Опыт паховой герниопластики клиники госпитальной хирургии Башгосмедуниверситета

Корнилаев П.Г., Шавалеев Р.Р., Феоктистов Д.В.

Кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа 

Описывается система выбора тактики хирургического лечения  больных паховыми грыжами, принятая в клинике госпитальной хирургии Башгосмедуниверситета, выработанная в результате целенаправленной работы на протяжении более чем 50 лет. В основу положен реконструктивный способ пахового грыжесечения с восстановлением биомеханизма запирающего клапанного мышечного аппарата, тензометрической интраоперационной оценки натяжения тканей и по ее результатам – применение сетчатых синтетических трансплантатов. Приводятся результаты лечения за период 2000-2009 гг. Рецидив простых форм паховых грыж составил 0,5%, сложных, оперированных с применением эксплантатов – 1,1%.

 

Введение

      Число больных паховыми грыжами составляет 4% населения. Частота же паховых среди всех грыж передней брюшной стенки - 50,7-74%. Рецидив косых паховых грыж остается на уровне 5,1-21%. Рецидив прямых паховых грыж - 11-37% [4]. В герниологии к настоящему времени сложилось понятие сложных форм паховых грыж. К ним относят: прямые больших размеров, скользящие, большие косые с выпрямленным ходом, рецидивные и многократно-рецидивирующие. Рецидив сложных форм паховых грыж достигает 13-42,5% [1].

 

Материалы и методы

      Клиника госпитальной хирургии систематически занимается проблемой хирургического лечения паховых грыж и, в частности, их сложных форм на протяжении вот уже более 50 лет. В настоящее время выработан четкий подход к выбору способа паховой герниопластики, обеспечивающий стабильные удовлетворительные результаты. В основу его положен реконструктивный метод с восстановлением клапанного запирающего биомеханизма пахового канала, основанный на фундаментальных работах Н.И. Кукуджанова (1969) [3], И.Л. Иоффе (1968) [2], творчески развитый доцентом кафедры Г.П. Корнилаевым. Суть его составляет восстановление каркасности поперечной фасции задней стенки и ее связочного аппарата с последующим низведением мышц для восстановления их запирающей функции. Этапами операции после выполнения традиционного грыжесечения и обработки культи грыжевого мешка являются: восстановление или формирование глубокого отверстия пахового канала путем наложения двойного полукисетного шва, охватывающего основание семенного канатика (рис. 1). 

Рис. 1. Укрепление глубокого пахового кольца.

      При возникновение эффекта «парусящей» задней стенки на нее накладывается два-три П-образных шва (рис. 2) с захватом tractus ileopubicus.

 

Рис. 2. Укрепление растянутой поперечной фасции.

      В случае прямой паховой грыжи при куполообразной форме грыжевого выпячивания выделения мешка не проводится, а выполняется погружение его кисетным швом, при этом достигается восстановление каркасности поперечной фасции (рис. 3, 4). 

Рис. 3. Наложение кисетного шва на поперечную фасцию.

Рис. 4. Погружение выпячивания за поперечную фасцию.

      Глубокая косая и поперечная мышцы за объединенное сухожилие двумя-тремя швами низводится к надкостнице лонной кости (куперовой связке), при этом паховый промежуток принимает щелевидную форму (рис. 5, 6) и восстанавливается мышечный клапан, работу которого можно проконтролировать визуально, предлагая больному натужиться. 

Рис. 5. Наложение швов на объединенный сухожильный апоневроз.

Рис. 6. Низведение мышц к куперовой связке.

      При значительных разрушениях структуры пахового канала, что наиболее часто встречается при сложных формах грыж, применяется трансплантационная паховая герниопластика с использованием сетчатого капронового протеза, обработкой по технологии «Абактолат» которому придается пролонгированный антибактериальный эффект. В клинике разработан способ фиксации данного импланта (рис. 7, 8, 9), позволяющего формировать прочный медиальный край глубокого пахового кольца (Патент РФ № 2213528 от 10.10.2003). 

Рис. 7. Схема трансплантата (1 – сетчатый протез, 2 – выкроенный лепесток).

Рис. 8. Схема размещения трансплантата в паховом канале (1 – трансплантат, 2 – лепесток, 3 – ножки протеза, охватывающие семенной канатик, 4 – фиксирующие швы).

Рис. 9. Вид фиксированного в ране протеза.

      В основу применения сетчатого трансплантата положены исследования состояния микроциркуляции апоневротических структур брюшной стенки в зависимости от натяжения тканей. Тензометрическая интраоперационная оценка позволят сочетать принцип «ненатяжной» пластики и индивидуального подхода к выбору способа хирургического лечения (рис. 10). В материалы включены 2495 больных паховыми грыжами, оперированных в клинике за период 2000-2009 гг.

 

Рис. 10. Алгоритм выбора метода паховой герниопластики под тензометрическим контролем.

 

Результаты исследования

      За период 2000-2009 гг. в клинике реконструктивным методом оперировано 2316 больных паховыми грыжами. Из них с простыми формами - 1701 (73,5%), со сложными – 615 (26,5%). Рецидив грыж по всей группе в сроки наблюдения от 1 года и до 10 лет (2223 человек или 96%) обнаружен у 24 пациентов (1,1%). Среди больных с простыми формами – у 8 (0,5%), со сложными – у 16 (2,6%).

      С применением трансплантационной паховой герниопластики в те же годы оперировано 279 больных сложными формами паховых грыж (12,1% всех больных или 45,4% сложных форм). Из них рецидивные грыжи имели 168 больных (60,2% от 279 или 86,2% от всех 195 рецидивных грыж, оперированных в клинике в 2000-2009 гг.). Рецидив грыж в сроки наблюдения от 1 года и до 10 лет обнаружен у 3 пациентов (1,1%).

      Изменение уровня рецидива паховых грыж в клинике за длительный (1954–2009 гг.) период представлено на рис. 11. 

Рис. 11.  Уровень рецидива паховых грыж по данным клиники госпитальной хирургии БГМУ за период 1954-2009 гг.

 

Выводы

      Таким образом, индивидуальный подход к выбору способа паховой герниопластики, включающего реконструкцию пахового канала с учетом запирающего клапанного биомеханизма и применение принципа «ненатяжной» пластики с использованием сетчатых имплантов, обеспечивают даже при сложных формах паховых грыж надежную хирургическую реабилитацию наших пациентов.

 

Литература

  1. Адамян, А.А. Пластика обширных дефектов брюшной стенки биосинтетическими протезами / А.А. Адамян, С.Д. Андреев // Хирургия.- 1993. - № 9. – С. 30-35.
  2. Иоффе, И.Л. Оперативное лечение паховых грыж / И.Л. Иоффе. – М., Медицина, 1968. – 236 с.
  3. Кукуджанов, Н.И. Паховые грыжи / Н.И.Кукуджанов. – М., Медицина, 1969. – 440 с.
  4. Федоров, В.Д. Эволюция лечения паховых грыж / В.Д. Федоров, А.А. Адамян, Г.Ш. Гогия // Хирургия. – 2000. - № 3. - С. 51.  

Метки и направления этого материала:

Свойства публикации: