Острые медикаментозные гастродуоденальные эрозивно-язвенные поражения в хирургической клинике

Сибаев В.М., Гатауллина Э.З., Тимербулатов Ш.В. 

Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

 

Введение

      В последние годы наметилась тенденция к увеличению числа больных с острыми медикаментозными эрозивно-язвенными поражениями (ОМЭЯП) гастродуоденальной зоны. Распространённость данной патологии во многом обусловлена широким применением в лечебной практике нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), стероидных гормонов [2, 6]. А также прослеживается рост частоты желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК), связанных с применением НПВП [7]. Риск развития кровотечения у пациентов, принимающих НПВП в 3-7 раз выше, чем в популяции [4]. Такие осложнения, как ЖКК и прободная язва регистрируются в 1-4% случаев [5], а летальность больных, госпитализированных по поводу ЖКК, вызванных приемом НПВП, составляет 5-10% [3].

      Целью исследований явилось изучение характера заболеваемости ОМЭЯП гастродуоденальной зоны, способов хирургического и эндоскопического лечения кровотечений и их эффективности при ОМЭЯП. Второй частью исследования явилась экспериментальная работа с целью усовершенствовать и обосновать эндоскопические  способы остановки ЖКК.

 

Материалы и методы

      Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни 127 больных с ОМЭЯП гастродуоденальной зоны,  находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении,  Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы, с 2002 по 2007 гг. Из них, мужчин – 85 (66,9%), женщин – 42 (33,1%). Возраст пациентов варьировал от 18 до 86 лет.

      Острые гастродуоденальные язвы и эрозии развились на фоне приема НПВС (аспирин - 74, анальгин - 7, кетарол - 9, ортофен - 23, индометацин - 1) в 114 (89,8 %) случаях, реже на фоне кортикостероидов (дексаметазон - 5, преднизолон - 2) в 7 (5,5%) случаях, и на фоне анти­коагулянтов (гепарин - 5, фраксипарин - 1) в 6 (4,7%) случаях.

      Острые язвы желудка были диагностированы у 64 (50,4%) больных, двенадцатиперстной кишки у 57 (44,9%). У 6 (4,72%) отмечено их сочетание.

      По локализации острые медикаментозные язвы в  6 (7,5%) случаев были в кардиальном отделе, в 16 (20%) - субкардиальном отделе, в 23 (28,75%) -  теле желудка, в 10 (12,5%) - антральном отделе, в 25 (31,25%) – препилорическом отделе; острые медикаментозные язвы двенадцатиперстной кишки в 39 (53,4%) –  на передней стенке, в 18 (24,7%) – на задней стенке, в 12 (16,4%) – на медиальной стенке, в  4 (5,5%) - на латеральной стенке.

      В 6 (16,2%) случаях было сочетание ОМЭЯП слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

      По распространенности  эрозивного процесса множественные эрозии  преимущественно локализовались в желудке в 15 случаях и реже в двенадцатиперстной кишке – 9.

      Helicobacter pylori инфекция была выявлена у 109 (85,8 %) больных.

      Осложненное течение острых медикаментозных изъязвлений отмечено в 88 (69,3%) наблюдении из 127: в 86 (68%) случаях – развилось желудочно-кишечное кровотечение, а в 2 (1,6%) – перфорация стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.

      При поступлении продолжающееся кровотечение (Forrest I) из язвы было выявлено у 20 (23,3%) больных. У остальных  66 (76,7%) пациентов  выявлены  признаки состоявшегося  кровотечения  (табл. 2).

      Источник кровотечения в  48 (55,8%) наблюдениях локализовался в желудке, в 37 (43%) случаях в двенадцатиперстной кишке. В 1 (1,2%) случае язвенные дефекты располагались как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке.

      Источник кровотечения описывали по J.A. Forrest (1974). Из острых медикаментозных гастродуоденальных язвенных кровотечений у 11 (12,8%) было выявлено кровотечение уровня Forrest 1а, 10 больных были прооперированы. Кровотечение уровня Forrest 1b было у 9 (10,5%), из них 6 (66,7%) больным был выполнен эндоскопический гемостаз нитратом серебра, 3 больных  (33,3%) были экстренно прооперированы. У 10 (11,6%)  больных кровотечение было уровня Forrest 2а, больные находились в отделение ОАРИТ, в течение 8-12 ч первых суток (2-3р) был выполнен ФГДС-контроль. Кровотечение уровня Forrest 2b было установлено  у 31 больного (36%). У  25 (29,1%) было установлено кровотечение Forrest 2с, данные больные находились под наблюдением в хирургическом отделении.

      Среди оперированных  мужчины составили 82% (9 больных), женщины 18% (2 больных). Летальность составила 7% (9) человек.

      Тяжесть общего состояния больных была обусловлена не только кровопотерей, но и тяжестью сопутствующей патологии.

      Анализируя характер сопутствующих заболеваний, мы обнаружили высокую корреляцию появления ОМЭЯП гастродуоденальной зоны с числом системных поражений органов.

      В 58,2% (74) наблюдений ОМЭЯП возникали на фоне  сердечно-сосудистых заболеваний, у 4 (3%) больных острые ЭЯП развились на  фоне  цереброваскулярной болезни, 7 (6%) больных с кровотечением  из  ОМЭЯП имели  сахарный диабет суб или декомпенсированное течение. В 25,1% (32) наблюдений  ОМЭЯП возникали на фоне воспалительных и дегенеративных заболеваний  опорно-двигательного аппарата, у 6 (5%) заболевания печени с явлениями печеночной недостаточности, 4 больных (3%) ХНЗЛ.

      Ведущую роль в образовании ОМЭЯП гастродуоденальной зоны играет  декомпенсация  сопутствующих заболеваний и полиорганная недостаточность.

      В лечебной практике широко применяются эндоскопические методы остановки острых ЖКК. Преимуществами эндоскопического гемостаза являются высокая эффективность в обеспечении первичного гемостаза, малая травматичность, возможность выполнения у тяжелых больных [1].

      Среди эндоскопических методов к числу наиболее эффективных относится инфильтрационный гемостаз, который осуществляется растворами адреналина, вазопрессина, цианокрилатами, силиконовыми композициями, масляными растворами, спирт-новокаиновыми смесями, склерозирующими препаратами и др.

      Целью нашего экспериментального исследования явилось - анатомо-морфологическое обоснование применения инфильтрационных методов гемостаза в различных отделах желудка.

      Нами проведено экспериментальное исследование в условиях вивария на 20 поросятах, массой в среднем 10 кг.

Рис. 1. Экспериментальная модель поросенок под эндотрахеальным наркозом.

      Экспериментальную модель создавали следующим образом: под эндотрахеальным наркозом (Рис. 1) выполнялась срединная лапаротомия, гастротомия. Кровотечение вызывалось механической травматизацией слизистой оболочки кардиального отдела, тела желудка и пилорического отдела. Затем проводился инфильтрационный (инъекционный) метод гемостаза. Мы оценивали эффективность и значимость различных растворов, их концентрацию и объем инфузата, точек инъекции, зависимость от зоны расположения источника кровотечения. Конечными результатами желаемого эффекта были достижение первичного гемостаза и отсутствие рецидива кровотечения в ближайшие часы эксперимента.

      Для данного метода нами использовались различные по своему составу, концентрации и объему растворы-препараты:

1) физиологический  р-р хлорида натрия 0,9%;

2) р-р глюкозы 5%, 10%, 40%; 

3) физиологический  р-р хлорида натрия 0,9% + р-р адреналина 0,1%-0,5 ml;

4) р-р глюкозы 5%, 10%, 40% + р-р адреналина 0,1%- 0,5 ml; 

5) физиологический  р-р хлорида натрия 0,9% + р-р адреналина 0,1%-1 ml;

6) р-р глюкозы 5%, 10%, 40% + р-р адреналина 0,1%-1 ml; 

      Растворы вводились отступя 2-3 мм от кровоточащего сосуда в подслизистый слой из одной точки (односторонняя экстравазальная компрессия) или двух точек – с двух сторон (билатеральная экстравазальная компрессия) в объеме 2,0; 4,0 и 6,0 мл.

      При введении физиологического 0,9% раствора хлорида натрия в указанных объемах гемостатический эффект не был достигнут ни в одном случае: раствор быстро распространялся диффузно вокруг точки введения и всасывался. Гемостатический эффект не был достигнут и при билатеральной экстравазальной компрессии.

      При введении физиологического раствора с добавлением 0,5 мл 0,1% адреналина гемостатический эффект был кратковременным (2 минуты), рецидив кровотечения наблюдался в половине случаев. При увеличении дозы 0,1% раствора адреналина до 1,0 мл, гемостатический эффект также оставался кратковременным (2,5-3 минуты), снижение рецидива кровотечения до 10% удавалось достигнуть при заметном увеличении объема вводимого раствора (более 10 мл).

      Подслизистая инъекция 5% раствора глюкозы в указанных объемах обеспечивала создание инфильтрата вокруг кровоточащего сосуда, но гемостатический эффект был кратковременным (2-3 минуты), а рецидив кровотечения наблюдался в 70% случаев. Добавление в состав 0,1% инъекционного раствора 0,5 мл адреналина позволило добиться создания плотного инфильтрата, сдавливающего кровоточащий сосуд, и снижения рецидива кровотечения до 50%. Увеличение же дозы 0,1% адреналина до 1,0 мл создает плотный паравазальный инфильтрат и уменьшает число рецидивов кровотечения до 20%.

      При введении 10% раствора глюкозы вокруг источника кровотечения создавался плотный инфильтрат, сдавливающий сосуд и обеспечивающий гемостаз. Рецидив кровотечения  при данном методе отмечался в 30% случаев.

      Применение 10% раствора глюкозы с добавлением 0,5 и 1,0 мл 0,1% раствора адреналина создает плотный инфильтрат (Рис. 2.) вокруг кровоточащего сосуда и надежный первичный гемостаз (Рис. 3). Рецидив кровотечения за время острого опыта в этих группах не отмечен.

Рис. 2. Введение раствора глюкозы 10% с раствором адреналина 0,1%- 0,5 ml, в тело желудка.

Рис. 3. Плотный инфильтрат вокруг кровоточащего сосуда.

      При использовании 40% раствора глюкозы вокруг кровоточащего сосуда создавался более плотный инфильтрат и, как правило, достигался гемостаз, но при этом объем вводимого раствора превышал 6 мл. При добавлении в смесь 0,1% раствора адреналина в количестве 0,5 и 1,0 мл всегда достигался гемостатический эффект, рецидивов кровотечения не было.

      Эксперименты показали, что односторонняя экстравазальная компрессия обеспечивает гемостаз при кровотечении из артерии диаметром до 1,5 мм, а при повреждении артериального сосуда с диаметром, превышающим 1,5 мм, как правило, требуется билатеральная экстравазальная компрессия.

      При кровотечениях из кардиального или пилорического отделов желудка для инфильтрационного гемостаза достаточно введения 4 и 6 мл инъекционных растворов 10 и 40% глюкозы. Если же кровотечение исходило из передней или задней стенок тела желудка, объем вводимых растворов превышал вышеприведенные объемы в два-три раза. Гемостатический эффект при кровотечениях из повреждений в области тела желудка достигался в основном при использовании 40% раствора глюкозы. Этот факт можно объяснить морфологическими особенностями соединительнотканной стромы подслизистого слоя.

