х суток после операции в удовлетворительном состоянии. Швы снимались амбулаторно на 7-10-е сутки. При последующих повторных осмотрах до 3 месяцев после выписки пациентки жалоб не предъявляли, чувствовали себя хорошо.

 

Заключение

      Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия из «единого доступа» как отдельный вид операции, имеет свои собственные нюансы отличные от миниинвазивных вмешательств и требует дальнейшей отработки этапов и элементов вмешательства, оптимизирующих данную методику.

 

Литература

  1. Каштальян М.А.. Повреждение желчного пузыря во время лапароскопической холецистэктомии // Клінічна хірургія. - 2009. - № 7. - 8 c.
  2. Семенцов В.К., Сорока А.К. « Анализ неудач, ошибок, осложнений ЛХЭ и способы их профилактики» // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2000. - № 5. - С. 26-29.
  3. Аммосов А.Б. Категории сложности в "золотом стандарте" в лечении холелитиаза / А.Б. Аммосов, В.В. Дмитриев, A.B. Гужва // Эндоскопическая хирургия. - 2003. - № 1. - С. 20-22.
  4. Галлингер Ю.И. Осложнения лапароскопической холецистэктомии / Ю.И. Галлингер, В.И. Карпенкова // Актуальные вопросы современной, хирургии: Материалы Международного хирургического конгресса, 22-25 февраля 2003 г. - М., 2003. - С. 59.

Свойства публикации: