Новый «малоинвазивный» способ хирургического лечения язвенных пилородуоденальных стенозов

Джамалов С.И.

Ташкентская Медицинская Академия, Клиническая больница №1 Минздрава Республики Узбекистан

 

Введение

      Пилородуоденальный стеноз относится к нередким осложнениям язвенной болезни и занимает третье место после таких жизнеугрожающих осложнений дуоденальной язвы как перфорация и язвенные гастродуоденальные кровотечения [1, 8]. Частота встречаемости язвенного пилородуоденального стеноза составляет, по данным разных исследователей, 10-18% и диагностируется преимущественно у пациентов с длительно протекающей дуоденальной язвой [2, 3, 7, 8]. В то же время, по данным С.А. Оноприевой (2007) наиболее часто встречающимися осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки оказались субкомпенсированные и декомпенсированные дуоденальные стенозы (17,4% и 9,6% соответственно), а также стеноз в сочетании с пенетрацией (14,8%), - с кровотечением (8,7%), - с перфорацией (6,9%) [6]. Проблема хирургического лечения язвенного суб- и декомпенсированного пилородуоденального стеноза достаточно разработана. Так, в плановой хирургии таковой целесообразно выполнение резекции желудка или вариантов ваготомии с антрум- (гемигастр-) эктомией по одному из способов Бильрота или их модификаций.

      В экстренных ситуациях же (сочетание стеноза с кровотечением или перфорацией) предпочтение отдается органосохраняющим вмешательствам [3, 5, 7, 9, 10]. Однако в некоторых случаях возникают трудности (как в плановой, так и в экстренной хирургии), препятствующие выполнению радикальных операций из-за высокого операционно-анестезиологического риска. К таковым относятся: пожилой возраст и истощенность больного, перфоративная язва, сочетанная пилоростенозом с гастрэктазией и распространенным перитонитом и др.). В таких случаях требуется выполнять «минимальную», «малоинвазивную», в тоже время обоснованную, операцию по возможности за короткий промежуток времени. Обычно при этом выполняется ваготомия с различными вариантами пилоро- или дуоденопластики, а применение резекционных методов порой невозможно из-за высокого риска. Некоторые авторы рекомендуют в экстренных случаях выполнять лапароскопическую ваготомию и пилоропластику из минидоступа при отсутствии выраженной гастрэктазии, а при наличии последней – антрумэктомию [4, 7, 8]. Проблема состоит в том, что часто в условиях высокого операционно-анестезиологического риска эктазированный желудок остаётся нетронутым, что и обуславливает моторно-эвакуаторные нарушения в послеоперационный период. Учитывая вышесказанные, данная проблема является актуальной в абдоминальной хирургии.

      Цель работы: уменьшение травматичности и длительности операции по поводу язвенного пилородуоденального стеноза с гастрэктазией, а также предупреждение послеоперационных моторно-эвакуаторных расстройств за счет дилатированного желудка.

 

Материалы и методы

      В нашей клинике (хирургическое отделение Республиканской клинической больницы № 1 – база кафедры факультетской и госпитальной хирургии Ташкентской медицинской академии) разработан «Способ лечения пилородуоденальных язвенных стенозов» (Патент № IAP 03921 РУз, 2007), который на наш взгляд является оптимальным у больных с язвенными пилородуоденальными стенозами в сочетании с гастрэктазией при наличии высокого операционно-анестезиологического риска (сочетание стеноза с кровотечением или перфорацией и распространенным перитонитом, пожилой возраст и истощенность больного и др). Схема предложенного способа представлен на рисунках1-3, где на рис. 1: 1 - стволы n. vagus, 2 - ход П-образных гофрирующих швов, 3 - разрез для выполнения пилоропластики; рис. 2: схема наложения модифицированного «однорядного» шва на заднюю (4) и переднюю (5) губы при пилоропластике по Финнею; рис. 3: вид законченной операции.

Рис. 1.                                                                       Рис. 2.                                                                 Рис. 3.

      После выполнения двухсторонней трункулярной ваготомии (1) производят мобилизацию средней трети желудка по большой и малой кривизнам в зависимости от степени эктазии желудка (с таким расчетом, что если бы производили резекцию мобилизованного сегмента с последующем гастрогастроанастомозом, то желудок приобрел бы нормальные размеры) и приступают к наложению П-образных серозно-мышечных гофрирующих швов (2), в продольном направлении по отношению к оси желудка, на переднюю и заднюю стенку желудка (рис. 1). Затем производят пилородуоденотомию с захватом стенозированного участка (3) и приступают к пилоропластике (рис. 2). На заднюю губу анастомоза начиная от верхнего угла делают вкол иглы отойдя от края 0,5-0,6 см и делают выкол непосредственно с края разреза (шов проходит через серозно-мышечно-подслизистый слои), затем таким же образом делают вкол с края (подслизистый слой) противоположной части сшиваемых краев и выкол в сторону серозного слоя, отойдя от края 0,3-0,4 см. После этого делают второй вкол-выкол на расстоянии 0,3-0,4 см от края разреза и вкол-выкол на противоположной части на расстоянии 0,5-0,6 см от края разреза. Затем узел завязывают (шов в стенке сшиваемых краев всегда проходит поперечно по отношению к оси органа и интервал между стяжками одного шва 0,2-0,3 см, а между стяжками двух швов - 0,5-0,6 см). Таким же образом накладывают остальные швы на заднюю губу. При этом узлы завязываются в сторону брюшной полости, а не в сторону кишечной полости (т.е. «усики» узлов в полость органа не торчат). Аналогичными швами формируют переднюю губу анастомоза. На рис. 3 представлен законченный вид операции. Таким образом, восстановятся нормальные размеры желудка без резекции сегмента.

 

Результаты и обсуждение

      Следует отметить, что ранее некоторыми авторами были разработаны способы уменьшения объема эктазированного вследствие язвенного пилородуоденального стеноза желудка, которых считаем наиболее близкими к разработанному в нашей клинике способу. Так, существует «Способ лечения язвенных пилородуоденальных стенозов” (Ф. Назиров и соавт., 1989, А.с. №1678334), основанный на резекции циркулярного сегмента тела желудка на уровне входа левой желудочной артерии в малую кривизну желудка до восстановления нормальных размеров желудка. После чего накладывают гастрогастроанастомоз и выполняют один из известных вариантов дренирующей желудок операции – пилоропластику по Финнею или гастродуоденостомию по Джабулею. К недостаткам данного способа относится относительно большая затрата времени на её выполнение и большая травматичность за счет обширной резекции и формирования гастрогастроанастомоза. Известен также “Способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом» (Курка В.И., 1996, RU 206205), включающий скелетизацию малой кривизны с последующей гастрофундопликацией, при которой накладывают серозно-мышечные швы, отступя от десерозированных участков малой кривизны в сторону большой под углом, уменьшая при этом желудок и формируя треугольную складку, обращенную к пищеводу. Операция также включает селективную проксимальную ваготомию и дуоденопластику по Холле. Однако, выполнение данной операции требует относительно долгого промежутка времени, при выполнении селективной проксимальной ваготомии малая кривизна желудка подвергается большей травматизации, а также при выполнении гастрофундопликации есть опасность повреждения селезенки из-за натяжения швов.

      На наш взгляд, эти недочеты делают вышеназванные способы непригодными при ситуациях, когда требуется выполнить «минимальную», «малоинвазивную» и обоснованную операцию, за как можно короткий промежуток  времени (при пожилом возрастеи истощенности больного, перфоративной язве, сочетанной со стенозом и распространенным перитонитом) и они больше применемы, в основном, в плановой хирургии желудка.

      Хотим в качестве клинического примера представить один случай, где применен разработанный нами способ в условиях экстренной хирургии:

      Больной К. 42 лет. Поступил в клинику с жалобами на сильные «кинжальные» боли в эпигастральной области, тошноту, слабость. Боли начались примерно 5-6 часов назад после физической нагрузки. Из анамнеза считает себя больным в течение 6 лет. Несколько раз получил стационарное лечение в терапевтических отделениях по поводу «Язвенной болезни двенадцатиперстной кишки». В последние времена наблюдалась рвота со съеденной пищей. При объективном осмотре больной пониженного питания, положение вынужденное с приведенными к животу коленями, при пальпации отмечается «доскообразное» напряжение и болезненность в эпигастральной области. При обзорной рентгенографии брюшной полости отмечается свободный газ под правом куполом диафрагмы. Со стороны лабораторных данных: лейкоцитоз 14 тыс., ЛИИ=6, мочевина 12 ммоль/л, креатинин 184 мкмоль/л, общий белок 55 г/л, в остальных анализах грубых отклонений не отмечено. Установлен диагноз «Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненный перфорацией, перитонит» и больной в экстренном порядке взят на операцию. Операция: под общим интубационным наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия. При ревизии обнаружена перфоративная язва передней стенки двенадцатиперстной кишки (перфоративное отверстие 0,4 см), рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки со стенозированием просвета, желудка увеличен в размерах, большая кривизна отвисает до уровня пупка, стенки слегка утолщены. Имеется диффузный гнойно-фибринозный перитонит. Со стороны других органов патологий не выявлено. Произведена пилородуоденотомия с удалением перфоративной язвы и выполнена пилоропластика по Финнею с помощью модифицированного «однорядного» шва. При этом узлы завязывали в сторону брюшной полости, т.е. на стороне серозной оболочки. Выполнена двусторонняя поддиафрагмальная трункулярная ваготомия. Затем произведена мобилизация среднего сегмента желудка по малой кривизне на протяжении 6-7 см, по большой кривизне – 8-9 см. Наложены П-образные серозно-мышечные гофрирующие швы, в продольном направлении по отношению к оси желудка, на переднюю и заднюю стенку желудка и восстановлены нормальные размеры желудка. Брюшная полость осушена, в правом боковом канале и полость малого таза установлены дренажные трубки, послеоперационная рана послойно ушита. Общая длительность операции 1 час 30 минут. Послеоперационный период протекал относительно гладко, больной получал комплексную терапию, включающую антибиотики, дезинтоксикационные преператы, белковые препараты. Моторно-эвакуаторных расстройств не наблюдалось. Кожные швы сняты на 7-сутки после операции и больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Сделана контрольная рентгеноскопия с барием на 5-е сутки, через 1 и 3 мес после операции, где отмечается деформация контуров желудка по типу «песочных часов», размеры желудка нормальные,  эвакуация контраста своевременная (рисунки 4, 5, 6).

Рис. 4.                                                                  Рис. 5.                                                                Рис. 6.

      Предложенным способом оперировано 26 больных (12 больных в экстренном порядке, 14 - в плановом) с язвенной болезньюдвенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом и гастрэктазией, специфических осложнений (моторно-эвакуаторные расстройства, несостоятельность швов и пр.), в ранний и поздний периоды после операции, не наблюдали.

 

Выводы

1. Предложенный способ является эффективным при хирургическом лечении пилородуоденальных язвенных стенозов, особенно у пожилых и истощенных больных (а также в экстренных ситуациях), где имеет значение, как патофизиологическое обоснование операции, так и ее техническая простота и переносимость больными.

2. Способ является несложным в техническом исполнении, не требует специальной подготовки хирурга, особого шовного материала и аппаратуры, поэтому может найти широкое применение в желудочной хирургии.

 

Литература

  1. Клинико-экономический анализ схем лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / A.B.Ткачев, Р.Х. Девликамов, Г.Н. Тарасова [и др.] // Южно-Российский медицинский журнал. - 2002. - № 1. - С. 54-60.
  2. Клиническое наблюдение декомпенсированного пилоробульбарного стеноза / С.Н. Широбоков, Э.В. Халимов, Д.В. Зайцев [и др.] // Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине: сб. науч.- практ. статей; под ред. проф. В.А. Ситникова, С.Н. Стяжкиной. - Вып. 3. - Ижевск, 2006. - С. 102-104.
  3. Курыгин A.A., Дозорцев В.Ф. Ваготомия в сочетании с дренирующими операциями на желудке при язве двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом // Хирургия. - 1973; - № 2. - С. 107-111.
  4. Наумов П.В. Малоинвазивные эндохирургические методы лечения комбинированных осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2005. – 111 с.
  5. Окоемов М.Н., Кузин Н.М., Майорова Ю.Б. Хирургическое лечение язвенных пилородуоденальных стенозов в современных условиях // Совр. пробл. экстр. и планов. хир. леч. больных ЯБЖ и ДПК: материалы Всеросс. конф. хирургов. - Саратов, 2003. - С. 17.
  6. Оноприева С.А. Клинико-экономический анализ эффективности оперативного лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Краснодар, 2007.
  7. Органосохраняющие и функциональносохраняющие операции в ургентной хирургии осложненной язвенной болезни / А.И. Станулис, А.В. Юргелис, Р.Е. Кузеев [и др.] // В сб.: Актуал. вопр. практ. медицины. - Москва, 1997. - С. 249-252.
  8. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв / Ю.М. Панцырев,  А.И. Михалев,  Е.Д. Федоров, Е.А. Кузеев // Хирургия. Журн. им. Н.И.Пирогова. - 2003, - № 3. - С. 43-49.
  9. Юдин О.И. Профилактика, ранняя диагностика и лечение нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка после органосохраняющих операций с ваготомией при язвенном пилородуоденальном стенозе: дис. ... канд. мед. наук. – Москва, 2003. - 179 с.
  10. Laparoscopic truncal vagotomy and gastroenterostomy for pyloric stenosis / A. Wyman, R.C. Stuart, E.K.W. Ng, S. Chung, A.K.C. Li // W. J. Surg. – 1996. - Vol. 171. - P. 600-603.

Свойства публикации:

  • Дата поступления: 2012-01-16 10:47:00
  • Дата публикации: 2012-02-01 10:47:00
  • 2012. Том 3 (№ 1).