      Местные особенности фиброструктуры подслизистого слоя различных отделов желудка определяют характер распространения растворов при их введении для лечебных манипуляций. При относительно рыхлой структуре волокон, составляющих 40-60% от общей площади гистотопографического препарата (тело желудка), наблюдается диффузное распространение подслизисто введенных инъекционных растворов. И, наоборот при компактном характере фиброархитектоники (до 70-80%) создаются условия для формирования ограниченного, плотного инфильтрата, обеспечивающего более надежный гемостаз.

 

Выводы

  1. Ретроспективный анализ историй болезни хирургических больных с ОМЭЯП гастродуоденальной зоны установил, что острые язвы желудка были диагностированы у 64 (50,4%) больных, двенадцатиперстной кишки – у 57 (44,9%). Частота гастродуоденальных кровотечений при ОМЭЯП составила 68%. Helicobacter pylori инфекция была выявлена у 109 (86,6%) больных.
  2. К факторам риска развития ОМЭЯП слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки следует отнести: фоновые заболевания, Helicobacter pylori, мужской пол, пожилой возраст.
  3. ОМЭЯП характеризуются склонностью к кровотечениям.  Желудочная локализация  кровотечений наблюдалась у 48 (55,8%) больных, а в двенадцатиперстной кишке – 37 (43%)  больных, сочетание у 1 (1,2%).
  4. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что при выполнении инфильтрационного метода гемостаза необходимо учитывать локальные особенности фиброархитектоники подслизистого слоя различных отделов желудка, физические свойства препарата для инъекции, методики инъекции в зависимости от диаметра кровоточащего сосуда.
  5. При кровотечениях из повреждений тела желудка гемостаз достигается при применении более концентрированных (40%) растворов, а из повреждений кардиального и пилорического отделов – 10-20% растворы глюкозы.
  6. Наиболее часто рецидивы кровотечения отмечались при кровотечениях из тела желудка, чаще всего – из малой кривизны, реже – из пилорического и кардиального отделов.
  7. Достоинствами инфильтрационного метода являются относительно малая травматичность, непродолжительное время манипуляции, обеспечение первичного гемостаза.
  8. Частота рецидивов имеет прямую зависимость от концентрации применяемого препарата.

 

Литература

  1. Гуцу В.М., Бодруг Р.Г., Пител Е.В. Сравнительная оценка и результаты использования эндоскопических и хирургических методов гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Укр. журн. малоiнваз. eндоскоп. хip. - 2000. - № 3. - С. 40.
  2. Калинин А.В. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта при применении нестероидных противовоспалительных препаратов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. - 1994. - № 1.- С. 19-22.
  3. Amstrong C.P., Blower A.L. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and life threatening complications of peptic ulceration // Gut. - 1987. - Vol. 28. - P. 527-32.
  4. Benz J., Wiedbrauck F., Hotz J. Zur Epidemiologie des Antirheumatika-assoziierten Ulkus im Vergleich zum peptischen Gastroduodenalulkus: 
  5. Hernandez D.S., Rodrigues L.A. Association between non-steroidal anti-inflammatory drugs and upper gastrointestinal tract bleeding/perforation: an overview of epidemiologic studies published in the 1990s // Arch. Inter. Med. - 2000. - Vol. 160. - P. 2093-2099.
  6. Janssen M., Dijkmans B.A., Lamers C.B. Upper gastrointestinal manifestations in rheumatoid arthritis patients: intrinsic or extrinsic pathogenesis? // Scand. J . Gastroenterol. – 1990. - Vol. 25, suppl. 178. - p. 79-84.
  7. Singh G., Triadafilopoulos G. Appropriate choice of proton pump inhibitor therapy in the prevention and management of NSAID-related gastrointestinal damage // Int. J. Clin. Pact. - 2005. - Vol. 59(10). - P. 1210-1217. 

©, Коллектив авторов, 2011. e-mail: timersh@yandex.ru.

Свойства публикации: