Остеомиелит после использования металлоконструкций у больных с переломами костей (послеоперационный остеомиелит)

Крючков Р.А., Хунафин С.Н., Кунафин М.С., Загретдинов А.Ш., Холкин С.А. 

Кафедра скорой помощи и медицины катастроф с курсом термической травмы ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

В работе проанализированы результаты лечения 102 больных, перенесших остеосинтез с применением металлических конструкций, находившихся на  лечение в нашей клинике за 2006-2009 гг. Были исследованы лабораторные показатели (уровень прокальцитонина, С-реактивного белка, лейкоцитарный индекс интоксикации) у 25 больных перенесших открытую репозицию с использованием металлоконструкций. После металлостеосинтеза закрытых переломов костей в 3,2% случаях развивается послеоперационный остеомиелит. Чаще всего он возникает после накостного остеосинтеза костей голени. Выявлены изменения лабораторных показательней у 16 (64%) больных, в остальных случаях показатели были в пределах нормы. Повышение уровня С-реактивного белка и лейкоцитарного индекса интоксикации является косвенными прогностическими данными развития послеоперационного остеомиелита.

 

Введение

      В последние годы широко внедряется в практику остеосинтез с применением металлоконструкций при лечении изолированных закрытых переломов длинных костей [15], и при политравме [1]. Совершенствование, разработка и внедрение новых материалов, менее травматичных технологий, тем не менее, не привело к снижению количества послеоперационных осложнений в целом. В связи, с расширением показаний к остеосинтезу с применением металлоконструкций при оперативном лечении закрытых переломов увеличивается число гнойных осложнений  [2, 4, 13 16]. Частота возникновения послеоперационного остеомиелита, по данным различных авторов, колеблется от 0,4 до 22,4% [5, 8, 6, 9, 11, 14]. На протяжении многих лет для диагностики послеоперационного остеомиелита используется рентгенологический метод. Однако, большинство исследований показывают что клинико-рентгенологические признаки остеомиелитического процесса различной этиологии нивелируются на поздних стадия развития заболевания [3, 7, 10, 12]. Анализируя многочисленные работы, посвященные диагностике послеоперационного остеомиелита, остается еще много нерешенных вопросов.

 

Цель исследования

      С целью определения частоты возникновения, группы риска, возбудителей послеоперационного остеомиелита, нами проведен ретроспективный анализ историй болезни, больных после металлостеосинтеза. Для прогнозирования развития послеоперационного остеомиелита исследовали лабораторные показатели (уровень прокальцитонина, С-реактивного белка, лейкоцитарный индекс интоксикации).

 

Материалы и методы

      Нами анализированы результаты лечения 102 больных, перенесших остеосинтез с применением металлических конструкций, находившихся на  лечение в нашей клинике за 2006-2009 гг.

      Мы исследовали лабораторные показатели (уровень прокальцитонина, С-реактивного белка, лейкоцитарный индекс интоксикации) у 25 больных перенесших открытую репозицию с использованием металлоконструкций. Забор анализов проводился на 30-40 сутки с момента оперативного лечения.

      Для полуколичественного определения уровня прокальцитонина в плазме использовался иммунохроматографический прокальцитонин экспресс тест. Иммуноферментным анализом определялось количественное содержание С-реактивного белка в плазме. Высчитывался лейкоцитарный индекс интоксикации по методике Я.Я. Кальф-Калифа.

 

Результаты и обсуждение

      Больных оперированных в отделении травматологии ГКБ № 18 было 80 (78,43%), в других больницах – 13 (12,75%), в ГКБ №21 – 4 (3,92%), городской госпиталь ветеранов войн – 3(2,94%), ГКБ №22 – 1(0,98%), ГКБ №13 – 1(0,98%).  В отделении травматологии МУ ГКБ №18 за анализируемый период выполнено 2497 остеосинтезов с применением металлоконструкций, из них у 80 (3,2%) развился послеоперационный остеомиелит.

      Мужчин было 75 (73,5%), женщин - 27 (26,5%). Работающих было 57 (55,9%), неработающих – 45 (44,1%). По возрасту от 15 до 30 лет – 17 (16,7%), 30-45 лет – 21 (20,6%), 45-60 лет – 43 (42,1%), 60 лет и выше – 21 (20,6%).

      Остеосинтез выполнен на плечевой кости в 14 (13,8%) случаев; на костях предплечья - 3 (2,9%); ключице - 10 (9,8%); костях таза - 3 (2,9%); бедренной кости - 5 (4,9%); голени - 35 (34,3%); надколеннике - 5 (4,9%); пяточной кости - 9 (8,9%); костях пальцев - 2 (1,9%).

      Накостный остеосинтез проведен у 75 (73,6%) больных; наложены спицы 18 (17,7%) больным; интрамедуллярный остеосинтез – 8 (7,8%) и протезирование тазобедренного сустава выполнено 1 (0,9%) больному.

      Больные поступали после оперативного лечения в травматологическом отделении в течение 2мес. – 22 больных, с 2 до 6мес. 32, с 6мес. до 1 года – 29 и после года – 19 больных.

      При исследовании раневого отделяемого выявлено - Staphylococcus aureus – 61,8%; Staphylococcus epidermidis – 6,9%; Enterobacter faecalis – 3,9%; Corynebacter xerosis – 7,8%, микробные ассоциации – 19,6%.

      Оперирован 81 больной с послеоперационным остеомиелитом: удаление металлоконструкции выполнено 60 (58,8%) больным; секвестрнекрэктомия - 11 (10,8%); вскрытие абсцессов и флегмон - 10 (9,8%). Консервативная терапия проводилась 21 (20,6%) больному.

      У каждого второго оперированного послеоперационного рана зажила первичным натяжением. Все больные выписаны с благоприятным исходом, летальных случаев не было. Больные у которых проводилось исследование лабораторных показателей, наблюдались не менее 3 месяцев после оперативного лечения.

      Мужчин было 16 (64%), женщин 9 (36%). Возрастные группы: 20-30 лет – 2 (8%), 31-40 лет – 3 (12%), 41-50 лет – 5 (20%), 51-60 лет – 10 (40%), старше 60 лет – 5 (20%).

      По локализации проведенного металлостеосинтеза: верхняя конечность (предплечье, плечо, ключица) – 10 (40%), нижняя конечность (голень, бедро, тазобедренный сустав) – 15 (60%).

      Осложнения в раннем послеоперационном периоде были у 5 (20%) больных, в виде нагноения ран.

      Выявлены изменения лабораторных показательней у 16 (64%) больных, в остальных случаях показатели были в пределах нормы (табл. 1).

Таблица  1

Исследуемые лабораторные показатели

Больные

С-реактивный белок (мг/л)

ЛИИ

Прокальцитонин

Т.Э.В.

20

1,33

Отрицательно

М.Ф.Г

110

1,56

Отрицательно

Б.Г.З.

Отрицательно

2,16

Отрицательно

О.В.Н.

60

0,42

Отрицательно

К.Ш.Н.

40

0,36

Отрицательно

К.В.А.

30

0,66

Отрицательно

Х.Л.Х.

100

0,12

Отрицательно

Л.С.В.

60

0,49

Отрицательно

Т.Г.Ф.

50

0,87

Отрицательно

Ч.В.Л.

110

0,32

Отрицательно

Б.О.А.

60

0,86

Отрицательно

Л.В.И.

90

0,41

Отрицательно

С.В.А.

110

0,86

Отрицательно

А.С.А.

30

0,17

Отрицательно

Х.Ю.П.

40

0,41

Отрицательно

А.П.Б.

30

0,39

Отрицательно

      У 2 больных с повышенным уровнем С-реактивного белка и лейкоцитарным  индексом интоксикации, в отдаленном периоде после оперативного лечения развилась клиника послеоперационного остеомиелита.

      Клинический пример: Больная Т.Э.В., 24 года, поступила в отделение травматологии ГКБ №18 15.07.2011 с клиникой перелома левой плечевой кости. 05.08.2011 накостный остеосинтез левой плечевой кости (Рис. 1). 

Рис. 1. Накостный остеосинтез левой плечевой кости.

      Послеоперационный период осложнился нагноением раны, переведена в хирургическое отделение, проводилась антибактериальная, обезболивающая терапия, перевязки. Послеоперационная рана очистилась, 25.08.2011 выписана на амбулаторное долечивание. 07.09.2011 поступила в экстренном порядке с клиникой абсцесса послеоперационного рубца – при поступлении произведено вскрытие, санация, дренирование абсцесса под местной анестезией. Проводилась антибактериальная, общеукрепляющая, физиотерапия, перевязки. Рана очистилась, заживает вторичным натяжением, 14.09.2011 выписана. 17.10.2011 поступила в плановом порядке на оперативное лечение – 19.10.2011 удаление металлоконструкции с левой плечевой кости под проводниковой анестезией (Рис. 2, 3).  

 

Рис. 2. Этап удаления металлоконструкции с левой плечевой кости под проводниковой анестезией.

