Усовершенствованные методы герниопластики по Лихтенштейну

Тимербулатов В.М., Ямалов Р.А., Фаязов Р.Р., Кунафин М.С., Труханов О.Г.

Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

Представлен опыт герниопластики по Лихтенштейну, выполненной 1242 больным с различными типами паховых грыж. 428  больным была произведена пластика пахового канала по классической методике Лихтенштейна, 814 - в модифицированном варианте методики. Подробно описана герниопластика в модификации авторов. Улучшение результатов лечения авторы связывают с уменьшением ишемизации сшиваемых тканей с сетчатым эндопротезом. Рецидивы в основной группе больных составили 0,2%, контрольной 1,8%.

 

Введение

      В хирургических отделениях герниопластика при паховых грыжах является наиболее часто выполняемой операцией и составляет 10-12% от общего числа хирургических вмешательств [2, 3]. В структуре грыж передней брюшной стенки паховые грыжи занимают первое место, что составляет 75-80% от всех грыженосителей [1, 2, 5]. Общеизвестно, что грыжеобразование является сложной и многоплановой патологией, обусловленной нарушением равновесия между внутрибрюшным давлением и сопротивляемостью брюшной стенки [3, 5]. Многочисленными работами отечественных и зарубежных авторов обосновано ведущее значение слабости задней стенки пахового канала, поперечной фасции наряду с дефектами мышечно-апоневротических структур [1, 3, 5]. Несмотря на существование многочисленных способов пластики пахового канала и улучшение результатов хирургического лечения паховых грыж, вероятность рецидива после грыжесечения является все еще актуальной проблемой современной хирургии [5, 7]. При сложных формах паховых грыж необходимость укрепления задней стенки признается почти всеми хирургами, но мнения расходятся при выборе способа пластики, который конкретизируется в зависимости от возраста, размеров глубокого пахового кольца, степени изменений поперечной фасции и мышц паховой области [3, 5]. Большинство отечественных хирургов придерживаются традиционной для нашей страны классификации паховых грыж с разделением их на косые и прямые, скользящие, которые в свою очередь подразделяются на первичные, рецидивные и рецидивирующие и при различных вариантах грыж выполняют пластику как задней, так и передней стенок [2, 3, 5]. В последние 10 лет данная методология пересмотрена, патогенетически обоснованной считается укрепление задней стенки пахового канала как при косой, так и при прямой грыжах [1, 4, 5].

      С появлением новых синтетических материалов для имплантации широкое признание получили безнатяжные методики грыжесечения, особенно пластика по Лихтенштейну [5, 7]. Но, в период внедрения и освоения данного метода появляются вопросы, связанные с техническим исполнением, осложнениями  и рецидивами, что требует анализа и совершенствования метода.

 

Материал и методы

      В Больнице скорой медицинской помощи г. Уфы, являющейся клинической базой кафедры хирургии ИПО Башкирского государственного медицинского университета, грыжесечение по безнатяжной методике, с использованием полипропиленовой сетки, различных фирм производителей, выполняется с 2001 г. Клинический материал составили 1242 больных. По традиционной методике Лихтенштейна выполнено 428 грыжесечений (контрольная группа больных), из них 23 (5,3%) операции выполнено при ущемленных грыжах, 403 (94,7%) операции в плановом порядке. При анализе результатов лечения данной группы больных, были выявлены ряд недостатков данной методики. Это, прежде всего возникновение сером, наличие инфильтратов в области операционных ран. По нашему мнению, развитию этих осложнений во многом способствует ишемия мягких тканей, возникающая при использовании традиционной методики. Кроме того, в случае больших пахово-мошоночных грыж, восстановление наружного пахового кольца сопровождается чрезмерным натяжением тканей, обуславливая в послеоперационном периоде выраженный болевой синдром. Учитывая все эти недостатки, нами  модифицирована методика Лихтенштейна. С 2005г. все плановые операции- паховые грыжесечения производятся по безнатяжной методике сеткой- эндопротезом по Лихтенштейну в модификации клиники.  Основную группу составили 814 больных, которым выполнены грыжесечения по поводу паховых грыж, из них 46 (5,6%) операции выполнено при ущемленных грыжах, 768 (94,4 %) операции в плановом порядке. Нами используется классификация E.M. Nichus, позволяющая учитывать патогенез и топографо-анатомические характеристики грыж. По данной классификации больные в основной и контрольной группах распределились следующим образом: 1 типа - 11 человек, 2 типа - 62, 3А типа - 736, 3В типа - 351, 4 типа - 82. Мужчин было 1124 (90,5 %) , женщин 118 (9,5%). Средний возраст больных составил 48±3,5 г. Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, по классификации E.М. Nichus. При обследовании больных использовались – клинические, лабораторные, биохимические, инструментальные (ЭКГ, спирография, УЗИ, ЛАКК) и статистические методы. Изучалась микроциркуляция в области пахового канала у 24 пациентов в послеоперационном периоде, с использованием аппарата ЛАКК-02 (лазерный анализатор капиллярного кровотока, производство НПП « ЛАЗМА», Россия).

      Определяли болевой синдром в ранний послеоперационный период по визуально-аналоговой шкале у больных с пластикой наружного пахового кольца.

      При анализе мы учитывали существующие недостатки метода Лихтенштейна, в частности причины рецидивов, достигающих  по данным некоторых авторов 1-3%. Мы полагаем, что возникновение инфильтратов и сером, является нестолько реакцией на «инородное тело», сколько нарушением микроциркуляции в области операционной раны. Применение ненатяжных способов пластики по классической методике Лихтенштейна позволяет существенно снизить болевой синдром в послеоперационном периоде. Однако, при больших пахово-мошоночных грыжах, когда имеются дегенеративно-дистрофические изменения апоневроза наружной косой мышцы живота, формирование наружного пахового кольца представляет определенные трудности. При наложении узловых швов возникает натяжение тканей в области наружного пахового кольца.

      Учитывая перечисленные недостатки, нами внесены усовершенствования в методику ненатяжного способа герниопластики. В модификации клиники операция Лихтенштейна выполнялась следующим образом: производится разрез кожи по традиционному доступу, отступя на 2,0 см от лонного бугорка, длиной от 3 до 4 см в зависимости от конституции пациента. Апоневроз наружной косой мышцы освобождается от жировой клетчатки только по линии рассечении, и нет необходимости его широкого выделения как при создании дупликатуры. По вскрытии апоневроза выделяется паховая связка, край внутренней косой и поперечной мышц на 3-4 см, до апоневротической части, край влагалища прямых мышц и лонный бугорок. Выделяется пространство под апоневрозом вверх и латерально, по ходу разреза для последующего размещения сетчатого протеза.

      При прямой паховой грыже грыжевой мешок после выделения не вскрывается, а погружается в брюшную полость. Поперечная фасция над ним ушивается одним или двумя швами полипропиленом. При косой грыже вскрывается влагалищная оболочка семенного канатика. Небольшой грыжевой мешок выделяется до шейки, вскрывается прошивается или перевязывается в области шейки, отсекается. При большой косой и пахово-мошоночной грыжах иногда более целесообразно сначала выделить шейку грыжевого мешка, прошить ее или перевязать, а затем полностью удалить мешок, при скользящей удаляется частично и закрывается кисетным швом по краю скользящего органа. После удаления мешка влагалищная оболочка семенного канатика не восстанавливается.

      После обработки грыжевого мешка семенной канатик обходится диссектором и берется на держалку, семенной канатик острым путем освобождается от связи с подлежащими тканями на всем протяжении раны. При косых паховых грыжах, когда внутреннее паховое кольцо значительно расширено, имеется грыжа с выпрямленным каналом или панталонная грыжа, накладываем несколько узловых швов  на поперечную фасцию, формируя тем самым внутреннее паховое кольцо. Это необходимо для меньшего натяжения на швы сетки- эндопротеза в первые сутки после операции и по нашему мнению, является одним из главных факторов, предупреждающих рецидивы грыжи.

      Для пластики используется полипропиленовая сетка, которая моделируется по форме и размеру мобилизованной задней стенки пахового канала, по методике Лихтенштейна. Подготовленный протез укладывается на заднюю стенку пахового канала, под семенной канатик и фиксируется непрерывным, обвивным швом полипропиленом вначале к лонному бугорку, без захвата надкостницы, и подвздошно-лонной связке, а далее непрерывным швом к паховой связке латеральнее семенного канатика, далее непрерывным швом от лонного бугорка к прямой мышце и сухожильной части внутренней косой мышцы, медиальнее семенного канатика с интервалом в 0,5 см. После проведения семенного канатика в отверстие в сетке, хвосты сшиваются продолжением непрерывных нитей с обеих сторон. Формируется внутреннее кольцо. Важным является фиксация сетки несколькими швами к сформированному внутреннему краю внутреннего пахового кольца, т.е. к поперечной фасции. Фиксация сетки происходит непрерывным обвивным швом на всем протяжении, что в отличии от фиксации узловыми швами не ведет к ишемизациии и последующему перерождению тканей. Апоневроз наружной косой мышцы сшивается узловыми полипропиленовыми швами край в край, формируется наружное паховое кольцо.

      Клинический анализ  показал, что удаление грыжевого мешка на болевой синдром в послеоперационном периоде существенно не влияет, а болевой синдром в послеоперационном периоде обусловлен натяжением тканей в области наружного пахового кольца. При оценке течения раннего послеоперационного периода выявлено, что при  расширении наружного пахового кольца более чем на 2,0 см и при пластике наружного пахового кольца узловыми швами, появляется натяжение тканей.  Чтобы избежать данного осложнения, мы используем ненатяжную пластику наружного пахового кольца с использованием полипропиленовой сетки. Для этого берется трехугольный лоскут сетки и он подшивается к краям апоневроза наружной косой мышцы начиная от его нижней 1/3. Болевой синдром после применения данной методики значительно снижается и уже в 1-е сутки больные не нуждаются в обезболивающей терапии.

 

Результаты и их обсуждение

      Болевой синдром по визуально-аналоговой шкале  в первые сутки составил в контрольной группе 3-4 балла, в основной (у больных с пластикой наружного пахового кольца) 1-2 балла.

      Использование непрерывного шва при укреплении сетки позволило значительно уменьшить степень ишемизации тканей пахового промежутка (таблица 1), уменьшить количество случаев возникновения сером и инфильтратов (1,5% контрольной и 0,6% в основной) в послеоперационной ране, и в конечном счете позволило сократить количество рецидивов.

Таблица  1

Состояние микроциркулиции тканей грыжевых ворот при использовании различных форм швов

 N= 24

(число наблюдений)

Исходное состояние микроциркуляции тканей грыжевых ворот (Ед)

Микроциркуляция тканей при фиксации сетки обвивным швом (Ед)

Микроциркуляция тканей при фиксации сетки узловыми швами (Ед)

Красный канал

Инфракрасный канал

Красный канал

Инфракрасный канал

Красный канал

Инфракрасный канал

Показатель микроциркуляции  (ПМ)

66,24

37,61

57,73

11,56

0,00

9,5

Сигма

7,08

16,36

5,91

14,53

0,00

2,07

Индекс эффективности микроциркуляции

1,40

0,79

0,97

0,96

0,00

0,77

      При изучении отдаленных результатов лечения рецидив в контрольной группе отмечен у 7 больных (1,8%) больных, в основной группе у 2 оперированных (0,2%).

      Необходимо отметить положительные результаты дооперационной УЗ-диагностики паховых грыж, при которой на дооперационном периоде оценивались состояние пахового промежутка, вид грыжи, что позволяло уточнить метод оперативного вмешательства, а также состояние регионарного кровотока и кровотока в семенном канатике в дооперационном и послеоперационном периоде.

 

Выводы

1. При больших грыжах с целью профилактики рецидива необходимо формировать внутреннее паховое кольцо путем наложения узловых швов на поперечную фасцию.

2. При расширении наружного пахового кольца более 2,0см, необходима ненатяжная пластика наружного пахового кольца полипропиленовой сеткой.

3. Фиксировать сетку необходимо непрерывным полипропиленовым швом, что снижает степень ишемизации тканей.

 

Литература

  1. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. М.: ООО МИА, 2005. - 384 с.
  2. Нестеренко Ю.А., Салов Ю.Б. Хирургическое лечение паховых грыж (обзор литературы) // Хирургия. - 1982. - № 8. - С. 119-124.
  3. Тимошин А.Д, Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Федоров Д.А.. Современные методики хирургического лечения паховых грыж (методические рекомендации). М., 2003. - С. 13-27.
  4. Егиев В.Н., Чижов Д.В. Проблемы  и противоречия «ненатяжной» герниопластики // Герниология. - 2004. - № 4. - С. 3-7.
  5. Белоконев В.И., Заводчиков Д.А. Ковалева З.В. Сравнительный анализ непосредственных результатов лечения паховой грыжи натяжными и ненатяжными способами (Новые технологии в хирургии грыж. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Саратов, 2006. - С. 24-26.
  6. Nihus E.M. Herniology 1948-1998. Evolution toward excellence // Hernia. - 1998. - Vol. 2(1). - P. 1-5.
  7. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P. The Tension-Free Hernioplastic // Am. J. Surg. - 1989. - Vol. - 157. - P. 188-193.

 

©, Коллектив авторов, 2011. e-mail: timersh@yandex.ru.

Метки и направления этого материала:

Свойства публикации:

  • Дата поступления: 2011-12-20 19:52:00
  • Дата публикации: 2012-01-02 19:52:00