 

Рис. 3. Удаление металлоконструкции с левой плечевой кости под проводниковой анестезией.

      В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, обезболивающая, общеукрепляющая, физиотерапия, перевязки. Рана зажила первичным натяжением 04.11.2011 выписана.

 

Выводы

  1. Результаты наших клинических наблюдений свидетельствуют о том, что после остеосинтеза с использованием металлических конструкций при закрытых переломах костей в 3,2% случаях развивается послеоперационный остеомиелит. Чаще всего послеоперационный остеомиелит возникает после накостного остеосинтеза костей голени.
  2. Возбудителем в 61,8% случаев является золотистый стафилококк.
  3. Уровни С-реактивного белка и ЛИИ повышаются у больных с инфекционными осложнениями, которые могут и не затрагивать костную ткань (лигатурные свищи, воспаление в пределах кожи и подкожно-жировой клетчатки). Является косвенными прогностическими данными развития послеоперационного остеомиелита.

 

Литература

  1. Айвазян, В.П. Применение закрытого антероградного интрамедуллярного остеосинтеза при диафизарных переломах бедренной и большеберцовой костей / В.П. Айвазян, А.Г. Чарчян, Г.А. Тумян // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1991. - № 10. – С. 44-46.
  2. Балакина, В.С. Ошибки лечения и осложнения как причина инвалидности больных с переломами костей  / В.С.  Балакина // Республиканский сборник научных работ РИТО. – 1976. – Вып. 1. – С. 7-9.
  3. Виноградов, В.Г. Резекция кости изнутри в комплексном лечении хронического остеомиелита костей конечностей  / В.Г. Виноградов. - Иркутск: Изд-во Иркут. ун-та, 2000. – 188 с.
  4. Гринев, М.В. Остеомиелит  / М.В. Гринев. - Л.: Медицина, 1977. – 152 с.
  5. Грязнухин, Э.Г. Гнойные осложнения полифрактур и профилактика остеомиелита  / Э.Г. Грязнухин // Хронический остеомиелит: сборник научных трудов. - Л., 1982. - С. 53-59.
  6. Данилов, Д.Г. Хронический остеомиелит бедренной кости после интрамедуллярного остеосинтеза. Диагностика и лечение: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Иркутск, 2003. - 20 с.
  7. Житницкий, Р.Е. Хронический травматический остеомиелит длинных костей / Р.Е. Житницкий, В.Г. Виноградов, Д.Г. Шапурма. - Иркутск: Изд-во Иркут. ун-та, 1989. - 108 с.
  8. Лезвинский, Я.С. Профилактика и раннее лечение травматического остеомиелита: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Киев, 1989. - 34 с.
  9. Никитин, Г.Д.  Хирургическое лечение остеомиелита  / Г.Д. Никитин, А.В. Рак, С.А. Линник. - СПб.: Русская графика, 2000. - 288 с.
  10.  Стручков, В.И. Хирургическая инфекция  / В.И. Стручков, В.К. Гостищев, Ю.В. Стручков. - М.: Медицина, 1991. - 560 с.
  11.  Шумада, И.В. Профилактика и лечение травматического остеомиелита  / И.В. Шумада // Хирургия. - 1985. – № 11. - С. 87-90.
  12.  A different perspective for radiological evaluation of experimental osteomyelitis / C.N. Aktekin, A.M. Ozturk, A.Y. Tabak [et al.] // Skeletal Radiology. - 2007. - Vol. 36, № 10. - P. 945-950.
  13.  Al-Mudhaffar, M. Wound complications following operative fixation of calcaneal fractures  / M. Al-Mudhaffar, C.V. Prasad, A. Mpfidi // Injury. - 2000. - Vol. 31, № 6. - P. 461-464.
  14.  Chronic osteomyelitis at the Ouagadougou teaching hospital (Burkina Faso). A retrospective study of 102 cases (1996-2000) / S.I. Nacoulma, D.D. Ouedraogo, E.W. Nacoulma [et al.] // Bulletin de la Societe de Pathologie Exotique. – 2007. – Vol. 100, № 4. - P. 264-268.  
  15.  Stewart, G.J. Treatment of Femoral Fractures by a Fluted Medullary Rod / G.J. Stewart, F.G. Phillips // Injury. - 1986. - № 2. - P. 81-90.
  16.  Subtalar arthrodesis for complications of intra-articular calcaneal fractures  / A.S. Flemister Jr., A.F. Infante, R.W. Sanders, A.K. Walling // Foot Ankle Int. - 2000. - Vol. 21, № 5. - P. 392-399.

Метки и направления этого материала:

Свойства публикации: